脛骨平臺骨折

患者男性，29歲，騎電動車摔倒致右小腿脛骨平臺骨折。給予急診手術(shù)治療：后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。脛骨平臺骨折是創(chuàng)傷中常見的膝部損傷之一，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對治療要求較高，治療的目標(biāo)是關(guān)節(jié)面的平整，良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，正常的下肢力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍，避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨平臺骨折為什么治療困難？1.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,累及膝關(guān)節(jié)負(fù)重面,易致膝關(guān)節(jié)力線改變、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙。2.骨質(zhì)疏松性骨折→固定失效；高能量損傷→軟組織條件差、骨筋膜室綜合征。3.干骺移行區(qū),骨折后易粉碎,松質(zhì)骨壓縮后往往造成骨缺損。4.常合并半月板、韌帶等損傷；容易漏診；膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。脛骨平臺骨折(fractureoftibialplateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中常見的骨折之一，約占全部骨折的1%，多由垂直暴力傳達(dá)引發(fā)，多見青壯年，涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。（二）解剖概要脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)；脛骨上端：松質(zhì)骨，易塌陷；前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板、肌群等共同維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外、前、后側(cè)穩(wěn)定，易發(fā)損傷；腘動脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)通過，容易損傷；小腿骨間膜、肌間隔、筋膜厚實，肌肉腫脹易受約束，易發(fā)骨筋膜室綜合征。（三）脛骨平臺骨折的診斷1.外傷史一般癥狀：膝部腫痛、畸形、活動受限。一般體征：腫脹、張力性水泡、瘀斑、骨擦感，膝關(guān)節(jié)主動、被動活動受限。影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI。2.合并癥1）筋膜間隔區(qū)綜合征外觀：受累骨筋膜膜室腫脹，皮膚可發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)亮，遠(yuǎn)端肢體蒼白、紫紺；疼痛：常與通常損傷所致的疼痛不成比例，疼痛頻繁，難以定位，需更強(qiáng)的止痛藥物，遠(yuǎn)離骨折部位觸診仍有嚴(yán)重疼痛；體征：皮膚感覺麻木、障礙，肌肉主動活動無力；動脈搏動減弱或消失。“被動牽拉試驗”陽性（早期診斷很有幫助）。2）腘動脈損傷腫脹、皮膚顏色以及溫度改變；疼痛：劇烈疼痛，肌肉喪失舒縮能力以及彈性，被動牽拉劇痛；感覺及運(yùn)動障礙；遠(yuǎn)端動脈搏動減弱、缺失；搏動性血腫（血腫與動脈破口管腔相通）；超聲多普勒、血管造影；分析受傷機(jī)制、骨折類型、關(guān)節(jié)脫位。一般認(rèn)為，腘周出現(xiàn)增大的血腫或搏動性血腫是膝后血管損傷明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）神經(jīng)損傷：脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動功能障礙：足及足趾主動跖曲受限；垂足、垂趾；感覺障礙：足底皮膚感覺障礙；小腿及足外側(cè)皮膚感覺障礙；自主神經(jīng)功能障礙：無汗、皮膚干燥、指甲發(fā)彎、皮溫改變；肌電圖檢查；分析受傷原因、骨折類型、關(guān)節(jié)脫位。4）韌帶、半月板損傷急性期難以從癥狀、體征辨別；分析受傷機(jī)制、骨折類型等；影像學(xué)檢查：MRI；術(shù)中輔助關(guān)節(jié)鏡檢查。2.損傷機(jī)制最多為由外翻應(yīng)力所致的外髁骨折,系站立時受暴力打擊或間接外力所致,如自高處墜落著地時,膝為外翻位或外力沿股骨外髁撞擊脛骨外髁所致；垂直壓力,外力沿股骨向脛骨直線傳導(dǎo),則股骨兩髁向下沖擊脛骨平臺,可引起脛骨內(nèi)、外髁同時骨折,可形成“Y”型或“T”型骨折,并向下方移位；內(nèi)翻應(yīng)力,致股骨內(nèi)髁下壓脛骨平臺造成脛骨內(nèi)髁骨折,致使骨折塊向內(nèi)下方移位,塌陷。