骨科

每當(dāng)醫(yī)生向人們提起封閉時，人們都一臉畏懼的說：不打封閉，我再忍忍。 那么封閉究竟是何方神圣？作為一把雙刃劍，它究竟是一針毒藥，還是一劑良方？什么時候請它出馬能得到最佳療效？ 也許只有了解了這些問題，充分認識封閉，才能將這把雙刃劍掌握在手。 接下來，我們一層一層揭開封閉神秘的面紗。 提問 什么叫封閉？ 封閉，字面意思不難理解，顧名思義，就是將一件事物緊密蓋上或關(guān)住，嚴密而徹底的封口，從而與周圍事物相隔絕。 而在醫(yī)學(xué)上，封閉這個專業(yè)術(shù)語，更多是指對疼痛和炎癥的阻斷或局限，即應(yīng)用局部麻醉藥物和類固醇藥物混合液，在痛點局部注射，從而起到止痛和緩解炎癥的作用。 知識點一： 目前封閉常用藥=局麻藥+糖皮質(zhì)激素 “這針咋那么神？為啥大夫一針下去，我原來疼痛的地方立馬就好了呢？” 原因就是藥液里面含有局麻藥成分。 回溯封閉的起源，早在英國和前蘇聯(lián)時期，人們就開始應(yīng)用局麻藥普魯卡因（Procaine）進行痛點注射，以制止神經(jīng)刺激的產(chǎn)生、阻滯神經(jīng)沖動的傳遞，從而阻斷非正常的刺激向中樞神經(jīng)傳播，從而改善痛點局部的應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，加速炎癥的消退。因此早期的封閉治療又叫普魯卡因封閉療法。 但是，由于普魯卡因在體內(nèi)代謝速度很快，常常在注射30-45min后疼痛癥狀即出現(xiàn)反復(fù)。此時，患者很快就又找了回來：“醫(yī)生，這一針是挺神的，但是扛不了多久啊……” 于是，醫(yī)生在普魯卡因中加上了另一種藥：去甲腎上腺素。微量的去甲腎上腺素可以收縮注藥局部的外周小血管，減慢血液流動，從而減慢普魯卡因的吸收，來維持藥效。 但很快，一些加用去甲腎上腺素的患者出現(xiàn)了一個嚴重的并發(fā)癥：皮膚壞死。原因是局部血管過度收縮、時間過長，從而使皮膚嚴重缺乏血液供應(yīng)，導(dǎo)致注射局部皮膚潰爛。 二十世紀中葉，亨奇、肯德爾獲得了諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎的消息轟動全球，他們的作品“可的松”，讓一位29歲的靠輪椅活動的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者4天后站著走出醫(yī)院，其抗炎作用另世界矚目，也為封閉治療打開了一扇新的大門。可的松也就是我們平常所說的激素。 亨奇（左）和肯德爾（右） 自此，目前最為常用的封閉藥組合——局麻藥+糖皮質(zhì)激素——正式出現(xiàn)，封閉從以前單純止痛轉(zhuǎn)變?yōu)橥瑫r應(yīng)用糖皮質(zhì)激素緩解局部無菌性炎癥反應(yīng)，加速了局部炎癥的消退，從而縮短患者炎癥自然吸收的時間。 隨著更加安全、藥效更長的局麻藥物的不斷問世，多種局麻藥包括：利多卡因、羅哌卡因和布比卡因等不斷走入我們的視野，各種局部注射用糖皮質(zhì)激素如：復(fù)方倍他米松、曲安奈德在臨床的應(yīng)用也逐漸增多。實際臨床中的組合應(yīng)用，主要由患者主訴疼痛性質(zhì)不同、醫(yī)生用藥習(xí)慣不同而大同小異。 揭開了封閉由來的面紗，我們就對它認識了一大半，剩下的疑問，我們都可以從現(xiàn)有的知識中解答了。 知識點二： 肌腱斷裂因素多，封閉不背這個鍋 作為患者，要想接受封閉治療，首先要接受它帶來的副作用，而肌腱斷裂則是在公眾媒體出現(xiàn)最多、視覺沖擊最大，給人帶來恐懼感最大的一個并發(fā)癥。我們電視上最常見的就是肌腱斷裂部位就是跟腱，嚴格地說，絕大部分來源于體育節(jié)目。人們就會誤以為，運動員打封閉是家常便飯，所以是封閉導(dǎo)致的肌腱斷裂。 然而，事實并非如此。去除了封閉的因素，高強度的體育運動本身對跟腱要求非常之高，國內(nèi)統(tǒng)計，跟腱斷裂的運動性損傷占比高達46.34%，在21-30歲人群中分布最多，在各項運動中的發(fā)病率也隨著運動強度升高而升高。 