風(fēng)濕免疫科

作為風(fēng)濕科的醫(yī)生，我們天天都會(huì)遇到許多骨質(zhì)疏松的患者，相當(dāng)一部分是因?yàn)槿硭嵬磥?lái)風(fēng)濕科門診就診的，為什么會(huì)有那么多骨質(zhì)疏松患者呢？分析了就診我們科的骨質(zhì)疏松患者的病因：主要有三類人：1、絕經(jīng)后女性；2、有合并其它的風(fēng)濕病比如類風(fēng)濕、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等等；3、有長(zhǎng)期不規(guī)范的使用激素類藥物。骨質(zhì)疏松除了會(huì)引起疼痛不適以外，最為擔(dān)心的還是骨折癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，務(wù)必接受正規(guī)醫(yī)院?？漆t(yī)生規(guī)范治療。以下兩個(gè)圖是針對(duì)診斷了骨質(zhì)疏松，應(yīng)該如何處理？什么情況下需要抗骨質(zhì)疏松治療？希望能對(duì)你有所幫助。一旦診斷明確，應(yīng)該盡快給予基礎(chǔ)措施+抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合治療有以上4種情況之一的（A-D)，需要進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療

直播時(shí)間：2022年05月20日19:01主講人：闕文忠副主任醫(yī)師福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

“神秘”的生物制劑很多風(fēng)濕病患者都聽(tīng)說(shuō)過(guò)“生物制劑”這個(gè)詞，但過(guò)去由于價(jià)格昂貴，僅在北京、上海及江浙的經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的省市有納入醫(yī)保，在整個(gè)風(fēng)濕病患者群眾使用比率仍占少數(shù)，所以很多患者朋友都覺(jué)得它很“神秘”。因此也造就了很多關(guān)于生物制劑的“謠言”:有人認(rèn)為生物制劑是最后一招，用了之后其他的藥物可能再也不管用了；也有人認(rèn)為生物制劑副作用大不要輕易嘗試；當(dāng)然也有人認(rèn)為其效果強(qiáng)大，是風(fēng)濕病治療的“仙丹”......其實(shí)這些認(rèn)識(shí)都是不正確的。?什么是生物制劑？生物制劑的作用及適應(yīng)癥？什么情況下需要選擇生物制劑？常用的抗風(fēng)濕生物制劑？什么是生物制劑生物制劑的作用和適應(yīng)癥簡(jiǎn)單的說(shuō)，在風(fēng)濕病領(lǐng)域，生物制劑其實(shí)就是利用生物技術(shù)制造的單克隆抗體。目前風(fēng)濕科應(yīng)用較多的是：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、白塞病等。我們知道，風(fēng)濕病發(fā)病原因往往不明，但目前的研究已經(jīng)表明，某些重要因子參與這些風(fēng)濕病的發(fā)病。比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病就和“腫瘤壞死因子α”、“白細(xì)胞介素6”相關(guān)，強(qiáng)直性脊柱炎就和“腫瘤壞死因子α”、“白細(xì)胞介素17”這些因子關(guān)系密切——我們姑且稱這些因子為“犯罪因子”。傳統(tǒng)的藥物如甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等均是通過(guò)抑制這些犯罪因子的生成者——淋巴細(xì)胞來(lái)達(dá)到抑制這些因子的目的，但很不幸的是，抑制了淋巴細(xì)胞后，犯罪因子生成減少了，但人體需要的“好的因子”也一并減少了，因此帶來(lái)骨髓抑制、肝功能損害等不良反應(yīng)，且由于傳統(tǒng)藥物難以實(shí)現(xiàn)“精確打擊”，對(duì)于一些患者效果不佳。如果用戰(zhàn)爭(zhēng)比喻的話，來(lái)氟米特、甲氨蝶呤等傳統(tǒng)藥更像是“地毯式轟炸”——威力大但精確性不足，可能誤傷平民。生物制劑”則不同，它是藥物中的“精確制導(dǎo)武器”，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)犯罪因子的“精確打擊”。因此往往起效快，有效率高，有些對(duì)傳統(tǒng)藥物不佳的患者也可獲得很好的療效。相比于傳統(tǒng)藥物，生物制劑發(fā)生骨髓抑制、肝功能損害等不良反應(yīng)也大大降低。