泌尿外科

《前列腺炎診斷治療指南》分編主編張 凱分編副主編白文俊分編編委（排名不分先后）白文俊 北京大學人民醫(yī)院鄧春華 中山大學附屬第一醫(yī)院李 錚 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院劉繼紅 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院商學軍 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院王懷鵬 廣東省人民醫(yī)院肖云翔 北京大學泌尿外科研究所（兼秘書）張 凱 北京大學泌尿外科研究所 前 言 前列腺炎是成年男性的常見病之一。雖然它不是一種直接威脅生命的疾病，但嚴重影響患者的生活質量。同時，其龐大的患者人群和高昂的醫(yī)療費用給公共衛(wèi)生事業(yè)造成了巨大的經濟負擔。由于目前對前列腺炎的發(fā)病機制、病理生理學改變還不十分清楚，許多醫(yī)師在臨床診治前列腺炎過程中感到棘手。至今，對前列腺炎的認識、病情輕重的判斷、治療方法的選擇以及療效評價等諸多方面，在我國尚無明確的標準可依。因此有必要對前列腺炎的臨床診治行為進行規(guī)范。中華醫(yī)學會泌尿外科學分會聘請有關專家，以國內外循證醫(yī)學資料為依據，參考《Campbells Urology》、《吳階平泌尿外科學》及國外相關指南，結合國內臨床實際情況，進行反復研討，完成了我國《前列腺炎臨床診治指南（試行版）》，以便為我國臨床醫(yī)師選擇合理的前列腺炎診治方法提供有益的指導。目錄第一章 概述第二章 病因和發(fā)病機制第三章 診斷第四章 治療第五章 患者健康教育附錄一 國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH-CPSI）附錄二 慢性前列腺炎診斷治療流程附錄三 病原體定位試驗操作方法附錄四 中英文詞匯對照表 第一章 概 述 一、概念與分類 前列腺炎是指前列腺在病原體或/和某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病。 急性前列腺炎是一種定位于前列腺的急性感染性疾病，有明顯的下尿路感染癥狀及畏寒、發(fā)熱、肌痛等全身癥狀，尿液、前列腺液中白細胞數(shù)量升高甚至出現(xiàn)膿細胞。慢性前列腺炎的發(fā)病機制、病理生理學改變還不十分清楚。目前認為，慢性前列腺炎是由具有各自獨特病因、臨床特點和結局的一組疾病組成的臨床綜合征 [1-4]。（一）傳統(tǒng)的分類方法 利用Meares－Stamey的“四杯法”對前列腺炎進行分類是第一個規(guī)范的前列腺炎分類方法[1]，通過比較初始尿液(voided bladder one, VB1)、中段尿液(voided bladder two, VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion , EPS)、前列腺按摩后尿液(voided bladder three , VB3)“四杯”標本中白細胞數(shù)量和細菌培養(yǎng)結果將前列腺炎劃分為：急性細菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性細菌性前列腺炎(chronic bacterial Pprostatitis, CBP)、慢性非細菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis, CNP)、前列腺痛(prostatodynia, PD)。該方法操作繁瑣、費用較高，對臨床的指導意義有限 [2-5]。（二）新的分類方法 1995年美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health, NIH）根據當時對前列腺炎的基礎和臨床研究情況，制定了一種新的分類方法[2, 3]： I型：相當于傳統(tǒng)分類方法中的ABP。起病急，可表現(xiàn)為突發(fā)的發(fā)熱性疾病，伴有持續(xù)和明顯的下尿路感染癥狀，尿液中白細胞數(shù)量升高，血液或/和尿液中的細菌培養(yǎng)陽性。 II型：相當于傳統(tǒng)分類方法中的CBP，約占慢性前列腺炎的5-8%[6]。有反復發(fā)作的下尿路感染癥狀，持續(xù)時間超過3個月，EPS/精液/VB3中白細胞數(shù)量升高，細菌培養(yǎng)結果陽性。 III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CP/CPPS），相當于傳統(tǒng)分類方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常見的類型，約占慢性前列腺炎的90%以上[6]。