脾胃病科

為了及時(shí)準(zhǔn)確診斷胃病的輕重及預(yù)后，胃病患者應(yīng)該及時(shí)地進(jìn)行胃鏡及病理檢查，以免貽誤病情。一 沉痛的教訓(xùn)：胃病的輕重，不能只憑感覺(jué)，以免貽誤。幾年前，一位縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)患胃病多年，時(shí)輕時(shí)重。起初，隨便吃點(diǎn)止痛藥就挺過(guò)去了，醫(yī)生曾多次建議他做胃鏡檢查一下，都被拒絕，認(rèn)為“沒(méi)事”。調(diào)到市里某局后，由于工作有壓力，生活沒(méi)規(guī)律，原有的胃病發(fā)作越來(lái)越頻繁，但他也一直未予以重視，家屬和同事多次勸他去醫(yī)院檢查，都以“沒(méi)事”兩字擋回。一天凌晨，胃脘隱痛、脹滿又作，妻子強(qiáng)迫他到醫(yī)院來(lái)檢查，經(jīng)胃鏡檢查，已經(jīng)是晚期胃癌了。術(shù)后雖經(jīng)多方治療，但為時(shí)已晚，未到一年就離開(kāi)了人世。還有一位時(shí)年37歲的美女醫(yī)生，同樣是由于麻痹大意，難受時(shí)吃點(diǎn)止痛藥，就挺過(guò)去了，同事勸她做胃鏡檢查，她都說(shuō)“沒(méi)事“，嫌難受不查。一年多后，突然出現(xiàn)了腹脹、腹痛、肛門(mén)排氣停止等類(lèi)似腸梗阻的癥狀，經(jīng)胃腸減壓也未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，最后不得不按急腹癥處理——剖腹探查。打開(kāi)腹腔后，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是皮革胃了，是進(jìn)展期胃癌的一種類(lèi)型。全胃切除后，展轉(zhuǎn)去省城等多家醫(yī)院住院治療，未過(guò)兩年，就英年早逝了。許多經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)都告訴我們：胃病不要拖延，要及時(shí)檢查，有很多初發(fā)的胃病，若早期檢查發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，完全可以避免發(fā)展成萎縮性胃炎，甚至胃癌前病變，直到胃癌。二 檢查手段：目前，胃病最可靠的檢查手段就是胃鏡檢查和病理檢查。鋇餐檢查應(yīng)用較少。適宜人群有：1. 有上腹不適、脹、痛、胃灼熱及噯氣反酸、吞咽不適、哽噎、呃逆等上消化道癥狀，或有不明原因的食欲不振、體重下降、貧血等癥狀者。2. 上消化道鋇餐造影檢查不能確定的病變或癥狀與鋇餐檢查結(jié)果不符者。3. 原因不明的急慢性上消化道出血，以確定病因并進(jìn)行止血治療。4. 潰瘍病、萎縮性胃炎、胃癌前病變、術(shù)后胃等患者，須及時(shí)進(jìn)行胃鏡及病理復(fù)查。5 .食管癌、胃癌高發(fā)區(qū)的高危人群，應(yīng)做普查。6 胃息肉、胃內(nèi)異物、食管賁門(mén)狹窄等需做胃鏡下治療者。值得注意的是，不要用彩超檢查胃病，以免漏診誤診。胃鏡檢查萎縮性胃炎時(shí)最好是取活檢，以免漏診，誤導(dǎo)治療。尤其是伴有隆起糜爛性胃炎的萎縮性胃炎患者和已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有萎縮性胃炎伴有腸上皮化生和非典型增生（異型增生）的胃癌前病變患者，經(jīng)治療一兩個(gè)療程后，在復(fù)查時(shí)一定要取病理，才能確定治療效果。否則，沒(méi)有病理報(bào)告做根據(jù)，只憑感覺(jué)，嚴(yán)格講，治療效果不被承認(rèn)。（事實(shí)證明，許多萎縮性胃炎伴腸化生異型增生的胃癌前病變，用中醫(yī)藥治療是可以逆轉(zhuǎn)的）。本文系寧德新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