不幸的是，“生物制劑”價(jià)格相對(duì)昂貴；雖然總體效果大于傳統(tǒng)藥物，但也非人人有效，患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)相較于傳統(tǒng)藥物略高，也一定程度的限制了它的應(yīng)用。什么情況下需要選擇生物制劑？1、病情較重的：生物制劑起效快、總體效率高，對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎病情較重或起病很急的，可首選生物制劑——這類似于打仗時(shí)美國(guó)人總是先對(duì)敵人進(jìn)行精確的空中打擊。重拳猛擊，迅速控制病情后，再逐漸過(guò)渡到傳統(tǒng)藥物的治療中去。常見(jiàn)的病情重的情況有：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身多關(guān)節(jié)腫痛、全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎存在關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)熱（炎癥風(fēng)暴）；強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累；白塞病合并白塞性腸病、白塞性腦病等等。2、傳統(tǒng)藥物治療不佳的：傳統(tǒng)藥物治療不佳的患者可換為生物制劑治療，以達(dá)到緩解病情，保護(hù)關(guān)節(jié)/脊柱功能的目的。傳統(tǒng)藥物治療不佳常見(jiàn)于以下情況：（1）?經(jīng)過(guò)3個(gè)月傳統(tǒng)藥物治療后病情不減輕或經(jīng)過(guò)6個(gè)月病情未緩解（既仍有＞1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛）的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。（2）?使用非甾體類抗炎藥（如西樂(lè)葆、洛索洛芬、依托考昔等）治療1個(gè)月后腰背仍疼痛僵硬的強(qiáng)直性脊柱炎患者。（3）其他情況下病情控制不佳的。3、使用傳統(tǒng)藥物治療出現(xiàn)副作用的：傳統(tǒng)藥物往往有一些不良反應(yīng)：如肝功能損害、白細(xì)胞降低、影響月經(jīng)、肺纖維化等等，因?yàn)榇祟惛弊饔貌荒苁褂脗鹘y(tǒng)藥物的患者，可以選擇生物制劑治療。???????????常用的抗風(fēng)濕生物制劑1、融合蛋白類家族家族成員中主要有恩利（依那西普），益賽普，強(qiáng)克，安百諾。恩利（依那西普）是全球第一個(gè)全人源化可溶性腫瘤壞死因子（提到腫瘤壞死因子，不是說(shuō)得了就是腫瘤病。我每次和病友講到這個(gè)名詞，他們對(duì)“腫瘤”二字特別敏感）。腫瘤壞死因子是一種細(xì)胞因子，給這個(gè)因子取名為腫瘤壞死因子是因?yàn)樽钤绨l(fā)現(xiàn)它可以殺死腫瘤細(xì)胞。腫瘤壞死因子是一種炎癥介質(zhì)（換句話說(shuō)，可能引起炎癥）受體融合蛋白類生物制劑，1998年在國(guó)外上市，已經(jīng)有17年的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，有超過(guò)四百萬(wàn)患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，是由各位熟知的宇宙藥廠-輝瑞制藥公司生產(chǎn)。恩利主要用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中度至重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的成年患者，對(duì)包括甲氨蝶呤在內(nèi)的慢作用抗風(fēng)濕藥無(wú)效時(shí)，可用依那西普與甲氨蝶呤（如果無(wú)禁忌使用）聯(lián)用治療。已證實(shí)依那西普單獨(dú)使用或與甲氨蝶呤聯(lián)用時(shí)，可降低關(guān)節(jié)損害進(jìn)展率，并改善關(guān)節(jié)功能。強(qiáng)直性脊柱炎重度活動(dòng)的成年患者對(duì)常規(guī)治療無(wú)效時(shí)可使用依那西普治療。益賽普、強(qiáng)克和安百諾是恩利（依那西普）的生物類似物，均是治療類風(fēng)濕和強(qiáng)直性脊柱炎的藥物，適應(yīng)癥和恩利一樣，分別由國(guó)內(nèi)的制藥公司三生國(guó)健、賽金藥業(yè)和海正藥業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)銷售的。