主要表現(xiàn)為長期、反復的骨盆區(qū)域疼痛或不適，持續(xù)時間超過3個月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，嚴重影響患者的生活質量；EPS/精液/VB3細菌培養(yǎng)結果陰性。 根據EPS/精液/VB3常規(guī)顯微鏡檢結果，該型又可再分為IIIA（炎癥性CPPS）和IIIB（非炎癥性CPPS）兩種亞型：IIIA型患者的EPS/精液/VB3中白細胞數(shù)量升高；IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白細胞在正常范圍。IIIA和IIIB兩種亞型各占50%左右[6,7]。 IV型：無癥狀性前列腺炎（asymptomatory inflammatory prostatitis, AIP）。無主觀癥狀，僅在有關前列腺方面的檢查（EPS、精液、前列腺組織活檢及前列腺切除標本的病理檢查等）時發(fā)現(xiàn)炎癥證據[8,9]。 國際前列腺炎合作網絡（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN）對該分類方法進行了3年的臨床應用后，認為該分類方法較傳統(tǒng)的分類方法有很大的進步，在臨床應用中有一定的指導意義，但仍存在不足，有待進一步完善[3]。二、流行病學 前列腺炎是成年男性的常見疾病。有資料顯示約有50％的男性在一生中的某個時期會受到前列腺炎的影響[10]。部分前列腺炎可能嚴重地影響患者的生活質量[11,12]，并對公共衛(wèi)生事業(yè)造成巨大的經濟負擔 [13]。（一）發(fā)病情況 前列腺炎患者占泌尿外科門診患者的8％~25％[10,14,15]。 一般人群中的患病率 由于應用不同的流行病學調查方法以及所選擇調查人群結構的不同，造成不同文獻中報道的前列腺炎患病率有較大差異。在美洲，20~79歲男性前列腺炎患病率為2.2%~16％[16-20]，在歐洲，20~59歲男性前列腺炎患病率為14.2%[17]，在亞洲不同國家和地區(qū)，20~79歲的男性中前列腺炎患病率為2.67%~8.7%[22-25]。 尸檢中的患病率 根據尸檢報告，前列腺炎的患病率為24.3%~44％[26,27]。（二）前列腺炎發(fā)病的影響因素 前列腺炎可以影響各個年齡段的成年男性。50歲以下的成年男性患病率較高[20,23,28]。此外，前列腺炎發(fā)病也可能與季節(jié)、飲食、性活動、泌尿生殖道炎癥、良性前列腺增生或下尿路綜合征、職業(yè)、社會經濟狀況以及精神心理因素等有關[20-22,29,30]。 第二章病因與發(fā)病機制 一、Ⅰ型前列腺炎 病原體感染為主要致病因素。由于機體抵抗力低下，毒力較強的細菌或其他病原體感染前列腺并迅速大量生長繁殖而引起，多為血行感染和經尿道逆行感染[1,2]。病原體主要為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等，絕大多數(shù)為單一病原菌感染[3-5]。 二、Ⅱ型前列腺炎致病因素亦主要為病原體感染，但機體抵抗力較強或/和病原體毒力較弱，以逆行感染為主，病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等 [6-9]。前列腺結石和尿液返流可能是病原體持續(xù)存在和感染復發(fā)的重要原因。 三、Ⅲ型前列腺炎 發(fā)病機制未明，病因學十分復雜，存在廣泛爭議：可能是多種病因同時起作用，其中一種或幾種起關鍵作用[10-13]；或者是許多不同疾病，但具有相同或相似的臨床表現(xiàn)[14,15]；甚至這些疾病已經治愈，而它所造成的損害與病理改變仍然持續(xù)獨立起作用。多數(shù)學者認為其主要病因可能是病原體感染、炎癥和異常的盆底神經肌肉活動等的共同作用[7]。 （一）病原體感染 本型患者雖然常規(guī)細菌檢查未能分離出病原體，但仍然可能與某些細菌、沙眼衣原體、支原體等病原體感染有關，有研究表明其局部原核生物DNA檢出率可高達77%[16]。臨床某些以慢性炎癥為主、反復發(fā)作或加重的“無菌性”前列腺炎，可能與厭氧菌及細菌變異為L型有關[17-19]。沙眼衣原體、支原體、寄生蟲、真菌、病毒、滴蟲、結核分支桿菌等也可能是該型的重要致病因素，但缺乏可靠證據，至今尚無統(tǒng)一意見[13, 21, 22]。 （二）排尿功能失調 某些因素引起尿道括約肌頻繁過度收縮，導致膀胱出口梗阻與殘余尿形成，造成尿液返流入前列腺，不僅可將病原體帶入前列腺，也可直接刺激前列腺，誘發(fā)無菌性“化學性前列腺炎”，引起排尿異常和骨盆區(qū)域疼痛等[22,23]。 許多前列腺炎患者存在多種尿動力學改變，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調等。