幽門(mén)螺桿菌是一種具有一定傳染性的致病菌。與慢性胃炎、上消化道潰瘍和胃癌有密切關(guān)系。慢性胃炎患者幽門(mén)螺桿菌感染率達(dá)到90％以上，上消化道潰瘍的幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性率在80％左右。感染了幽門(mén)螺桿菌的人群胃癌發(fā)病率是未感染幽門(mén)螺桿菌人群的發(fā)病率的4倍。2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者，澳大利亞佩斯醫(yī)院消化科醫(yī)生和病理學(xué)家羅賓·沃倫于1979年首次注意到幽門(mén)螺桿菌，于1982年確認(rèn)了幽門(mén)螺桿菌的存在及其在慢性胃炎和上消化道潰瘍等疾病中的重要致病作用。世界衛(wèi)生組織稱(chēng)，每年新發(fā)現(xiàn)的胃癌患者有近一半與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)。在正常情況下，胃壁依靠胃酸和蛋白酶的分泌功能、黏液層的保護(hù)作用和胃本身的規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可以抵御經(jīng)口而入的種種微生物的侵襲，而幽門(mén)螺桿菌卻能突破這一天然屏障，在胃壁寄生、繁殖。從而引發(fā)多種疾病。幽門(mén)螺桿菌的感染途徑1 人—人傳播 家庭中或親友團(tuán)聚，同吃一盤(pán)菜，餐具未經(jīng)嚴(yán)格消毒，若其中有人感染了幽門(mén)螺桿菌，就可能傳播給他人。2 糞—口傳播 通常幽門(mén)螺桿菌是寄生在胃黏膜上皮上的，胃黏膜上皮在更新脫落的過(guò)程中，幽門(mén)螺桿菌就會(huì)通過(guò)胃腸道從糞便 中排出，污染食物和水源，從而造成傳播。3 口—口傳播 幽門(mén)螺桿菌也可以存活在胃液中，通過(guò)胃--食管反流可進(jìn)入口腔，滯留在牙菌斑和唾液中，通過(guò)聚餐、給嬰幼兒 口口喂食，甚至戀人之間的接吻，都有可能傳播幽門(mén)螺桿菌。幽門(mén)螺桿菌的易感群體從年齡上講，不管是老年人還是兒童，或是青壯年，都可能感染幽門(mén)螺桿菌，一旦通過(guò)上述途徑感染了幽門(mén)螺桿菌后，病菌會(huì)長(zhǎng)期潛伏在胃內(nèi)。若再吸煙、過(guò)量飲酒、或精神壓抑，睡眠不足，暴飲暴食，或長(zhǎng)期服用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，久而久之，使胃黏膜受損，削弱其屏障作用和免疫功能，幽門(mén)螺桿菌就會(huì)大行其道，出現(xiàn)腹痛腹瀉、嘔吐、食欲減退、慢性胃炎、十二指腸潰瘍等，甚至出現(xiàn)缺鐵性貧血、體重減輕、抵抗力下降等，兒童可出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩等。一旦感染了幽門(mén)螺桿菌，不經(jīng)正規(guī)治療，就很難自我清除。幽門(mén)螺桿菌感染的常見(jiàn)癥狀1 胃痛 胃痛是幽門(mén)螺桿菌感染最為常見(jiàn)的癥狀，并常伴有餐后噯氣、惡心、脹滿、腹部不適等胃腸癥狀。2 燒心、反酸 幽門(mén)螺桿菌能誘發(fā)胃泌素分泌過(guò)旺，出現(xiàn)胃酸過(guò)多、燒心、反酸等癥狀。3 口穢 幽門(mén)螺桿菌可以在口腔內(nèi)寄生，特別是在牙菌斑里最多，幽門(mén)螺桿菌能產(chǎn)生尿素酶，分解口腔內(nèi)的尿素所產(chǎn)生的一種物 質(zhì)，有難嗅的氨臭味。需要注意的是，出現(xiàn)口穢的原因很多，幽門(mén)螺桿菌感染并不是唯一原因，而是其中之一。感染了幽門(mén)螺桿菌后，有的可以無(wú)任何明顯癥狀，有的可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，這主要決定于被感染者的機(jī)體狀況、免疫力、菌珠的種類(lèi)和毒性等因素。幽門(mén)螺桿菌感染的檢測(cè)目前可進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌測(cè)定的方法有7種：胃粘膜病理、胃粘膜細(xì)菌培養(yǎng)、胃粘膜尿素酶快速測(cè)定、胃粘膜涂片染色、13C（14C）呼氣試驗(yàn)、血清幽門(mén)螺桿菌抗體和糞便幽門(mén)螺桿菌抗原測(cè)定，前四種方法都需用胃鏡從患者胃粘膜取出組織進(jìn)行檢查，血清抗體測(cè)定不能表明有無(wú)現(xiàn)癥感染，對(duì)于治療指導(dǎo)意義不大，所以13C呼氣試驗(yàn)是比較簡(jiǎn)便易行、敏感無(wú)創(chuàng)的測(cè)定有無(wú)幽門(mén)螺桿菌感染的好方法。13C呼氣試驗(yàn)用于對(duì)幽門(mén)螺桿菌的測(cè)定。