眼科

波前像差在角膜屈光和白內(nèi)障手術(shù)中的應用1、基本概念1.1、波前像差光是行進的電磁波，一個點光源發(fā)出的光線，將會向各個方向呈波陣面?zhèn)鞑?，把光的傳播過程中相位一致的點相連組成的面即稱為波陣面，亦稱波前。在理想成像中，一個點光源通過光學系統(tǒng)所成的像，應該是一個以理想像點為中心的球面，而在實際成像中，由于光學系統(tǒng)的成像特點或者由于光學系統(tǒng)存在缺陷，導致實際波陣面與理想波陣面并不是同一個波面，實際波陣面與理想波陣面之間的差異，即為波前像差。像差存在于所有的光學系統(tǒng)，從幾何光學角度可將像差分為色差和單色像差。單色像差又可以分為球差、慧差、場曲、像散和畸變等五種，形成的原因在于屈光介質(zhì)本身的構(gòu)造，比如說，球差的產(chǎn)生是由于球面鏡片的邊緣比中央部有更大的屈光力。從物理光學角度可將像差定義為波前像差(或稱波陣面像差)。波前像差是衡量光學系統(tǒng)成像質(zhì)量的重要指標。1.2、人眼的像差正常人眼球是一種極其復雜的光學系統(tǒng)，同樣存在像差。人眼波前像差的來源主要為：(1)角膜和晶狀體的表面不理想；(2)角膜與晶狀體、玻璃體不同軸；(3)角膜和晶狀體以及玻璃體的內(nèi)含物質(zhì)不均勻，使折射率有局部偏差。對人眼來講，視網(wǎng)膜成清晰像才是最有意義的，因此準確測量出人眼的像差顯得相當重要。相對視網(wǎng)膜的清晰像將像差分為低階像差和高階像差2部分。低階像差是指離焦(包括近視和遠視)、散光等屈光問題引起的視網(wǎng)膜像模糊或變形；高階像差指球差、彗差、不規(guī)則散光等屈光系統(tǒng)存在的其他光學缺陷。全眼球總高階像差以及球面像差隨年齡的增加顯著增長，角膜源性無顯著變化，晶狀體源性隨年齡的增長明顯增加，并且逐漸由負值向正值發(fā)展。1.3、波前像差的評價與測量目前用于測量人眼像差的波前像差儀多采用Zernike多項式和波前像差圖表達其測量結(jié)果。Zernike多項式是一正交于單位圓上的序列函數(shù)，它可將波前像差分解成多個階像，通過Zernike多項式可量化眼光學系統(tǒng)的像差。常用的Zernike多項式分為7階35項，分別為第1階傾斜(包括2項，分別用C1，C2表示，以下同)、第2階離焦、散光(C3一C5)、第3階(C6一C9)、第4階(c10—c14)、第5階(c15一c20)、第6階(c2l—c27)和第7階(C28一c35)，其中，第l階與第2階像差屬低階像差，與傳統(tǒng)像差相對應，可以為光學眼鏡所矯正，第2階之后的像差屬高階像差，為近年來研究的熱點，其中比較重要的有第3階的彗星像差及第4階的球面像差，另外還有次級散光、三葉草像差等，除了第四階中的球面像差可為消球差透鏡矯正外，其余高階像差不能為光學眼鏡所矯正。一般的說，階數(shù)較低的像差對光學成像質(zhì)量的影響大于階數(shù)較高的像差。Zernike各項像差對光學質(zhì)量的影響從大到小排列依次為：球面像差、離焦、散光、彗星像差、三葉草、四葉草、五葉草等。波前像差儀是一種新型的測量儀器，其工作原理是讓一束平行光束直射入眼內(nèi)，聚焦在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生一個光源點，然后從視網(wǎng)膜反射回來。向外反射光線的實際方向可以使用一個透鏡矩陣測量出來，并形成波前點陣。