低能量損傷多見老年人多為摔傷劈裂及壓縮高能量損傷多見于年輕人多為墜落或車禍傷劈裂及粉碎3.外力與骨折類型及側(cè)副韌帶關(guān)系Scchulak和Gunn將膝關(guān)節(jié)所受暴力的類型和機(jī)制，與造成的骨折類型及側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生率聯(lián)系起來，他們發(fā)現(xiàn)脛骨側(cè)副韌帶損傷常發(fā)生于外側(cè)平臺劈裂或混合腓骨骨折。（四）脛骨平臺骨折的分型AO分型（1990年）：3型9組27個亞型1）A--關(guān)節(jié)外骨折A1：關(guān)節(jié)外骨折、撕脫性骨折腓骨頭骨折；脛骨結(jié)節(jié)骨折；交叉韌帶附著點骨折。A2：關(guān)節(jié)外骨折、干骺端簡單骨折冠狀面斜形骨折；矢狀面斜形骨折；橫斷骨折。A3：關(guān)節(jié)外骨折、干骺端粉碎骨折完整楔形骨折；粉碎骨折；復(fù)雜骨折。2）B--部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡單劈裂骨折外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折；內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折；斜形、累及脛骨嵴及一側(cè)關(guān)節(jié)面。B2：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡單壓縮性骨折外側(cè)完全壓縮骨折；外側(cè)部分壓縮骨折；內(nèi)側(cè)骨折。B3：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、劈裂壓縮骨折外側(cè)骨折；內(nèi)側(cè)骨折；斜形、累及脛骨嵴及一側(cè)關(guān)節(jié)面。3）C--完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)簡單骨折、干骺端簡單骨折輕度移位骨折；單髁移位；雙髁移位。C2：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)簡單骨折、干骺端粉碎骨折完整楔形骨折；粉碎楔形骨折；復(fù)雜骨折。C3：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、粉碎骨折外側(cè)粉碎骨折；內(nèi)側(cè)粉碎骨折；外側(cè)+內(nèi)側(cè)粉碎骨折。4）Schatzker（簡單、常用）I型—單純外側(cè)平臺劈裂骨折II型—外側(cè)平臺劈裂合并凹陷骨折III型—單純外側(cè)平臺中央壓縮骨折IV型—內(nèi)髁骨折，此型骨折可以是單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折，常累及脛骨棘。V型—雙髁骨折，兩側(cè)脛骨平臺劈裂，特征是干骺端與骨干仍保持連續(xù)性。VI型——伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折，除單髁、雙髁及關(guān)節(jié)面骨折外,還存在脛骨近端橫形或斜形骨折。5）三柱理論（基與CT分型）取脛骨平臺俯面觀，A點為脛骨結(jié)節(jié)，O點為脛骨棘連線中點，C點為腓骨頭前緣，B點為脛骨平臺內(nèi)側(cè)嵴。脛骨平臺被OA、OC、OB三條線分割為三個部分，分別定義為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱，將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折。6）其他分型Hohl分型（1967年）分為6型：①無移位骨折；②局部壓縮骨折；③劈裂壓縮骨折；④整個髁壓縮骨折；⑤劈裂骨折；⑥粉碎性骨折Moore分型（1981年）--兩大類：1）平臺骨折：①輕度移位；②局部壓縮骨折；③劈裂壓縮骨折；④全髁壓縮；⑤雙髁骨折。2）骨折脫位：①劈裂骨折；②整個髁骨折；③邊緣撕脫骨折；④邊緣壓縮骨折；⑤四部分骨折。Khan分型（2000年）四柱分型（2014年）由上海楊浦醫(yī)院張世民教授在2014年提出，將脛骨平臺骨折分為前內(nèi)側(cè)（A）、前外側(cè)（B）、后內(nèi)側(cè)（C）、后外側(cè)（D）四個柱（圖1），發(fā)生脛骨平臺骨折時，可能有1個柱或多個柱被破壞。當(dāng)四個柱都有骨折時，則劃為ABCD型骨折，前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)以及后外側(cè)柱骨折則劃為BCD骨折。?（五）脛骨平臺骨折的治療1.