這就說明了高強度運動下對跟腱的反復(fù)損傷可能是跟腱斷裂的主因。當(dāng)然也有學(xué)者將跟腱斷裂歸咎于短時間、大劑量激素的封閉治療，但混雜因素較多，并且目前并沒有一個封閉激素用量的標準，從臨床經(jīng)驗來說，曲安奈德20mg+1%利多卡因4.5ml，每周注射1次，注射次數(shù)不超過3次時比較安全合理的封閉治療方法。 需要指出的是，由于封閉掩蓋了疼痛癥狀，實際痛點局部損傷仍未修復(fù)，封閉后貿(mào)然進行劇烈活動極有可能加重該損傷，因此封閉后進行適量而科學(xué)的康復(fù)鍛煉，為損傷處留出自我修復(fù)的時間，也是預(yù)防肌腱斷裂的重點。 患者：“我的運動量不大，打封閉以后好好休養(yǎng)，肌腱斷裂再也不怕了，可是聽說用了激素，會變成滿月臉，水牛背，還可能骨質(zhì)疏松骨折，我又猶豫了” 醫(yī)生想說的是，對于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的并發(fā)癥的擔(dān)心也是完全沒有必要的，因為激素只用于局部，而非全身，并且用量非常小，短期應(yīng)用，它的副作用完全可以忽略。 知識點三： 踝膝髖脊肩肘腕，關(guān)節(jié)注射控感染； 四肢肌腱加軀干，充分休息避強難； 頸胸腰骶周神經(jīng)，既能診斷又減痛； 每周一次不超三，安全提質(zhì)不愁煩。 釋意 踝、膝、髖、脊、肩、肘、腕關(guān)節(jié)如果存在無菌性炎癥引起疼痛，休息又不能很好地緩解時，是封閉治療的指征，但關(guān)節(jié)內(nèi)注射，一定要注意無菌操作與傷口清潔，引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染后果嚴重。 四肢軀干肌肉筋膜肌腱等損傷后，存在局部壓痛點的，可以行封閉治療緩解疼痛與炎癥，但是封閉后一定要注意休息，給它們修復(fù)的時間，避免高強度高難度鍛煉導(dǎo)致原有損傷加重。 當(dāng)出現(xiàn)脊神經(jīng)根的疼痛不能明確定位時，你可以考慮去封閉，此時封閉又可以作為一種診斷手段，診斷的同時還有治療的效果，一箭雙雕。 對于封閉注射頻率，筆者建議視癥狀恢復(fù)情況每周1次，連續(xù)不超過3次，保證用藥安全，以避免激素用量大導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。 這首小詩囊括了很多知識點，在最后，再叮囑大家一次，每當(dāng)需要打封閉的時候，默念此秘籍，您將掌握封閉治療過程中的各種注意事項，去提醒醫(yī)生，去告誡自己。這樣一來，你就一定能告別恐懼，不再抓狂！

人體骨骼中的礦物含量在 30 多歲時達到最高，醫(yī)學(xué)上稱之為峰值骨量。之后，隨著年齡的增大，骨骼會逐漸退化，骨量減少，骨質(zhì)疏松的概率大大增加。 確診骨質(zhì)疏松，醫(yī)生會采取怎樣的治療方法呢？ 骨質(zhì)疏松從任何階段開始治療都比不治療好。 但越早得到正規(guī)檢查，進行規(guī)范用藥，就可以在越大程度上降低骨折發(fā)生風(fēng)險，緩解骨痛等癥狀。 骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療需在醫(yī)生指導(dǎo)下進行，其防治策略包括基礎(chǔ)措施和藥物治療兩部分。 基礎(chǔ)措施包括調(diào)整生活方式和骨健康基本補充劑。 調(diào)整生活方式 富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食； 注意適當(dāng)戶外運動； 避免嗜煙、酗酒； 慎用影響骨代謝的藥物； 采取防止跌倒的各種措施。 骨健康基本補充劑包括鈣劑和維生素 D 必要時，還需要進行藥物治療。包括抗骨吸收藥物、促進骨形成藥物以及一些多重機制的藥物。當(dāng)然，這些藥物必須在醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。