因為反射光線經(jīng)歷了眼視光系統(tǒng)的所有像差，所以，方向必定會與理想的平行反射光線方向存在光程偏差。通過比較它們之間的偏差，就可以計算出整個眼視光系統(tǒng)的像差分布情況，并通過三維圖像的形式顯示在屏幕上，這便是更直觀的波前像差圖。2、波前像差與角膜屈光手術(shù)2.1、角膜屈光手術(shù)后的波前像差近視、遠視和規(guī)則散光等降低人眼視功能的光學缺陷可通過框架眼鏡、隱形眼鏡或角膜屈光手術(shù)來矯正。而球差、彗差等也會降低人眼視功能的高階像差則只能通過角膜屈光手術(shù)矯正。角膜屈光手術(shù)使患者視力提高的同時，隨之也出現(xiàn)了一些其它視覺問題如眩光、光暈、夜視力差等。據(jù)文獻報道，RK、PRK、LASIK術(shù)后高階像差均有顯著增加，尤以第三階的慧差和第四階的球差增加為主，而且術(shù)后像差與瞳孔大小有較顯著的相關(guān)性，術(shù)后瞳孔7mm時像差較3mm時增加更多，而且在3mm時以慧差為主，7mm時則以球差為主（術(shù)后6個月以慧差為主）。臨床發(fā)現(xiàn)角膜屈光手術(shù)后波前像差增加的原因有：(1)角膜曲率改變不理想；(2)偏中心切削；(3)角膜不規(guī)則、角膜霧狀混濁及傷口的愈合反應。由此可見波前像差檢測技術(shù)在屈光手術(shù)后的應用有非常重要的意義，即能對手術(shù)效果做出準確評價，有助改善手術(shù)方法，還能認知和處理那些視力已經(jīng)很好但還存在其它視覺質(zhì)量方面抱怨的患者。2.2、波前像差引導個體化屈光手術(shù)由于傳統(tǒng)的激光角膜屈光手術(shù)治療程序相對單一，不同個體術(shù)后會出現(xiàn)程度和形式各異的眼像差增加。近視患者術(shù)后在視覺質(zhì)量方面常有這樣那樣的主訴和抱怨。于是許多學者提出了“個體化切削”。個體化切削是指針對患者的個體差異進行針對性的激光切削，包括兩個含義：其一就患者特有的波前像差進行針對性的切削，達到既矯正近視、遠視和散光等傳統(tǒng)意義上的屈光不正，又矯正彗差等高像差，使得患者術(shù)后可以獲得超常視力。其二是對患者激光術(shù)后繼發(fā)的波前像差進行針對性的矯正，改善術(shù)后的波前像差，提高視力。波前像差引導的個體化切削，是根據(jù)波前像差儀提供的信息，測得的像差以角膜面不規(guī)則的形式表達出來，然后用準分子激光對角膜表面進行精確的細微結(jié)構(gòu)塑形，旨在使投射到角膜的每一點均能在黃斑處準確地聚焦，從而最大限度地開發(fā)人眼的潛在視力。因此，切削方案的設計十分關(guān)鍵。大量的臨床研究結(jié)果顯示：波前引導個體化切削不僅減少原有的像差，還減少手術(shù)源性像差的發(fā)生率。較傳統(tǒng)手術(shù)切削深度減少，可預防角膜膨脹和大量手術(shù)源性像差，改善術(shù)后的夜視下效果，術(shù)后視野也更廣，能獲得更佳的裸眼視力和視覺質(zhì)量。另外，用波前像差技術(shù)可對屈光術(shù)后的并發(fā)癥如中央島、偏中心切削等進行檢測，然后引導激光對角膜表面進一步精確塑形，修正患者的像差，提高患者視力和視覺質(zhì)量。然而，波前像差引導下個體化切削并非適合于所有人群，該技術(shù)在矯正低中度屈光不正的效果較理想，而對高度及超高度屈光不正的效果卻不盡人意。