治療目的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及正常的關(guān)節(jié)軸；???可靠固定骨折并允許早期的無痛的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動及患者活動；????????遠(yuǎn)期目標(biāo)為關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)；避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2.手術(shù)適應(yīng)癥絕對指征：開放骨折；伴間室綜合癥；伴血管神經(jīng)損傷。相對指征：不穩(wěn)定、移位平臺骨折；移位的雙髁骨折。Hokonen等通過對131例脛骨平臺骨折平均7.6年隨訪總結(jié)出脛骨平臺骨折的手術(shù)指征為：①脛骨外側(cè)平臺向外傾斜>5°,或關(guān)節(jié)面塌陷>3mm,或平臺增寬>5mm;②除裂紋骨折外的所有內(nèi)側(cè)平臺骨折;③外側(cè)平臺傾斜的雙髁骨折;?④內(nèi)側(cè)傾斜的雙髁骨折;⑤除裂紋骨折外的所有縱向壓縮性骨折；仍有爭議！3.手術(shù)時機(jī)即刻：開放骨折，伴間室綜合癥，血管神經(jīng)損傷盡快：①移位、不穩(wěn)定骨折；多發(fā)骨折；②軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗工具允許。延遲：高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰。方法：抬高下肢，外固定支架，骨牽引（維持力線和長度）。4.術(shù)前計劃X線、CT、MRI牽引復(fù)位后X線、CT對照位X線、CT全身狀況調(diào)整--確定合適的內(nèi)植物、復(fù)位器械、植骨的量5.標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路1）前外側(cè)入路前外側(cè)入路適合于大多數(shù)脛骨平臺骨折（SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型），此外在雙柱骨折需要取雙切口內(nèi)固定時，此切口依然適用。切口通常選擇在脛骨外側(cè)的Gerdy結(jié)節(jié)處，形狀為S型，在脛骨結(jié)節(jié)處抬高筋膜以此充分暴露外側(cè)平臺，切開關(guān)節(jié)囊即可看到關(guān)節(jié)面，可適度探查膝外側(cè)間隙中的半月板、前交叉韌帶與外側(cè)副韌帶。前外側(cè)入路具有解剖上的優(yōu)勢，因為其避開了相對缺血的區(qū)域，可充分顯露外側(cè)平臺，且外側(cè)肌肉豐富發(fā)達(dá)，較為適合放置內(nèi)固定物。2）前正中入路結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)前正中入路結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)的優(yōu)勢在于可充分顯露脛骨平臺和髁間窩的結(jié)構(gòu)，較適合交叉韌帶的修復(fù)。但該入路方式會破壞膝前正常組織，目前應(yīng)用較少，對于復(fù)雜的雙髁骨折一般多采用雙切口法。3）內(nèi)側(cè)入路內(nèi)側(cè)入路主要適用于SchatzkerⅣ型骨折，切口平行于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣，將鵝足腱膜抬起，復(fù)位骨折，然后將內(nèi)植物置于鵝足腱膜下方，術(shù)中需要注意不要將內(nèi)側(cè)半月板抬起。其缺點為術(shù)野較局限，觀察后側(cè)平臺較為困難，但必要時內(nèi)側(cè)入路可轉(zhuǎn)換為后內(nèi)側(cè)入路。4）后內(nèi)側(cè)入路內(nèi)側(cè)平臺骨折累及后側(cè)平臺，脛骨后側(cè)干骺端骨折或者是需要對后側(cè)骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內(nèi)側(cè)入路。當(dāng)固定內(nèi)側(cè)平臺特定的骨塊時建議使用鎖定重建裝置。對于雙側(cè)平臺的骨折通常建議使用雙鋼板固定技術(shù)，其中一塊鋼板固定內(nèi)側(cè)骨折塊，另一塊鋼板固定外側(cè)骨折塊?；颊呖梢圆捎醚雠P位，切口位于膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)，充分剝離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌，暴露半膜肌，將半膜肌撥開即可到達(dá)脛骨的后側(cè)。該入路方式手術(shù)視野也是受限的，但是如需擴(kuò)大視野，可以將內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊行一縱行切開。這種方法可充分暴露關(guān)節(jié)軟骨，利于直視下修復(fù)。