該法無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，僅呼氣2次即可知道體內(nèi)有無(wú)幽門(mén)螺桿菌的感染，方法可靠、敏感、安全，對(duì)人體無(wú)損傷，目前，從采樣角度分，臨床常用的幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)方有抽血采樣、胃鏡采樣和呼氣采樣三種。1 抽血采樣檢測(cè) 即采用空腹靜脈抽血的方法檢測(cè)血清中幽門(mén)螺桿菌的抗體水平。這是一種早期使用的檢測(cè)方法，不夠靈敏準(zhǔn)確，目前較少使用。原因是感染幽門(mén)螺桿菌后，體內(nèi)可慢慢產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，但一般需數(shù)月才能產(chǎn)生這種抗體，因而初期檢測(cè)往往出現(xiàn)假陰性。而且，在幽門(mén)螺桿菌在根除后，該抗體下降也非常緩慢，往往需要1到2年才能轉(zhuǎn)陰。這樣，前者，由于假陰性，使患者盲目樂(lè)觀，失去最佳治療時(shí)機(jī)；后者由于假陽(yáng)性，必然使已經(jīng)根治的患者長(zhǎng)期背負(fù)幽門(mén)螺桿菌“陽(yáng)性”的黑鍋而接受長(zhǎng)期多余的治療。2 胃鏡采樣檢測(cè)即在胃鏡檢查的同時(shí)順便做幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)。胃粘膜病理、胃粘膜細(xì)菌培養(yǎng)、胃粘膜尿素酶快速測(cè)定、胃粘膜涂片染色、在活檢采樣時(shí)一起做顯微鏡檢查是否有幽門(mén)螺桿菌寄生。有即為陽(yáng)性。做快速尿素酶檢測(cè)，簡(jiǎn)便而快速，缺點(diǎn)是由于觀察時(shí)間過(guò)短導(dǎo)致結(jié)果不夠可靠。再一點(diǎn)就是如果幽門(mén)螺桿菌呈灶性分布，可因取樣部位不準(zhǔn)確而出現(xiàn)假陰性（漏診率10%左右）。優(yōu)點(diǎn)是還可做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，幫助制定殺菌方案。3 13C呼氣采樣檢測(cè) 13C是在14C的基礎(chǔ)上的改良。目前，兩種方法都可采用。雖然C14有一定的放射性，但是對(duì)于普通的成人來(lái)說(shuō)，14C就足夠了，目前為止未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的報(bào)道。其原理是幽門(mén)螺桿菌具有高活性尿素酶，能分解尿素產(chǎn)生13CCO2，其在小腸上端吸收后，經(jīng)肺呼出，收集檢測(cè)是否有幽門(mén)螺桿菌感染。13c呼氣試驗(yàn)?zāi)壳笆菄?guó)際公認(rèn)的幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。其特異性為95--100%。操作簡(jiǎn)單而方便，35分鐘即可完成，無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦，無(wú)交叉感染，適用于所有年齡段和類(lèi)型的受檢者。 無(wú)禁忌癥。① 消化不良初診者、復(fù)診者。適合有胃疼、腹脹、噯氣、消化不良等癥狀而又不愿或不宜進(jìn)行 胃鏡檢查的患者采用，②胃、十二指腸潰瘍、慢性活動(dòng)性胃炎、胃竇炎、胃黏膜相關(guān)性淋巴組織惡性瘤等需要根除幽門(mén)螺桿菌者。③ 預(yù)防胃癌及有胃癌家族史者；④ 拒絕胃鏡檢查者；⑤長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者；⑥ 不明原因的貧血；⑦ 特發(fā)性血小板減少性紫癜⑧健康檢查。也常用于幽門(mén)螺桿菌根除治療后的復(fù)查。C13呼氣檢測(cè)有以下步驟：① 受試者應(yīng)在早上空腹時(shí)，或禁食兩小時(shí)以上檢測(cè)；② 在貼有標(biāo)簽的3個(gè)樣品管上，受試者填好所需資料。③ 受試者維持正常呼吸，將吸管插入一個(gè)樣品管底部，用吸管向內(nèi)呼氣4--5秒鐘，拔出吸管，立即擰緊試管蓋，此為0分鐘呼氣。④ 受試者用80--100me涼飲用水送服一粒尿素膠囊（13C）后靜坐。⑤ 受試者按上述方法，分別收集服用尿素13c后20分鐘和30分鐘的呼氣，扭緊試管蓋。