個體化切削尚無法消除衍射和色像差的影響；消除高階像差，增加了中心視力的視覺質(zhì)量，但降低了周邊視野的視覺質(zhì)量，需要權(quán)衡選擇。3、波前像差與白內(nèi)障、人工晶體晶狀體在補償角膜像差中起著重要作用，晶狀體的變化會對人眼像差造成一定的影響。因而像差技術(shù)既可以用于評價白內(nèi)障及其手術(shù)對視覺質(zhì)量的影響，又可以用于研究人工晶狀體的設計、選擇，以及白內(nèi)障手術(shù)方式的改善，保證白內(nèi)障術(shù)后患者有最佳的視覺質(zhì)量。3.1、白內(nèi)障眼的波前像差晶狀體渾濁部位及輕重差異而引起波前像差的變化不盡相同。彗差在皮質(zhì)性白內(nèi)障中占主要成分，而不同球差在核性白內(nèi)障中占主要成分。核性白內(nèi)障的球差都為負球差，皮質(zhì)性白內(nèi)障的球差都為正球差。許多白內(nèi)障患者早期尚有較好視力，但有視物不清、畏光、單眼復視甚至三重視的癥狀，這可能是球差以及次級散光增加的結(jié)果。3.2、白內(nèi)障人工晶體眼的波前像差研究表明，人工晶狀體眼像差均大于自然晶狀體眼者。原因主要有3方面：(1)兩種晶體的光學特性、大小、結(jié)構(gòu)差異很大。自然晶狀體各部密度、屈光指數(shù)及屈光力不同，其厚度會隨調(diào)節(jié)發(fā)生改變，晶狀體周邊部折射率小于中央部折射率，可抵消球面像差。而人工晶狀體沒有這些特點。人工晶狀體眼的球差還因其材料、設計不同而各異，并在瞳孔增大時像差也增大，這就是白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體眼夜間視物模糊并有眩光的原因。(2)人工晶體與角膜相對關(guān)系的改變；人眼的像差主要由角膜像差和內(nèi)部像差(主要是晶狀體)組成。角膜具有正球面像差，且變化較少，透明晶狀體是負球面像差性，可以彌補角膜的正球面像差。目前臨床上使用的人工晶體為雙凸或平凸結(jié)構(gòu)，并不能平衡角膜的像差，使球面像差增大，引起視覺質(zhì)量下降。(3)手術(shù)對角膜有影響。3.3、波前像差與人工晶體的設計一般認為理想的人工晶狀體應設計為不僅能提高患者的視力，而且能補償角膜像差，并盡量使整體像差最小。植入一個有負球差的非球面人工晶體可以減少人眼的球差，增加弱視患者的對比敏感度，使患者有更好的視覺質(zhì)量。近年來隨著波前像差技術(shù)在白內(nèi)障領(lǐng)域以及人工晶狀體設計中的應用，非球面人工晶狀體逐漸走向成熟?，F(xiàn)應用于臨床的非球面人工晶狀體主要設計理念分為3類，（1）零球差人工晶狀體：植入眼內(nèi)不改變眼內(nèi)原有球差。（2）球差為-0．27m非球面人工晶狀體：植入眼內(nèi)后抵消角膜的正球差，使全眼球差為零。（3）球差為-0．20m非球面人工晶狀體：植入眼內(nèi)后部分抵消角膜的正球差，保留全眼+0.10m球面像差，符合青年群體球差特征。選擇人工晶體時術(shù)前必須測量角膜球差。4、展望波前像差技術(shù)在眼科學中的應用具有里程碑的意義，可以準確、客觀地描述人眼的成像特點，使人們具有完美視覺成為可能，在眼科臨床上的應用越來越重視。但在屈光手術(shù)上，個體化切削中如何設計像差的消除、消除哪些像差等問題仍未解決，如何優(yōu)化波前引導的屈光手術(shù)仍是一個非常重要的問題。波前像差技術(shù)在白內(nèi)障手術(shù)領(lǐng)域中的應用還不能做到真正的個性化。所以波前像差在眼科臨床上理想應用還有很長的路要走。