后內(nèi)側(cè)倒“L”入路羅從風(fēng)教授提出的后內(nèi)側(cè)倒“L”入路是目前脛骨平臺后柱骨折最合理的入路。該切口具有損傷小、安全、暴露充分，避開重要解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)點，并可以通過一個切口完成對后內(nèi)、后外兩側(cè)兩處骨折的操作。上海交大六院羅從風(fēng)教授根據(jù)其三柱分型決定手術(shù)入路5）后側(cè)入路后側(cè)入路通常用于后柱骨折，后交叉韌帶撕脫同時伴有較大骨塊或者是后側(cè)骨折伴有明顯移位者。常在后側(cè)采用Z型切口，深部組織通常在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌之間或者在兩腓腸肌頭之間，操作中要注意保護(hù)該處神經(jīng)血管組織，如為復(fù)位需要或植入內(nèi)固定需要時可以適當(dāng)剝離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或者外側(cè)頭以擴(kuò)大手術(shù)視野。Wang等采用后側(cè)入路（必要時結(jié)合前方入路）治療高能量脛骨平臺骨折取得良好療效。6.復(fù)位技術(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位需要在直視下整復(fù)，可配合透視、關(guān)節(jié)鏡、復(fù)位工具。▲應(yīng)用牽開器、骨盆復(fù)位巾鉗、克式針▲對壓縮關(guān)節(jié)面需經(jīng)骨折處或開窗抬起7.治療方法：保守治療（無法解剖復(fù)位）指征：不完全或無移位骨折；輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折；不穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折（高齡、疏松）；全身狀況差；伴脊髓損傷；骨折伴感染；經(jīng)驗不足，器械不良。方法：膝關(guān)節(jié)支具、石膏、牽引。目的：恢復(fù)力線、早期活動。要求：密切觀察，隨時調(diào)整。SchatzkerICRIF－空心釘技術(shù)：必須明確半月板損傷情況（MRI、關(guān)節(jié)鏡）ORIF－空心釘、鋼板（支持、抗滑）技術(shù)：劈裂遠(yuǎn)端粉碎SchatzkerIIORIF－空心釘、鋼板半月板下暴露關(guān)節(jié)開窗技術(shù)關(guān)節(jié)鏡植骨SchatzkerIIIORIF－空心釘、鋼板開窗技術(shù)（定位明確）半月板下暴露關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡植骨SchatzkerIV低能量損傷－CRIF高能量損傷－ORIF注意血管、神經(jīng)、韌帶損傷（MRI、血管造影）SchatzkerV、VI軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié)高能量損傷雙髁骨折常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合癥術(shù)前牽引位的X線、CT、MRI雙切口、雙鋼板先內(nèi)后外軟組織損傷嚴(yán)重采用外固定支架。內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov支架Maurizio對于59例的SchatzkerV、VI以及AO分型中C型骨折采用內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov支架治療良好的結(jié)果，優(yōu)良率占96%；作者認(rèn)為結(jié)合Ilizarov支架可以減少高能量復(fù)雜脛骨平臺骨折導(dǎo)致的并發(fā)癥。高能量脛骨平臺骨折LISSJackson等一回顧性分析指出該院運(yùn)用LISS系統(tǒng)治療脛骨平臺骨折35例，其中2例發(fā)生深部感染，1例6°內(nèi)翻愈合畸形，7例在矢狀面上平均成角6°。所有骨折均愈合，無深部靜脈血栓發(fā)生。作者認(rèn)為LISS系統(tǒng)可用作治療脛骨平臺骨折雙側(cè)鋼板Yu等采用雙側(cè)獨(dú)立切口植入雙側(cè)鋼板治療65例復(fù)雜脛骨平臺骨折，無軟組織傷口撕裂，其中54例病人（超過90%）獲得滿意的療效。作者認(rèn)為該治療對于脛骨平臺雙髁骨折以及復(fù)雜脛骨平臺骨折是可行的治療措施。輔助關(guān)節(jié)鏡適用于SchatzkerI型-IV型脛骨平臺骨折的治療，尤其是III型（中央凹陷骨折）；優(yōu)點：直視下診斷關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、更精確的骨折復(fù)位、更簡便的診斷和治療半月板和韌帶損傷、充分的關(guān)節(jié)灌洗等。