尿道括約肌功能異?？赡苁腔颊弋a生排尿異常的主要原因，若尿道括約肌收縮能力低下則可導致尿頻、尿不盡等，也是前列腺炎常見的臨床癥狀 [24-26]。這些功能異常也許只是一種重要現(xiàn)象，其本質可能與其他各種致病因素有關。 （三）精神心理因素 研究表明，經久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在顯著的精神心理因素和人格特征改變，如：焦慮、壓抑、疑病癥、癔病，甚至自殺傾向[27-29]。這些精神、心理因素的變化可引起植物神經功能紊亂，造成后尿道神經肌肉功能失調，導致骨盆區(qū)域疼痛及排尿功能失調[10,30]。消除精神緊張可使癥狀緩解或痊愈。但還不清楚精神心理改變是其直接原因，還是繼發(fā)表現(xiàn)[27,28]。 （四）神經內分泌因素 前列腺痛患者的疼痛具有內臟器官疼痛的特點。前列腺、尿道的局部病理刺激，通過前列腺的傳入神經觸發(fā)脊髓反射, 腰、骶髓的星形膠質細胞活化[31]，神經沖動通過生殖股神經和髂腹股溝神經傳出[32]，交感神經末梢釋放的去甲腎上腺素、前列腺素、降鈣素基因相關肽、P物質等[33]，引起膀胱尿道功能紊亂，并導致會陰、盆底肌肉異常收縮，在前列腺以外的相應區(qū)域出現(xiàn)牽涉痛[10,11 ,34-36]。（五）免疫反應異常 有學者認為前列腺炎可能是一種過敏性炎癥反應或自身免疫性疾病。前列腺來源的某些精漿蛋白抗原如PSA等可以作為自身抗原性物質[37-39]；病原體的殘余碎片或壞死組織也可作為抗原，誘發(fā)前列腺的免疫反應，造成抗原抗體復合物沉積，導致一系列的臨床表現(xiàn)[40]。 研究表明：某些慢性前列腺炎患者前列腺液中細胞免疫抑制因子（IAP）明顯減低，而免疫球蛋白水平明顯增高[13,41]，應用免疫抑制劑治療明顯有效[17,42,43]，提示前列腺局部免疫因素異常增強和細胞因子基因表達水平的復雜變化，可能參與了發(fā)病過程。 （六）氧化應激學說 正常情況下，機體氧自由基的產生、利用、清除處于動態(tài)平衡，前列腺炎患者氧自由基的產生過多或/和自由基的清除體系作用的相對降低，使其抗氧化應激作用的反應能力降低、氧化應激作用產物或/和副產物增加，可能為發(fā)病機制之一[44-48]。 （七）盆腔相關疾病因素 部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周帶靜脈叢擴張、痔、精索靜脈曲張等，或存在久坐、不適當?shù)男曰顒拥纫鸬穆耘枨怀溲崾静糠致郧傲邢傺谆颊叩陌Y狀可能與盆腔靜脈充血相關，可能是造成久治不愈的原因之一[14]。某些臨床診斷為前列腺炎的患者，其表現(xiàn)可能是間質性膀胱炎所致 [15]。 四、IV型前列腺炎 因無臨床癥狀，常因其他相關疾病檢查時被發(fā)現(xiàn)，所以缺乏發(fā)病機制的相關研究資料，可能與III型前列腺炎的部分病因與發(fā)病機制相同[49]。 五、前列腺炎的誘發(fā)因素 前列腺炎發(fā)病的重要誘因包括：酗酒、嗜辛辣食品、不適當性活動、久坐引起前列腺長期充血；受涼、過勞導致機體抵抗力下降或特異體質；盆底肌肉長期慢性擠壓；導尿等醫(yī)源性損傷等[12,50]。 第三章診 斷 第一節(jié)診斷原則 推薦按照NIH分型診斷前列腺炎。 Ⅰ型：診斷主要依靠病史、體檢和血、尿的細菌培養(yǎng)結果。對患者進行直腸指檢是必須的，但禁忌進行前列腺按摩。在應用抗生素治療前，應進行中段尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)。經36小時規(guī)范處理，患者病情未改善時，建議進行經直腸B超等檢查，全面評估下尿路病變，明確有無前列腺膿腫[1]。 慢性前列腺炎（II型和III型）：須詳細詢問病史、全面體格檢查（包括直腸指檢）、尿液和前列腺按摩液常規(guī)檢查。推薦應用NIH慢性前列腺炎癥狀指數(shù)[2]（NIH chronic prostatitis symptom index，NIH-CPSI，見附錄一）進行癥狀評分。推薦“兩杯法”或“四杯法”進行病原體定位試驗（見附錄四）。患者以排尿癥狀為主時，推薦尿流率和殘余尿測定。 為明確診斷及鑒別診斷，可選擇的檢查有：精液分析或細菌培養(yǎng)、前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）、尿細胞學、經腹或經直腸B超、尿動力學、CT、MRI、尿道膀胱鏡檢查、前列腺穿刺活檢等（見表3-1）。 Ⅳ型：無癥狀，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺組織活檢及前列腺切除標本的病理檢查時被發(fā)現(xiàn)。 