我們常常面對一些中老年婦女或青年人抱怨自己眼干澀，而經(jīng)你初步檢查未發(fā)現(xiàn)明顯眼部病變，你該如何處治？該如何解釋病人經(jīng)常流淚還感覺眼干的原因所在？這些人是干眼嗎？是干眼癥、干眼病或干眼綜合癥?如何區(qū)別？下面就干眼的基礎、定義、臨床表現(xiàn)、分類、診斷、治療進行簡單敘述，以說明這些問題。淚膜:眼球在眼瞼的貼附下運轉(zhuǎn)自如，看上去“水靈明亮”，這是因為眼球前表面的結(jié)膜和角膜（即眼表）覆蓋著一層淚膜。淚膜不但為眼瞼的開閉提供潤滑作用，并且使眼表的不規(guī)則處變成平滑的光學界面提高視覺質(zhì)量，次外淚液還具有抗菌作用。淚膜是眼表角膜的保護層，它的結(jié)構(gòu)有2層：表面的脂質(zhì)層、深層的水樣層。淚膜脂質(zhì)層是瞼板腺分泌物，非常?。?.1μm），主要功能為阻止淚液的蒸發(fā)。淚腺分泌提供淚液的水樣層成份，分泌含有蛋白質(zhì)、小分子物質(zhì)和電解質(zhì)的水溶液，主要蛋白成份是具有抗菌活性的蛋白質(zhì)（如乳鐵蛋白和溶菌酶）和免疫球蛋白A，淚液水樣層主要具有清潔、潤滑作用。黏液層是由結(jié)膜杯狀細胞分泌，黏液通過提供親水接觸面來穩(wěn)定水樣層。淚液分泌受精神神經(jīng)內(nèi)分泌控制，基礎性淚液分泌量為1.2μl/min，但是多種刺激可誘導產(chǎn)生大量的淚液。淚液的分布是通過瞬目擴散至整個眼表，瞬目動作依賴于瞬目反射弧的完整，包括正常角膜知覺、眼瞼解剖結(jié)構(gòu)和三叉神經(jīng)、面神經(jīng)的支配。當淚膜兩層結(jié)構(gòu)由于各種原因發(fā)生質(zhì)和量的改變時表現(xiàn)為不同類型的干眼。干眼定義：各種原因使淚液量的減少、質(zhì)的異常導致淚膜不穩(wěn)定而引起一系列癥狀和眼表損傷的一類疾病，統(tǒng)稱為干眼。在臨床工作中常把有干眼的癥狀，但無眼表損害體征的稱為干眼癥。有干眼的癥狀及體征的稱為干眼病。干眼綜合征則是干燥綜合征（Sjogren綜合征）的眼部改變，為干眼病的一種。干眼癥及干眼病總稱為干眼。臨床表現(xiàn)：干眼的癥狀和體征常表現(xiàn)為雙眼或單眼的干澀感、燒灼感、異物感、眼癢、畏光、視物模糊、視力波動、眼紅等，過度用眼、高溫或煙塵環(huán)境及其他眼部刺激可使病情加重。干眼常存在眼表非感染性、與免疫有關(guān)炎癥反應，這種炎癥反應為各種類型干眼的共同發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)。分類：干眼總的可分為兩大類即淚腺分泌減少型和淚腺分泌功能正常而排失蒸發(fā)過快型。國內(nèi)學者依淚液三層結(jié)構(gòu)成份改變和病因?qū)⒏裳鄯譃槲孱悾?、水液缺乏型干眼：淚膜的水液成份減少或不足而引起，許多全身性因素引起此類干眼。如Sjogren綜合征，藥物副作用（及β受體阻滯劑、抗膽堿能藥、抗組織胺等）、激素紊亂（如女性絕經(jīng)期）、淚腺炎癥、外傷、手術(shù)、腫瘤。年老、精神緊張、抵抗力下降、睡眠不足也引起。