更快的恢復(fù)、較少疼痛、早期全關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)、改善骨折愈合、更完整和更好的功能康復(fù)；相對禁忌癥：更復(fù)雜的、高能量骨折損傷（SchatzkerV型-VI型）；缺點：出血影響視野；大量灌注液滲入小腿筋膜，容易導(dǎo)致筋膜間隔綜合征發(fā)生。前瞻性研究臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院骨外科的一份前瞻性研究報道采用關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折54例，結(jié)合Rasmussen臨床評分以及放射學(xué)評分，96%的病人獲得優(yōu)秀以及良好的評分結(jié)果。所有骨折均良好愈合，沒有發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥。作者認(rèn)為輔助關(guān)節(jié)鏡治療涉及軟組織損傷的脛骨平臺骨折是安全的、重復(fù)性好的、有效的方案。輔助關(guān)節(jié)鏡及透視--中期效果評價比利時布魯塞爾自由大學(xué)附屬醫(yī)院報道對于輔助關(guān)節(jié)鏡及透視下采用經(jīng)皮螺釘和/或外固定支架治療脛骨平臺骨折38例（31例B型骨折，7例C型骨折），隨訪5年，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評分，78.9%評分優(yōu)秀，13.3%良好，7.9%一般。作者認(rèn)為這項技術(shù)是安全的、有效的，它可以幫助術(shù)者有效診斷以及精確治療涉及膝關(guān)節(jié)內(nèi)的脛骨平臺骨折。全膝關(guān)節(jié)置換Malviya等報告對于急性的膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者，平均年齡達(dá)80歲，合并有骨質(zhì)疏松或者骨性關(guān)節(jié)炎，一期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)功能評分滿意；作者認(rèn)為類似髖部骨折的關(guān)節(jié)置換術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)被視為在老人膝關(guān)節(jié)周圍骨折伴有骨質(zhì)疏松癥和/或骨性關(guān)節(jié)炎的可選方案；德國Bonn大學(xué)附屬骨科醫(yī)院Webo等報告也指出對于老年膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人，首次行膝關(guān)節(jié)置換是一種有效的治療選擇。醫(yī)用硫酸鈣骨--骨質(zhì)疏松骨折植骨的選擇一般來說，對于脛骨平臺植骨選擇同種異體骨較合適；同種異體骨對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，如果較自身骨質(zhì)硬，則在推頂時可能容易導(dǎo)致軟骨下骨骨折；研究表明：與生物學(xué)骨水泥相比，同種異體骨和自體植骨更容易吸收、塌陷，越來越多的證據(jù)推薦使用醫(yī)用硫酸鈣骨。國內(nèi)楊雷等一回顧性分析指出對比使用可注射型微創(chuàng)植骨材料（醫(yī)用硫酸鈣骨）結(jié)合內(nèi)固定以及自體髂骨抑制治療脛骨平臺骨折，發(fā)現(xiàn)前者在術(shù)后1年塌陷率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均降低。醫(yī)用硫酸鈣骨優(yōu)點：良好生物相容性良好的骨傳導(dǎo)性??術(shù)中X線顯影再塌陷率下降（六）骨折并發(fā)癥的治療1.腘動脈損傷脛骨平臺骨折合并腘動脈損傷多見于高能量損傷,在創(chuàng)傷骨科比較常見,國外報道截肢率10%～40%；Green等報道，只有6～8h的時間窗完成血管修復(fù)再通，才能減少風(fēng)險，在上述時間窗內(nèi)不能完成血管修復(fù)，截肢風(fēng)險高達(dá)86%；WangerWH等認(rèn)為延遲通血12h以上不會增加截肢的危險，軟組織、損傷程度和感染才是造成截肢的最大危險因素。處理骨折與血管損傷順序——兩種觀點1）優(yōu)先處理血管禁止施行閉合復(fù)位以免加重血管損傷；縮短血管修復(fù)時間，降低截肢率。2）優(yōu)先處理骨折骨折復(fù)位及固定中有再次損傷血管的可能；?主張在固定骨折后修復(fù)血管以提供穩(wěn)定的基礎(chǔ)。2.