⑥ 醫(yī)生將收集的0分鐘、20分鐘和30分鐘呼氣樣品管在相應(yīng)的儀器上進(jìn)行13co2的檢測(cè)，得出相應(yīng)的數(shù)值。醫(yī)生根據(jù)測(cè)得的數(shù)值，用30分鐘樣品中所得值減去0分鐘呼氣樣品的數(shù)值，就是診斷數(shù)值。需要根除幽門(mén)螺桿菌的人群1 幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的胃及十二指腸潰瘍患者。2幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的慢性活動(dòng)性胃炎、萎縮性胃炎、胃炎伴腸上皮化生和/或非典型增生的患者。3有胃癌家族史的幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性患者。4早期胃癌切除術(shù)后幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的患者。5幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的低度惡性MALT淋巴瘤。6 其他與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)的疾病。不需要治療的人群幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)雖然陽(yáng)性，但無(wú)任何不適癥狀，就不需要滅菌治療。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下正規(guī)全面考慮。因?yàn)檫^(guò)度治療會(huì)出現(xiàn)耐藥菌株增多，容易復(fù)發(fā)，或反復(fù)感染幽門(mén)螺桿菌，難以根治。幽門(mén)螺桿菌的殺滅如屬于前述的需要根除幽門(mén)螺桿菌的人群，就應(yīng)該進(jìn)行根治。在根除幽門(mén)螺桿菌方面中西藥各有長(zhǎng)處。西藥的長(zhǎng)處是針對(duì)性強(qiáng)，服用方便，療效明顯，療程兩周，但常出現(xiàn)有負(fù)反應(yīng)的案例，且容易出現(xiàn)抗藥性，近年來(lái)隨著抗生素在幽門(mén)螺桿菌感染治療中的廣泛應(yīng)用，抗藥菌株的發(fā)生率不斷上升，單純使用西藥根除幽門(mén)螺桿菌失敗的病例正在上升。且其毒性作用、腸道菌群紊亂，復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題比較明顯。目前常用的西藥有三大類(lèi)：一 抗生素類(lèi)：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑和替硝唑。二 質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等。三 鉍劑：枸櫞酸鉍鉀膠囊、枸櫞酸鉍鉀、膠體次枸櫞酸鉍等。目前，常用的是三聯(lián)療法或四聯(lián)療法。三聯(lián)如阿莫西林1000mg或克拉霉素500mg配奧美拉唑20mg。四聯(lián)是在三聯(lián)的基礎(chǔ)上加用鉍劑如麗珠得樂(lè)220mg。每日二次，療程為兩周。停藥一個(gè)月后，再用13C呼氣試驗(yàn)復(fù)查。注意不能停藥后立即復(fù)查。中藥殺滅幽門(mén)螺桿菌的優(yōu)勢(shì)是能快速緩解患者的臨床癥狀、降低不良反應(yīng)，治療耐藥菌株感染效果較好，優(yōu)于西藥。常用的具有殺死幽門(mén)螺桿菌功效的單味藥有30余種，如黃芩、黃連、黃柏、蒲公英、大黃、苦參、桂枝、高良姜、厚樸、元胡、三七、黃芪、土茯苓、烏梅等。但其使用原則是必需在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，四診合參，辯證分型，確定治療大法，合理組方運(yùn)用。絕對(duì)不可以單純“清熱解毒”了事。對(duì)于已經(jīng)用西藥反復(fù)殺滅幾次仍不能根除的幽門(mén)螺桿菌感染患者，可采用中西醫(yī)結(jié)合用藥。如對(duì)于屬于脾虛溫?zé)嵝偷幕颊?，可在四?lián)用藥的基礎(chǔ)上，加用中藥：黃芪10g蒲公英20g黃芩6g黃連6g苦參6g。水煎服，連用兩周。