第二節(jié)診斷方法 前列腺炎診斷方法具體包括： 一、臨床癥狀 診斷前列腺炎時，應詳細詢問病史，了解發(fā)病原因或誘因；詢問疼痛性質、特點、部位、程度和排尿異常等癥狀；了解治療經過和復發(fā)情況；評價疾病對生活質量的影響；了解既往史、個人史和性生活情況。 Ⅰ型：常突然發(fā)病，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲乏無力等全身癥狀，伴有會陰部和恥骨上疼痛，尿路刺激癥狀和排尿困難，甚至急性尿潴留。 Ⅱ和III型：臨床癥狀類似，多有疼痛和排尿異常等。Ⅱ型可表現(xiàn)為反復發(fā)作的下尿路感染。III型主要表現(xiàn)為骨盆區(qū)域疼痛，可見于會陰、陰莖、肛周部、尿道、恥骨部、腰骶部等部位。排尿異?？杀憩F(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活質量下降，并可能有性功能障礙、焦慮、抑郁、失眠、記憶力下降等。 Ⅳ型：無臨床癥狀。 前列腺炎癥狀評分 由于診斷慢性前列腺炎的客觀指標相對缺乏并存在諸多爭議，因此推薦應用NIH-CPSI進行癥狀評估[2]。NIH-CPSI主要包括三部分內容，有9個問題（0～43分）。第一部分評估疼痛部位、頻率和嚴重程度，由問題1-4組成（0～21分）；第二部分為排尿癥狀，評估排尿不盡感和尿頻的嚴重程度，由問題5-6組成（0～10分）；第三部分評估對生活質量的影響，由問題7-9組成（0～12分）。目前已被翻譯成多種語言，廣泛應用于慢性前列腺炎的癥狀和療效評估[3-5]。 二、體格檢查 診斷前列腺炎，應進行全面體格檢查，重點是泌尿生殖系統(tǒng)。檢查患者下腹部、腰骶部、會陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪、精索等有無異常，有助于進行鑒別診斷。直腸指檢對前列腺炎的診斷非常重要，且有助于鑒別會陰、直腸、神經病變或前列腺其他疾病，同時通過前列腺按摩獲得EPS。 Ⅰ型：體檢時可發(fā)現(xiàn)恥骨上壓痛、不適感，有尿潴留者可觸及恥骨上膨隆的膀胱。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺腫大、觸痛、局部溫度升高、外形不規(guī)則等。禁忌對患者前列腺按摩。 Ⅱ型和Ⅲ型：直腸指檢可了解前列腺大小、質地、有無結節(jié)、有無壓痛及其范圍與程度，盆底肌肉的緊張度、盆壁有無壓痛，按摩前列腺獲得EPS。直腸指檢前，建議留取尿液進行常規(guī)分析或選擇進行尿液細菌培養(yǎng)。 三、實驗室檢查 （一）EPS常規(guī)檢查 EPS常規(guī)檢查通常采用濕涂片法和血細胞計數(shù)板法鏡檢，后者具有更好的精確度[6,7]。正常的EPS中白細胞10個/HP，卵磷脂小體數(shù)量減少，有診斷意義。胞質內含有吞噬的卵磷脂小體或細胞碎片等成分的巨噬細胞，也是前列腺炎的特有表現(xiàn) [8,9]。當前列腺有細菌、霉菌及滴蟲等病原體感染時，可在EPS中檢測出這些病原體。 此外，為了明確區(qū)分EPS中白細胞等成分，可對EPS采用革蘭染色等方法進行鑒別[7]。如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重復按摩，可讓患者留取前列腺按摩后尿液進行分析[7]。 （二）尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查 尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查是排除尿路感染、診斷前列腺炎的輔助方法。 （三）細菌學檢查 1．I型 應進行中段尿的染色鏡檢、細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，以及血培養(yǎng)與藥敏試驗[8]。 2．慢性前列腺炎（II型和III型） 推薦“兩杯法”或“四杯法”病原體定位試驗。 （1）“四杯法” 1968年，Meares和Stamey[6]提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分別進行分離培養(yǎng)的方法（簡稱“四杯法”），區(qū)分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表3-1）[12]。 表3-1“四杯法”（Meares-Stamey試驗）診斷前列腺炎結果分析[13] （2）“兩杯法” “四杯法”操作復雜、耗時、費用高[7]，在實際臨床工作中通常推薦“兩杯法”。“兩杯法”是通過獲取前列腺按摩前、后的尿液，進行顯微鏡檢查和細菌培養(yǎng)（表3-2） [14]。 （四）其他病原體檢查 1．