筋膜間隔區(qū)綜合征CS--骨折移位程度、外固定支架YvesP的一份前瞻性研究報告指出對于脛骨近端骨折，CS的發(fā)生與骨折是否移位不相關(guān)；而在非移位的脛骨近端骨折中，AO分型的非B型骨折(24/117)比B型骨折（0/166）的CS的發(fā)生率顯著增高；使用外固定支架一期固定對于CS的發(fā)生并沒有多大幫助，相反它可能會導(dǎo)致筋膜區(qū)的壓力增高；Boston大學(xué)醫(yī)療中心Stark的一份回顧性分析報告指出CS在SchatzkerⅥ型（18％）和內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折脫位（53％）的發(fā)病率是很高，并且對內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折脫位使用外固定支架會增加CS發(fā)生的危險。3.半月板損傷--脛骨平臺骨折可繼發(fā)退行性膝關(guān)節(jié)炎Seppo報告脛骨平臺骨折后繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的病例占總病例的44%（131例，平均隨訪7.6年），其中手術(shù)中切除半月板占74%，而術(shù)中半月板未受損傷以及損傷修復(fù)后占37%半月板和韌帶損傷以及術(shù)后感染會增加退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率作者認(rèn)為良好的骨折復(fù)位、恢復(fù)負(fù)重力線、半月板修復(fù)、防治感染可以預(yù)防繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（七）術(shù)后處理抗菌素、引流、抬高、CPM、早期非負(fù)重活動。1）低能量損傷4~8周非負(fù)重至骨折愈合（X線）4~6周部分負(fù)重3月后完全負(fù)重2）高能量損傷個體化視軟組織、骨折愈合情況而定一般3月后負(fù)重

男性，23歲，脛骨平臺骨折，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院采用三塊鋼板固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面，寬度接受，但是關(guān)節(jié)面逐漸塌陷，出現(xiàn)外翻截骨矯正后，患者癥狀緩解，可以正常跑跳活動了。

注意事項：1、早期關(guān)節(jié)活動度（屈、伸）練習(xí)，力求角度有所改善即可，避免反復(fù)屈伸，多次練習(xí)。2、關(guān)節(jié)腫脹會伴隨整個練習(xí)過程，腫脹不隨角度練習(xí)及活動量增加而增加屬正常現(xiàn)象。腫脹的突然增加應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少鍛煉量或者鍛煉時間，同時可以冷敷，抬高患肢，一般癥狀在休息半個小時后有改善，如果隔天睡醒癥狀沒有好轉(zhuǎn)及時復(fù)診。階段1:（0~4周）1、在術(shù)后兩三天內(nèi)冷敷（用干毛巾裹住冰水混合物的冰袋敷于患處),1次冷敷15-20分鐘，2個小時以上冷敷1次，1天至少敷3次；后期有腫痛可以繼續(xù)冰敷，每天冰敷2-3次。2、術(shù)后不需要用支具制動，術(shù)后前6周拄拐患肢不負(fù)重走路。6周后循序漸進(jìn)負(fù)重走路，可以按照體重1/5、1/4、1/3、1/2，1周后完全脫拐3、股四頭肌激活訓(xùn)練：患者仰臥或坐位，應(yīng)激活股四頭肌并用力將膝關(guān)節(jié)伸直保持5秒。足跟下方可放置一毛巾卷讓膝關(guān)節(jié)更進(jìn)一步伸展和激活股四頭肌，10次/組，每天2組3、直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持1~2秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準(zhǔn)備好進(jìn)行此項訓(xùn)練，抬腿時會屈曲膝關(guān)節(jié)?；颊呖赡苄枰刻?組，10次/組4、俯臥位踝關(guān)節(jié)懸掛訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)被動伸展，俯臥在床上進(jìn)行此訓(xùn)練，腿懸離床面。床沿應(yīng)該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關(guān)節(jié)不完全伸展，訓(xùn)練時可以增加足踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/次，每天3組。5、踝泵：應(yīng)盡可能多地進(jìn)行，以維持血液循環(huán)。6、髕骨松解訓(xùn)練:取仰臥位伸直雙腿，放松大腿肌肉，分別向內(nèi)、向外、向上、向下推動髕骨，在每個方向上維持10秒鐘為一次，每組30次，每日2-3組。7、①仰臥位足跟滑動訓(xùn)練：患者仰臥時，讓患者使用對側(cè)腿或毛巾來輔助膝關(guān)節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺到緊繃或拉伸并保持5秒。然后，將膝關(guān)節(jié)伸直并重復(fù)，目標(biāo)是在4周達(dá)到屈曲90°。每組10次，每天2組。