寧德新萎縮性胃炎和胃癌前病變的診斷：萎縮性胃炎和胃癌前病變都是西醫(yī)名詞，其主要臨床表現(xiàn)為胃脘部隱隱不適、脹滿、或疼痛、噯氣、疲乏、納差、消瘦、貧血等。其診斷主要靠?jī)?nèi)鏡和病理檢查。目前，醫(yī)院的層次級(jí)別和設(shè)備條件不同，所配備的內(nèi)鏡可分為四種類(lèi)型：①普通內(nèi)鏡，只能根據(jù)胃黏膜的萎縮程度把萎縮性胃炎分成輕、中、重三個(gè)等級(jí)。② 放大內(nèi)鏡，可觀察胃小凹細(xì)微結(jié)構(gòu)和萎縮程度和腸化程度。③窄波成象枝術(shù)可清晰觀察黏膜表面毛細(xì)血管形態(tài)和黏膜結(jié)構(gòu)。④ 激光共聚焦內(nèi)鏡可將圖放大1000倍，能對(duì)黏膜進(jìn)行細(xì)胞水平觀察，配合黏膜染色等枝術(shù)，與病理檢查有高度一致性，是目前最先進(jìn)的內(nèi)鏡。 胃癌前病變是指有惡性轉(zhuǎn)化可能的黏膜病變，包括萎縮、腸上皮化生和異型增生（如上皮內(nèi)瘤變）。異型增生多發(fā)生于萎縮、腸化生的基礎(chǔ)上，與胃癌密切相關(guān)。由于萎縮等病灶在胃內(nèi)不是均勻分布的，因此在醫(yī)師鉗取病理標(biāo)本時(shí)，對(duì)部位、數(shù)量和深淺都需注意，否則易于漏診。病理報(bào)告常常提到的胃上皮內(nèi)瘤變、不典型增生和異型增生是同義語(yǔ)。胃上皮內(nèi)瘤變分為低級(jí)別內(nèi)皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別內(nèi)瘤變。其中低級(jí)別內(nèi)瘤變指胃黏膜上皮結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常局限于上皮的下半部，相當(dāng)于輕、中度異型增生，部分屬于胃黏膜的炎癥反應(yīng)，經(jīng)治療可以逆轉(zhuǎn)。而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于胃黏膜重度異型增生和原位癌。 一般認(rèn)為： 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變約需10個(gè)月到4年，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者需4個(gè)月到4年后，易于轉(zhuǎn)化為胃癌。必需引起高度重視。關(guān)于萎縮性胃炎和胃癌前病變的治療：西醫(yī)多采用對(duì)癥治療、根除幽門(mén)螺桿菌感染（三聯(lián)或四聯(lián)療法）、胃黏膜保護(hù)，補(bǔ)充抗氧化維生素 （主要是指維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素，被 稱(chēng)為抗氧化三要素）、應(yīng)用環(huán)氧酶2（cox-2）抑制劑等。中醫(yī)藥對(duì)萎縮性胃炎和胃癌前病變的治療是運(yùn)用病、證、癥相結(jié)合的辨治模式辨證治療。根據(jù)體質(zhì)不同辯證分型，化濁解毒是比較好的治療方法。濁毒理論認(rèn)為：濁毒既是一種對(duì)人體造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，也指多種病因?qū)е屡K腑功能紊亂、氣血運(yùn)行失常，致使機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出體外，卻蘊(yùn)積體內(nèi)所化生的病理產(chǎn)物。中醫(yī)認(rèn)為是瘀、滯、積、毒、濕、癰等因素混雜交結(jié)而成。治療應(yīng)以化濁解毒為根本大法，著力構(gòu)建散瘀、通滯、化積、解毒、祛濕、消癰六位一體的綜合治療網(wǎng)絡(luò)。用藥以化濁為重點(diǎn)。如消癰化濁、祛濕化濁、祛瘀化濁、通滯化濁、清熱消癰解毒等結(jié)合運(yùn)用。消癰化濁解毒的薏苡仁、敗醬草、冬瓜子；祛濕化濁解毒的金錢(qián)草金、郁金、土茯苓；化瘀祛濁解毒的紅藤、白芷、元胡；通滯化濁解毒的厚樸、枳實(shí)、萊菔子、香附、半夏、枳實(shí)、雞內(nèi)金；清熱消癰解毒的蛇舌草、半 枝蓮、半邊蓮、蛇六谷、貓爪草等。正氣不足者要加入扶正藥，如脾氣虛者太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)；胃陰虛者沙參、麥冬、石斛、玉竹等；陽(yáng)虛者附子、干姜等。