沙眼衣原體檢測 沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis，Ct）檢測方法有培養(yǎng)法、免疫熒光法、斑點金免疫滲濾法、聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)和連接酶鏈反應(ligase chain reaction，LCR)等[15]。培養(yǎng)法僅檢測活的Ct，且因費用、時間及技術水平等原因，不推薦臨床應用[16]。目前主要采用靈敏度高、特異性強的PCR 和LCR 技術檢測Ct的核酸成分[17,18] 。 2．支原體檢測 可能引起前列腺感染的支原體主要為溶脲脲原體（Ureaplasma urealyticum，Uu）和人型支原體（mycoplasma hominis，Mh）[19,20]。培養(yǎng)法是Uu和Mh檢測的金標準，結合藥敏試驗可為臨床診斷與治療提供幫助；免疫學檢測和核酸擴增技術等也應用于支原體檢測[21]。由于沙眼衣原體和支原體也可能存在于男性尿道中，建議先取尿道拭子檢測，在排除尿道感染后，再進行EPS檢測，以進一步明確是否為前列腺感染。此外，對于EPS中其他病原體，如真菌的檢測方法主要為直接涂片染色鏡檢和分離培養(yǎng)[22-14]；病毒檢測通常采用前列腺組織培養(yǎng)或PCR技術 [17]。 （五）其他實驗室檢查 前列腺炎患者可能出現(xiàn)精液質量異常，如白細胞增多、精液不液化、血精、精子質量下降等改變[25-27]。在部分慢性前列腺炎患者中也會出現(xiàn)PSA升高的情況[28]。尿細胞學檢查在與膀胱原位癌等鑒別方面具有一定價值[29]。 四、器械檢查 （一）B超 盡管前列腺炎患者B超檢查可以發(fā)現(xiàn)前列腺回聲不均，前列腺結石或鈣化，前列腺周圍靜脈叢擴張等表現(xiàn)[30,31]，但目前仍然缺乏B超診斷前列腺炎的特異性表現(xiàn)，也無法利用B超對前列腺炎進行分型。但B超可以較準確地了解前列腺炎患者腎臟、膀胱以及殘余尿等情況，對于除外尿路器質性病變有一定幫助。經直腸B超對于鑒別前列腺、精囊和射精管病變以及診斷和引流前列腺膿腫有價值[32]。 （二）尿動力學 1．尿流率 尿流率檢查可以大致了解患者排尿狀況，有助于前列腺炎與排尿障礙相關疾病進行鑒別。 2．侵入性尿動力學檢查 研究表明，前列腺炎患者侵入性尿動力學檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收縮減退或逼尿肌無反射、逼尿肌不穩(wěn)定等膀胱尿道功能障礙[33]。在臨床懷疑有上述排尿功能障礙，或尿流率及殘余尿有明顯異常時，可選擇侵入性尿動力學檢查以明確診斷。 （三）膀胱尿道鏡 膀胱尿道鏡為有創(chuàng)性檢查，不推薦前列腺炎患者常規(guī)進行此項檢查。在某些情況下，如患者有血尿，尿液分析明顯異常，其他檢查提示有膀胱尿道病變時可選擇膀胱尿道鏡檢查以明確診斷。 （四）CT和MRI 對鑒別精囊、射精管等盆腔器官病變有潛在應用價值，但對于前列腺炎本身的診斷價值仍不清楚[1]。 第三節(jié)鑒別診斷 Ⅲ型前列腺炎缺乏客觀的、特異性的診斷依據，臨床診斷時應與可能導致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進行鑒別診斷[1]，以排尿異常為主的患者應明確有無膀胱出口梗阻和膀胱功能異常。需要鑒別的疾病包括：良性前列腺增生、睪丸附睪和精索疾病、膀胱過度活動癥、神經原性膀胱、間質性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經病變等。 第四章 治 療 第一節(jié)治療原則 前列腺炎應采取綜合治療。 Ⅰ型：主要是廣譜抗生素、對癥治療和支持治療。伴尿潴留者應用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液，伴前列腺膿腫者可采取外科引流。 Ⅱ型：治療以抗生素為主，選擇敏感藥物，治療至少維持4~6周，其間應對患者進行階段性的療效評價。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素。可選用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛。植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等也能改善相關的癥狀。 ⅢA型：可先口服抗生素2~4周，然后根據其療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療。推薦使用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛，也可選擇非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑和M-受體阻滯劑等。 