②可以坐在桌子上或床邊，雙腿放松下垂，健腿在上，術(shù)腿在下，用健腿帶動術(shù)腿向下壓，每次在最大角度保持5分鐘，目標(biāo)是在4周達(dá)到90°，如果患者同時進(jìn)行了半月板修補(bǔ)，則該運(yùn)動可能被限制在90°以內(nèi)，并且不能超出。每組1-2次。1天2-3組。階段2（4~8周）1、維持全范圍伸膝和110°的屈曲活動范圍→繼續(xù)股四頭肌肌力訓(xùn)練。2、仰臥位足跟滑動訓(xùn)練：患者仰臥，讓患者使用健側(cè)腿或毛巾輔助患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺到緊繃或拉伸，并保持5秒。然后，將膝關(guān)節(jié)伸展并重復(fù)，目標(biāo)是在8周內(nèi)達(dá)到110°，10次/組，每天3組.4、坐位足跟滑動訓(xùn)練：坐在椅子上，將足跟滑到椅子下面，最大限度地屈曲，目標(biāo)是在8周內(nèi)達(dá)到110°?；颊呖梢栽谝巫由舷蚯盎瑒由眢w，同時將腳穩(wěn)定在地板上以增加膝關(guān)節(jié)屈曲。保持5秒，然后伸展腿并重復(fù)，10次/組，每天3組。5、股四頭肌激活訓(xùn)練：患者仰臥位或坐位，激活股四頭肌并用力將膝關(guān)節(jié)伸直并保持5秒。腳跟下方放置一卷毛巾可以使膝關(guān)節(jié)更進(jìn)一步伸直和激活股四頭肌。20次/組，每天3組。6、直腿抬高：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持10~30秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準(zhǔn)備好進(jìn)行此項訓(xùn)練，拾腿時會屈曲膝關(guān)節(jié)。患者可能需要訓(xùn)練每天3組，10次/組7、俯臥位踝關(guān)節(jié)懸掛：膝關(guān)節(jié)被動伸展，俯臥在床上進(jìn)行這個訓(xùn)練，腿懸離床面。床沿應(yīng)該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關(guān)節(jié)不完全伸直，訓(xùn)練時可以增加腳踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/組，每天3組。8、6周后站立位提踵：面對墻站立，同時收縮股四頭肌保持膝關(guān)節(jié)伸直，腳尖站立抬起足跟保持3秒，然后慢慢回落。讓患者盡可能少地借助墻壁達(dá)到平衡。20次/組，每天3組。7、站立位屈膝：患者應(yīng)該站于平行桿內(nèi)或以墻壁作支撐?；颊邞?yīng)慢慢地屈曲術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，使足跟靠近臀部。20次/組，每天3組8、髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動：健側(cè)臥位，保持患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直位并抬高到45°，保持3秒，然后慢慢降低，每天重復(fù)20次。9、、靠墻蹲訓(xùn)練：患者背靠墻站立，腳尖朝前，足跟離墻壁15~30cm。讓患者通過髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲來降低身體，直到膝關(guān)節(jié)屈曲到45°，在45°時暫停5秒，然后向上滑回起始站立位置。20次/組，每天3組。（年紀(jì)較大患者不建議做靜蹲的訓(xùn)練）10、坐位伸膝抗阻鍛煉1.髕骨及腳趾垂直向上2.踝關(guān)節(jié)盡可能的向頭部背伸(勾腳)，踝關(guān)節(jié)處放0.5-3kg的沙袋，3.緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，此過程超過4秒鐘4.保持大腿不離開椅子5.維持5秒鐘6.緩慢放下，此過程超過4秒鐘7.如此循環(huán)10次為1組，每天練習(xí)10-30組，雙腿交替進(jìn)行。??階段3（8~12周）1、進(jìn)行正常的跟-趾步態(tài)步行→肌力訓(xùn)練。下角度目標(biāo)：在12周內(nèi)完全屈曲。重復(fù)階段2的訓(xùn)練內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上，增加以下訓(xùn)練內(nèi)容：2、座椅蹲站：患者站于座椅前，緩慢蹲下直到臀部接觸座椅，然后立即站起回到起始站立位。不允許患者坐在椅子上。隨著患者力量的改善可以逐步增加手持重量。每天3組，每組重復(fù)20次3、坐位蹬腿：股四頭肌肌力訓(xùn)練。從簡單的小負(fù)荷開始，每周隨著患者的進(jìn)步增加負(fù)荷。不要超過患者自身的體重。膝關(guān)節(jié)屈曲不要超過90°。每天3組，每組重復(fù)20次。4、固定式功率自行車：這項訓(xùn)練可以幫助改善膝關(guān)節(jié)活動和肌力。