2、脂質(zhì)異常型干眼（包括蒸發(fā)過強型干眼）：淚膜脂質(zhì)層的質(zhì)和量的異常而引起，包括脂質(zhì)層不完整（如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎）、眨眼次數(shù)減少（如電腦操作、精細作業(yè)、駕車等）、環(huán)境的變化（如高溫干燥氣候、空調(diào)、重污染空氣、眼前部手術(shù)、眼瞼缺損）等。此型干眼常因炎癥刺激使分泌水樣淚液增加。3、黏蛋白缺乏型干眼：結(jié)膜杯狀細胞或角膜上皮細胞發(fā)生炎癥或損傷時（如手術(shù)創(chuàng)傷、眼表化學燒傷、熱燒傷、維生素A缺乏、眼藥水中的防腐劑）引起黏液層的缺乏導致淚膜不穩(wěn)定引起干眼。4、淚液動力學異常型干眼：包括瞬目異常（如瞼麻痹、瞼外翻）、淚液排出延緩（淚點、淚道狹窄破壞淚液自潔排瀉、污染淚液滯留）、結(jié)膜松弛癥等。5、混合型干眼：以上兩種或兩種以上原因所引起的干眼。診斷：自訴眼干、異物感以及視疲勞等癥狀，尤其是老年人、中年以上婦女、電腦操作職業(yè)工作者，首先懷疑干眼癥。通常使用的診斷檢查依據(jù)標準：淚液穩(wěn)定性（BUT）、淚液分泌量（schirmer Test）及眼表損壞（熒光素染色）。診斷流程： 疑似病例=>膜破列時間檢查（正常者排除淚膜相關(guān)?。?>縮短=>性淚液分泌檢查（schirmer試驗）=>減少：全身性疾病檢查（干燥綜合征）；=>正常：眼瞼及瞼緣檢查==>瞼板腺功能障礙（蒸發(fā)過強型干眼）。治療原則：病因治療+緩解干眼癥狀。治療方法：1、首先治療引發(fā)干眼的原發(fā)病。2、非藥物治療： 眼部物理治療：對伴有瞼板腺功能障礙的患者每天實施物理治療。先熱敷眼瞼5—10分鐘，之后眼瞼行旋轉(zhuǎn)按摩，最后用棉簽蘸無刺激性的嬰兒香波擦洗眼瞼，并涂抗生素眼膏。 去除發(fā)病因素：電腦操作時增加瞬目頻率，定時休息，顯示屏放于眼水平線以下使瞼裂開小減少淚蒸發(fā)?？照{(diào)房間工作時減少或改變氣流，增加室內(nèi)濕度。3、藥物治療：人工淚液：治療干眼的首選藥物。長期或頻繁使用者要考慮人工淚液的理化特性和防腐劑對眼表的影響。局部抗炎/免疫抑制劑：中、重度干眼患者使用糖皮質(zhì)激素或非甾體激素消炎藥物。免疫抑制劑環(huán)孢霉素也是常規(guī)首選的抗炎藥物。雄激素：用于治療干燥綜合征和蒸發(fā)過強性干眼，提升雄激素水平，調(diào)節(jié)機體和局部免疫功能。4、手術(shù)治療淚腺分泌明顯減少的重癥干眼患者行淚小點阻塞、淚小管阻斷或部分瞼緣縫合術(shù)。

當發(fā)生 玻璃體后脫離時，患者會注意到眼前有漂浮物，如：點狀物，飛蠅，環(huán)形物等，這是濃縮凝膠體漂浮到視野內(nèi)造成的。如果脫離的玻璃體對視網(wǎng)膜構(gòu)成牽引，患者會有“閃電”感視覺。牽引導致血管的破裂，產(chǎn)生玻璃體積血，患者會出現(xiàn)“紅色的煙霧”。過強的牽引導致視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離時，視物有遮擋。不完全的玻璃體后脫離可導致老年特發(fā)黃斑裂孔的形成； 視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的缺損可刺激產(chǎn)生黃斑前膜?；颊咭皶r到專業(yè)眼科就診，詳細檢查眼底，眼B超隨診，必要時進行OCT檢查，了解黃斑的情況，以得到早期診斷和治療。