ⅢB型：可選擇α-受體阻滯劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑和M-受體阻滯劑等治療。 Ⅳ型：一般無需治療。 慢性前列腺炎的臨床進展性不明確，不足以威脅患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治療。慢性前列腺炎的治療目標主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質量，療效評價應以癥狀改善為主。 第二節(jié)治療方法 一、Ⅰ型 Ⅰ型前列腺炎的抗生素治療是必要而緊迫的。一旦得到臨床診斷或血、尿培養(yǎng)結果后，應立即應用抗生素。開始時可經靜脈應用抗生素，如：廣譜青霉素、三代頭孢菌素、氨基糖甙類或氟喹諾酮等。待患者的發(fā)熱等癥狀改善后，改用口服藥物（如氟喹諾酮），療程至少4周。癥狀較輕的患者也應口服抗生素2~4周[1]。 急性細菌性前列腺炎伴尿潴留者避免經尿道導尿引流，應用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液。伴膿腫形成者可采取經直腸超聲引導下細針穿刺引流、經尿道切開前列腺膿腫引流或經會陰穿刺引流[2]。 二、Ⅱ型和Ⅲ型 （一）一般治療 健康教育、心理和行為輔導有積極作用?；颊邞渚?，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加強體育鍛煉。熱水坐浴有助于緩解疼痛癥狀[3]。 （二）藥物治療 最常用的三種藥物是抗生素、α-受體阻滯劑和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其他藥物對緩解癥狀也有不同程度的療效。 1．抗生素 目前，在治療前列腺炎的臨床實踐中，最常用的一線藥物是抗生素[1,4-6]，但是只有約5％的慢性前列腺炎患者有明確的細菌感染。 Ⅱ型：根據細菌培養(yǎng)結果和藥物穿透前列腺包膜的能力選擇抗生素。藥物穿透前列腺包膜的能力取決于其離子化程度、脂溶性、蛋白結合率、相對分子質量及分子結構等。常用的抗生素是氟喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等[5~6]。前列腺炎確診后，抗生素治療至少維持4~6周，其間應對患者進行階段性的療效評價[1]。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素。不推薦前列腺內注射抗生素的治療方法[7]。 ⅢA型：抗生素治療大多為經驗性治療，理論基礎是推測某些常規(guī)培養(yǎng)陰性的病原體導致了該型炎癥的發(fā)生。因此推薦先口服氟喹諾酮等抗生素2~4周，然后根據療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療。只在患者的臨床癥狀確有減輕時，才建議繼續(xù)應用抗生素。推薦的總療程為4 ~6周[1]。部分此型患者可能存在沙眼衣原體、溶脲脲原體或人型支原體等細胞內病原體感染，可以口服大環(huán)內酯類等抗生素治療[8]。 ⅢB型：不推薦使用抗生素治療。 2．α-受體阻滯劑 α-受體阻滯劑能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛，因而成為治療Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本藥物。 可根據患者的個體差異選擇不同的α-受體阻滯劑。推薦使用的α-受體阻滯劑主要有：阿夫唑嗪（alfuzosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地爾（naftopidil）、坦索羅辛（tamsulosin）和特拉唑嗪（terazosin）等，對照研究結果顯示上述藥物對患者的排尿癥狀、疼痛及生活質量指數(shù)等有不同程度的改善[9-13]。治療中應注意該類藥物導致的眩暈和體位性低血壓等不良反應。 α-受體阻滯劑的療程至少應在12周以上[9,11,12,14]。α-受體阻滯劑可與抗生素合用治療IIIA型前列腺炎，合用療程應在6周以上[15]。 3．非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥是治療Ⅲ型前列腺炎相關癥狀的經驗性用藥。其主要目的是緩解疼痛和不適。迄今只有數(shù)項隨機、安慰劑對照研究評價此類藥物的療效[16,17]。臨床對照研究證實塞來昔布對改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等癥狀有效[17]。 4．