調(diào)整座椅高度，確保手術(shù)側(cè)的踏板在踩到最底部時手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠完全伸直。從低阻力開始并在4周內(nèi)緩慢增加阻力。每天進(jìn)行20~30分鐘的訓(xùn)練。5、牽伸：除了肌力訓(xùn)練外，牽伸訓(xùn)練也十分重要。3個主要的牽伸動作是俯臥位股四頭肌牽伸、腘繩肌牽伸和腓腸肌牽伸。每天每個牽伸動作需要進(jìn)行2組，每組重復(fù)5次，每次維持15~20秒。階段4（12~24周）一、應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行第三階段的訓(xùn)練，但是必須減少組數(shù)和重復(fù)的次數(shù)（2組，10~15次/組），以便有更多的時間進(jìn)行肌力訓(xùn)練、心血管訓(xùn)練和運(yùn)動專項訓(xùn)練。二、肌力訓(xùn)練應(yīng)與心血管訓(xùn)練或運(yùn)動專項訓(xùn)練隔天交替進(jìn)行。三、肌力訓(xùn)練日（3天/周）1、第三階段訓(xùn)練（2組，10~15次/組）：可適當(dāng)增加少量阻抗。2、上/下臺階：強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)肌力、平衡和本體感覺訓(xùn)練?；颊邔⑹中g(shù)側(cè)下肢置于一個低平、穩(wěn)定的踏板上。非手術(shù)側(cè)下肢離開地面，緩慢屈曲手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，使非手術(shù)側(cè)下肢輕觸地面。隨后伸直手術(shù)側(cè)下肢回到起始位置。在訓(xùn)練過程中需保持直立平衡。保持大腿、膝關(guān)節(jié)和足部均指向前方，不允許旋轉(zhuǎn)。踏板的高度可以隨患者功能的改善逐漸增加至8cm、15cm和23cm。根據(jù)條件和平衡情況，重復(fù)2組，每組10~15次。二、平衡感訓(xùn)練階段5（24周及以后）重返正常的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動（推薦使用ACL支具)能恢復(fù)到這種水平。雖然大多數(shù)人可以恢復(fù)到他們受傷前的活動水平，但有些人只能回到較低的水平。長期而言，許多ACL重建的患者仍可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。臨床醫(yī)師正在研究如何優(yōu)化結(jié)果的技術(shù)，預(yù)防并發(fā)癥，并預(yù)測出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎和再次撕裂的風(fēng)險。

關(guān)節(jié)鏡在治療脛骨平臺骨折中的作用分為兩類，其一是作為診斷工具，評估半月板、交叉韌帶及關(guān)節(jié)面受損的程度，明確骨折本身的解剖情況；其二是它可以作為治療手段，通過關(guān)節(jié)鏡可將關(guān)節(jié)內(nèi)積血和顆粒碎屑徹底沖洗出來，亦可在鏡下行半月板部分切除和修補(bǔ)術(shù)，評估平臺骨折復(fù)位和固定的情況。關(guān)節(jié)鏡對某些低能量損傷所致的外側(cè)平臺骨折很有用處，但對內(nèi)髁或雙髁骨折，特別是高能量損傷者，不太適宜于關(guān)節(jié)鏡檢查。使用關(guān)節(jié)鏡也有并發(fā)癥，包括：感染、深靜脈栓塞、肺栓塞、液體外滲進(jìn)入軟組織可導(dǎo)致筋膜間室綜合征等。避免在壓力下灌洗可以減少筋膜間室綜合征。

1.保守治療保守治療包括閉合復(fù)位、骨牽引或石膏制動。盡管避免了手術(shù)治療的危險，但卻常常造成膝關(guān)節(jié)僵硬和對線不良。主要適用于低能量損傷所致的外側(cè)平臺骨折。相對適應(yīng)證包括：①無移位的或不全的平臺骨折；②輕度移位的外側(cè)平臺穩(wěn)定骨折；③某些老年人骨質(zhì)疏松患者的不穩(wěn)定外側(cè)平臺骨折；④合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者；⑤醫(yī)師對手術(shù)技術(shù)不熟悉或無經(jīng)驗；⑥有嚴(yán)重的、進(jìn)行性的骨質(zhì)疏松患者；⑦脊髓損傷合并骨折患者；⑧某些槍傷患者；⑨嚴(yán)重污染的開放骨折(GustiloⅢB型)；⑩感染性骨折患者。2.手術(shù)治療一般認(rèn)為關(guān)節(jié)面“臺階”超過2mm即應(yīng)采取手術(shù)治療，其絕對指征包括：①開放脛骨平臺骨折；②脛骨平臺骨折合并筋膜間室綜合征；③合并急性血管損傷。相對指征包括：①可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折；②多數(shù)移位的內(nèi)髁平臺骨折；③多數(shù)移位的脛骨平臺雙髁骨折。