恩利、益賽普、強(qiáng)克和安百諾它們的用法一般是一周兩次皮下注射或者一周一次皮下注射。2、單抗類家族家族成員中生物制劑主要有修美樂(lè)（阿達(dá)木單抗）、類克（英夫利昔單抗），雅美羅（妥珠單抗）、欣普尼（戈利木單抗）、可善挺（司庫(kù)奇尤單抗）。修美樂(lè)（阿達(dá)木單抗）：為抗人腫瘤壞死因子的人源化單克隆抗體，主要用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，是由美國(guó)的艾博維制藥公司生產(chǎn)的，每?jī)芍埽?4天）皮下注射單劑量40mg，該藥包裝就是40mg一支。類克（英夫利昔單抗）：為人鼠嵌合型的單克隆抗體，主要治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，以及克羅恩?。ㄒ环N慢性腸炎），也有用于嚴(yán)重銀屑病或銀屑病關(guān)節(jié)炎的患者。它是由西安楊森公司進(jìn)行生產(chǎn)銷售的，使用劑量一般需根據(jù)患者體重計(jì)算。和修美樂(lè)皮下注射不同，類克要通過(guò)靜脈滴注來(lái)治療，因此需要在醫(yī)院進(jìn)行。對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，首次3毫克/公斤（3mg/kg），如60kg體重計(jì)算下來(lái)就需要180mg。類克1支是100mg，往往為了避免浪費(fèi)，會(huì)給用兩支即200mg。在首次給藥后的第2周和第6周及以后每隔8周各給予一次相同劑量，對(duì)于療效不佳者，可考慮劑量調(diào)整至10mg/kg，和/或?qū)⒂盟庨g隔調(diào)整為4周。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者，首次5mg/kg，然后，在首次給藥后的第2周和第6周及以后每隔6周各給予一次相同劑量。但值得注意的是，偶爾會(huì)有發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，所以一般滴注時(shí)先注射一支地塞米松，防止過(guò)敏反應(yīng)?？偨Y(jié)一下類克用法，除了第一次和第二次隔兩周外，打完第二次需再等一個(gè)月才能打第三次。第四次以后，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是每?jī)稍麓蛞淮?，?qiáng)直性脊柱炎是每一個(gè)半月打一次。雅美羅（托珠單抗注射液）：為重組人源化抗人白介素-6受體單克隆抗體，適應(yīng)癥為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是由羅氏制藥公司進(jìn)行生產(chǎn)銷售的，用法用量為8mg/kg（具體用量根據(jù)體重計(jì)算，比如體重50公斤，需要的雅美羅是50Kg8mg/Kg=400mg）,需要在醫(yī)院進(jìn)行靜脈滴注。該藥用法是每月治療1次。可善挺（司庫(kù)奇尤單抗注射液）：適應(yīng)癥為強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎。銀屑?。P(guān)節(jié)炎）的推薦劑量為每次300mg，分別在第0、1、2、3、4周進(jìn)行皮下注射初始給藥，隨后維持該劑量每4周給藥一次。對(duì)于體重低于60kg的患者，給藥劑量可以考慮150mg。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎，本品的推薦劑量為每次150mg，在第0、1、2、3、4周進(jìn)行皮下注射初始給藥，隨后維持該劑量每4周給藥一次。上述幾種生物制劑，各自有其優(yōu)勢(shì)。療效常好于口服藥物治療。但是使用生物制劑前，一定要做好結(jié)核的篩查以及病毒性肝炎篩查。只有符合條件的患者才可以進(jìn)行生物制劑治療。THEEND以上簡(jiǎn)要介紹了什么是生物制劑，它的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，它的應(yīng)用范圍和用法，我想大家一定對(duì)生物制劑有了一個(gè)新的認(rèn)識(shí)。最后，跟患者朋友們說(shuō)一句，生物制劑、傳統(tǒng)藥物均是風(fēng)濕科醫(yī)生手中的武器，都在對(duì)抗疾病的戰(zhàn)爭(zhēng)中發(fā)揮了巨大的作用，并且不可替代。更不會(huì)“使用了生物制劑，傳統(tǒng)藥物就沒(méi)有效果了”這種情況。他們之間是可以根據(jù)病情換用的。最后希望患者朋友們，能夠聽(tīng)從醫(yī)生指導(dǎo)，正確選擇藥物的使用，不要聽(tīng)信謠言，貽誤病情。