植物制劑 植物制劑在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治療作用日益受到重視，為可選擇性的治療方法。植物制劑主要指花粉類制劑與植物提取物，其藥理作用較為廣泛，如非特異性抗炎、抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌松弛等作用[18-22]。 常用的植物制劑有：普適泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等。由于品種較多，其用法用量需依據患者的具體病情而定，通常療程以月為單位。不良反應較小[18-22]。 最近完成的一項多中心對照研究結果顯示，普適泰與左氧氟沙星合用治療Ⅲ型前列腺炎效果顯著優(yōu)于左氧氟沙星單一治療。另一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究結果顯示，與安慰劑比較，普適泰長期（6個月）治療可以顯著減輕Ⅲ型前列腺炎患者的疼痛和排尿癥狀 [22]。 5．M-受體阻滯劑 對伴有膀胱過度活動癥（overactive bladder, OAB）表現(xiàn)如尿急、尿頻和夜尿但無尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受體阻滯劑托特羅定治療[23]。 6．抗抑郁藥及抗焦慮藥 對合并抑郁、焦慮的慢性前列腺炎患者，根據病情，在治療前列腺炎的同時，可選擇使用抗抑郁藥及抗焦慮藥。這些藥物既可以明顯改善患者情緒障礙癥狀，還可明顯改善身體的不適與疼痛。臨床應用時必須注意這些藥物的處方規(guī)定？和藥物不良反應?？蛇x擇的抗抑郁藥及抗焦慮藥主要有三環(huán)類抗抑郁劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和苯二氮卓類藥物等[24-28]。 7．別嘌呤醇 別嘌呤醇為可選擇的治療IIIA型前列腺炎藥物。小規(guī)模的隨機對照臨床試驗證實，別嘌呤醇對IIIA型前列腺炎有一定的療效[29-30]。 8．中醫(yī)中藥 推薦按照中醫(yī)藥學會或中西醫(yī)結合學會有關規(guī)范進行前列腺炎的中醫(yī)中藥治療，采取辨證論治予以清熱利濕、活血化瘀和排尿通淋等方法。根據患者的辨證分型選擇湯劑或中成藥，如翁瀝通[31]、前列安栓[32,33]、澤桂癃爽膠囊[34]、龍金通淋膠囊[35]或針灸治療[36]等。 （三）其他治療 1．前列腺按摩 前列腺按摩是傳統(tǒng)的治療方法之一，研究顯示適當?shù)那傲邢侔茨纱龠M前列腺腺管排空并增加局部的藥物濃度，進而緩解慢性前列腺炎患者的癥狀，故推薦為III型前列腺炎的輔助療法。聯(lián)合其他治療可有效縮短病程。推薦療程為4~6周，每周2~3次。I型前列腺炎患者禁用[37-39]。 2．生物反饋治療 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的協(xié)同失調或尿道外括約肌的緊張。生物反饋合并電刺激治療可使盆底肌疲勞性松弛，并使之趨于協(xié)調，同時松弛外括約肌，從而緩解慢性前列腺炎的會陰部不適及排尿癥狀。生物反饋治療要求患者通過生物反饋治療儀主動參與治療。該療法無創(chuàng)傷性，為可選擇性治療方法[40-42]。 3．熱療 主要利用多種物理手段所產生的熱力作用，增加前列腺組織血液循環(huán)，加速新陳代謝，有利于消炎和消除組織水腫、緩解盆底肌肉痙攣等。有經尿道、經直腸及會陰途徑應用微波、射頻、激光等物理手段進行熱療的報道。短期內雖有一定的緩解癥狀作用，但尚缺乏長期的隨訪資料[43-54]。對于未婚及未生育者不推薦。 第五章 患者健康教育 前列腺是男性生殖系統(tǒng)的一部分，形狀和體積如栗子，位于直腸前和膀胱下，并包繞尿道的起始段，前列腺分泌的前列腺液是精液的組成部分。 前列腺炎即前列腺發(fā)生的炎癥。慢性前列腺炎是一種相當常見的、不威脅生命的疾病，部分患者可能自行緩解，并非所有患者都需要治療[1]。 有臨床癥狀的前列腺炎分為三種：急性細菌性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎、慢性非細菌性前列腺炎。前列腺炎的癥狀包括：骨盆區(qū)域如會陰、肛周、尿道、恥骨上、腹股溝、腰骶部的疼痛，尿頻、尿急、排尿費力等排尿癥狀，但不一定在每一個患者都出現(xiàn)。各類前列腺炎的臨床表現(xiàn)還有一些各自的特點。 急性細菌性前列腺炎：急性發(fā)作，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀及明顯的排尿癥狀。 慢性細菌性前列腺炎：癥狀反復發(fā)作，實驗室檢查證明細菌來自前列腺。 慢性非細菌性前列腺炎：絕大部分前列腺炎屬于此類，沒有細菌感染的證據。前列腺按摩液的白細胞計數(shù)可以正?