冠心病診斷的再認識
冠心病（CHD）是冠狀動脈性心臟病的簡稱，是指狀動脈粥樣硬化致使冠脈管腔狹窄或阻塞，或/和冠脈功能因素（痙攣）導致的心肌缺血缺氧或壞死，可有癥狀或無癥狀的心臟病。由于絕大數(shù)是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上所致，故狹義上將冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心病。早在1979年，WTO將冠心病分為無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死這五種臨床類型，并一直沿用至今。但這種回顧性的分型對臨床指導治療的價值有限，因此，目前更多的使用穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定性冠心?。毙怨诿}綜合征 ACS）的兩種臨床分型，前者包括：無癥狀心肌缺血、穩(wěn)定型心絞痛和心功能不全，后者包括：不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死、猝死。需要指出的是：冠心病可以表現(xiàn)為各種類型的心絞痛，但不是所有的心絞痛都是冠心病，因為，心絞痛是指由于心肌供氧和需氧不平衡所致的臨床綜合征，主動脈狹窄或關閉不全、梅毒性主動脈炎或主動脈夾層累及冠脈開口亦可導致心絞痛。一直以來，冠脈造影被視為診斷冠心病的 “金標準”。 根據(jù)冠脈造影下狹窄最重的管腔橫斷面/該段管腔面的比值可簡單的將冠脈狹窄程度劃分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅰ級為25%以下，Ⅱ級為26-50%，Ⅲ級為51-75%，Ⅳ為76-100%。一般來說，如無冠脈痙攣因素、易損斑塊的存在，Ⅰ-Ⅱ級的粥樣硬化所致的狹窄不會造成冠脈血流的減少而誘發(fā)心肌缺血，這種無癥狀的輕度粥樣硬化與冠心病的發(fā)病并無關系。由于冠心病的臨床表現(xiàn)的多樣性、發(fā)生機制的復雜性、造影下狹窄程度判斷的主觀性、偏心性的斑塊、彌漫性病變、易損斑塊的存在等原因，使得冠心病的診斷并不能完全依賴于冠脈造影是否有冠狀動脈粥樣硬化及冠脈狹窄程度，不能把冠脈造影所見無或存在輕度的冠狀動脈粥樣硬化者排除冠心病的診斷，這有可能將具有彌漫性病變、軟斑塊和易損斑塊的冠心病患者漏診，忽略血管內超聲（IVUS）或光學相干成像技術（OCT）對冠心病診斷的價值，不利于冠心病早期診斷與防治。當然也不能簡單地把所有存在冠狀動脈粥樣硬化的人群都認為是冠心病，特別是對于冠脈造影所見的輕度的冠狀動脈粥樣硬化、無臨床意義的狹窄者（狹窄20-30%），這將失去了冠心病分型的臨床意義和冠脈造影對冠心病的診斷價值。在冠心病診斷的流程上，首先判斷是否為缺血性癥狀；此次，須評估是急性缺血癥狀或是穩(wěn)定性的癥狀；再次辨別是心絞痛還是心肌梗死（MI ）？推斷冠性脈病變?yōu)闄C械性堵塞還是動力性或血栓性（急性不穩(wěn)定性斑塊）堵塞？是心肌缺血發(fā)作還是已發(fā)生壞死？穩(wěn)定性冠心病由于冠脈管腔存在固定的有臨床意義的狹窄，對有勞力性心絞痛的癥狀者（心絞痛CCS分級相對穩(wěn)定且在1個月以上），靜息下和發(fā)作/運動時心電圖可發(fā)生變化，因此，結合病史、心電圖、運動平板或負荷試驗、必要時結合冠脈造影等易作出診斷。對無癥狀的慢性心肌缺血、心力衰竭型的CHD可根據(jù)運動平板或負荷試驗陽性、心肌灌注顯像缺損、超聲心動圖顯示左室節(jié)段性或彌漫性運動減弱、心臟擴大等證據(jù)可診斷為CHD。不穩(wěn)定性冠心病即ACS的診斷也并不困難。對于ACS中的不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)的診斷可參考穩(wěn)定型心絞痛的診斷條件，除穩(wěn)定型心絞痛外的其他各型心絞痛都可歸入不穩(wěn)定心絞痛范疇。ACS中的急性心肌梗死（AMI）診斷除根據(jù)病理發(fā)現(xiàn)AMI可直接作出診斷外（臨床難以實現(xiàn)），多數(shù)情況下可參照2007年10月發(fā)布的全球心肌梗死的統(tǒng)一定義，采用“1+1”的診斷模式，1個必要條件+1個充分條件即可，必要條件是指：心臟生化標志物水平（cTn最佳）升高超過參考值上限99百分位值；充分條件是指：1.缺血癥狀；2.ECG提示新發(fā)缺血性改變（新發(fā)ST-T改變或新發(fā)LBBB）；3.ECG提示病理性Q波形成；4.影像學證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失。其中的必要條件是區(qū)別UAP與AMI的唯一臨床依據(jù)，也是ACS危險分層、預后評估的重要標志物。但心臟壞死標志物水平的升高需要一定的“時間窗”，它對AMI的診斷仍具有回顧性的特征，因此，強調對其的即時檢測（Point of Care Testing POCT）和發(fā)病后6-8小時再次檢測對ACS的早期診斷、危險分層、指導治療決策具有重要臨床意義。 新的全球心肌梗死定義還提出心源性猝死(包括心臟停搏)型MI、經皮冠脈介入治療（PCI）和冠脈搭橋術(CABG)后相關的MI的診斷標準，前者是指：突發(fā)心源性死亡/心臟停搏,伴有心肌缺血的癥狀，伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB，和(或)經冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常發(fā)生在獲取血標本或心臟標志物升高之前；PCI相關的MI是指基線cTn水平正常者接受 (PCI)，心臟標志物水平超過URL99百分位值的3倍；后者是指基線cTn水平正常者接受CABG，心臟標志物水平超過URL99百分位值的5倍，同時合并下述一項:新發(fā)病理性Q波、新發(fā)LBBB、冠脈造影證實新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞、新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學證據(jù)。 總之，冠心病的正確診斷必須是基于對冠狀動脈粥樣硬化、冠心病、心絞痛、心肌梗死、急性冠脈綜合征等的定義、病理生理過程以及它們之間的關系有正確認識。由于目前臨床上對冠心病診斷還缺乏敏感性和特異性均很高的診斷流程、方法，冠心病的漏診、誤診和濫診；檢查手段的漏用、誤用和濫用；檢查結果的誤判和濫判等現(xiàn)象依舊還存在，一些醫(yī)生對CHD的診斷難以把握，無所適從。因此，不能片面的、孤立的理解和診斷冠心病，特別是對那些無明顯缺血癥狀或癥狀不典型者，應根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（類型）、心肌壞死標記物、心電圖特征、運動負荷試驗、超聲心動圖、結合影像學證據(jù)（冠脈造影、心肌顯像、IVUS、OCT）等多種手段相結合綜合評估，方可作出正確診斷，提高冠心病診斷的正確率，特別是冠心病的早期診斷與發(fā)現(xiàn)，從而更科學的指導冠心病的預防與治療。