；虿徽?，白細胞計數(shù)與癥狀的嚴重程度不一定相關[2]。目前沒有充分證據表明前列腺炎會癌變。部分前列腺炎患者伴有性欲減退、勃起功能障礙、早泄等性功能障礙的癥狀，但沒有證據表明前列腺炎直接造成性功能障礙[3]。部分前列腺炎患者可有精液參數(shù)異常[4]。 對慢性前列腺炎應采取綜合治療的方法。慢性前列腺炎的治療目標主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀、提高生活質量。癥狀的緩解程度是評價慢性前列腺炎治療效果的主要依據。雖然治療方法或藥物眾多，但其中沒有一個能夠達到治療所有患者或緩解所有癥狀的目的。 前列腺炎的治療應遵從醫(yī)囑，按時復診。慢性前列腺炎患者應注意戒酒，忌辛辣刺激食物，多飲水；避免憋尿、久坐和疲勞；注意保暖，加強體育鍛煉。熱水坐浴對慢性前列腺炎患者有益。治療結束后，注意以上事項有助于預防癥狀復發(fā)。 急性和慢性細菌性前列腺炎患者需要抗生素治療，部分慢性非細菌性前列腺炎患者可以試用抗生素治療。α-受體阻滯劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑等藥物對緩解慢性前列腺炎的癥狀有不同程度的療效。附錄一 國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH－CPSI）疼痛或不適1.在過去1周，下訴部位有過疼痛或不適嗎？a.直腸（肛門）和睪丸（陰囊）之間即會陰部 是 （ ） 1 否 （ ） 0b.睪丸 是 （ ） 1 否 （ ） 0c.陰莖的頭部（與排尿無相關性） 是 （ ） 1 否 （ ） 0d.腰部以下，膀胱或恥骨區(qū) 是 （ ） 1 否 （ ） 02.在過去1周，你是否經歷過以下事件a. 排尿時有尿道燒灼感或疼痛 是 （ ） 1 否 （ ） 0b. 在性高潮后（射精）或性交期間有疼痛或不適 是 （ ） 1 否 （ ） 03.在過去1周是否總是感覺到這些部位疼痛或不適 （ ） 0 a. 從不 （ ） 1 b. 少數(shù)幾次 （ ） 2 c. 有時 （ ） 3 d. 多數(shù)時候 （ ） 4 e. 幾乎總是 （ ） 5 f. 總是4.下列那一個數(shù)字是可以描述你過去1周發(fā)生疼痛或不適時的“平均程度”排尿5. 在過去1周, 排尿結束后, 是否經常有排尿不盡感 ( ) 0. a. 根本沒有 ( ) 1. b. 5次中少于1次 ( ) 2. c. 少于一半時間 ( ) 3. d. 大約一半時間 ( ) 4. e. 超過一半時間 ( ) 5. f. 幾乎總是6. 在過去1周，是否在排尿后少于2小時內經常感到又要排尿 ( ) 0. a. 根本沒有 ( ) 1. b. 5次中少于1次 ( ) 2. c. 少于一半時間 ( ) 3. d. 大約一半時間 ( ) 4. e. 超過一半時間 ( ) 5. f. 幾乎總是癥狀的影響7. 在過去的1周里, 你的癥狀是否總是影響你的日常工作 ( ) 0. a. 沒有 ( ) 1. b. 幾乎不 ( ) 2. c. 有時 ( ) 3. d. 許多時候8.在過去的1周里，你是否總是想到你的癥狀 ( ) 0. a. 沒有 ( ) 1. b. 幾乎不 ( ) 2. c. 有時 ( ) 3. d. 許多時候生活質量9.如果在你以后的日常生活中，過去1周出現(xiàn)的癥狀總是伴隨著你，你的感覺怎么樣 ( ) 0. a. 快樂 ( ) 1. b. 高興 ( ) 2. c. 大多數(shù)時候滿意 ( ) 3. d. 滿意和不滿意各占一半 ( ) 4. e. 大多數(shù)時候不滿意 ( ) 5. f. 不高興 ( ) 6. g. 難受積分評定：疼痛：1a＋1b＋1c＋1d＋2a＋2b＋3＋4 =尿路癥狀：5＋6 =對生活質量影響：7＋8＋9 =合計：附錄三 病原體定位試驗操作方法 1．“四杯法” 先洗凈、消毒陰莖頭和包皮，將無菌試管直接放在尿道口收集尿液。收集最初排出的10 ml尿流（VB1）；繼續(xù)排尿100~200 ml，用無菌試管收集中段尿10 ml（VB2）；由醫(yī)生進行前列腺按摩，收集自尿道口流出的前列腺按摩液（EPS）；收集按摩以后首先排出的10 ml尿液（VB3）。將收集的4份標本分別進行顯微鏡檢查和細菌培養(yǎng)。 2．“兩杯法” 暴露尿道外口，如有包皮過長，應將包皮上翻。仔細消毒尿道外口。囑患者排尿約100-200ml，用無菌試管收集中段尿（按摩前尿液）；由醫(yī)生進行前列腺按摩；隨后再囑患者排尿，收集最初10ml尿液（按摩后尿液）。將收集的2份標本分別進行顯微鏡檢查和細菌培養(yǎng)。附錄四 中英文詞匯對照表致 謝 為規(guī)范化《前列腺炎診斷治療指南》的文字、術語和參考文獻引用，特別邀請《中華男科學雜志》編輯沈碧老師等在百忙中審閱了本《指南》，在此表示衷心的感謝！