外科

血栓閉塞性脈管炎起病隱匿，進(jìn)展緩慢，呈周期性發(fā)作，一般要經(jīng)過4-5年才趨嚴(yán)重。血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)主要是由于肢體動(dòng)脈閉塞后血流量減少，肢體缺血而引起的。臨床病情的輕重依血管阻塞的部位、范圍和側(cè)支循環(huán)建立程度以及肢體局部有無繼發(fā)感染、全身情況等而各不相同。1、疼痛血栓閉塞性脈管炎的主要癥狀之一，其基本原因是肢體缺血，如果伴有神經(jīng)炎或繼發(fā)感染則疼痛加劇。疼痛一般并不十分嚴(yán)重。輕者休息時(shí)消失或減輕，行走或活動(dòng)后，疼痛浮現(xiàn)或加重，形成間歇性跛行。重者疼痛劇烈而持續(xù)，尤以夜間為甚，形成靜息痛，嘗使患者屈膝抱足而坐，企圖借輕微的靜脈充血來增加缺血肢體的供氧量。情緒刺激和受冷均可影響血管的舒縮反應(yīng)，?？杉觿√弁础?、發(fā)涼和感覺異?；颊呋贾l(fā)涼，怕冷對(duì)外界寒冷十分敏感，是血栓閉塞性脈管炎的早期癥狀?；疾矿w表溫度降低，尤以趾（指）端最明顯，因神經(jīng)末梢受缺血影響，患肢趾（指）端最明顯，因神經(jīng)末梢受缺血影響，患肢趾（指）可出現(xiàn)胼胝感、針刺感、麻木或燒灼等感覺異常。3、皮膚色澤改變因動(dòng)脈血，致使皮色異常蒼白。在伴有淺層血管張力減低，皮膚變薄者，皮色在蒼白的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)潮紅或發(fā)紺，當(dāng)肢體下垂時(shí)更為明顯。4、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失足背或脛后動(dòng)脈、尺或橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，隨病變進(jìn)展而減弱乃至消失。在檢查動(dòng)脈搏動(dòng)的同時(shí)，注意肢體側(cè)支循環(huán)的建立情況，如在踝、膝、腕部等處有無側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈搏動(dòng)存在。5、營養(yǎng)障礙肢體缺血可引起不同程度的營養(yǎng)障礙，包括皮膚干燥、脫屑、皸裂、出汗減少或停止；趾背、足背及小腿汗毛脫落，趾（指）甲增厚、變形，生長緩慢或停止；小腿周徑縮小、肌肉松弛，萎縮；指（趾）皺裂、變細(xì)。6、壞疽和潰瘍血栓閉塞性脈管炎疾病后期因肢體動(dòng)脈功能不全、失代償、血運(yùn)障礙，常發(fā)生潰瘍或壞疽。潰瘍或壞疽可單發(fā)，也可同時(shí)存在。除肢體嚴(yán)重缺血外，大多數(shù)有誘發(fā)因素，如失治、誤治、外傷、燙傷等。潰瘍和壞疽蠻多首先發(fā)生于足大拇趾或小趾，由趾端、趾甲旁或趾縫開始，然后逐漸向近端發(fā)展。下肢壞疽可及小腿，上肢壞疽很少超過腕關(guān)節(jié)。壞疽多為干性，以后繼發(fā)感染而呈濕性。根據(jù)壞疽的范圍，臨床又可分為3級(jí)：一級(jí)壞疽：壞疽范圍僅局限于趾（指）部。二級(jí)壞疽：壞疽延及趾跖（指掌）關(guān)節(jié)及足跖（掌）部。三級(jí)壞疽：壞疽延及足跟、踝關(guān)節(jié)（掌、背）或踝關(guān)節(jié)（腕關(guān)節(jié)）以上。7、游走性血栓性淺靜脈炎患者在發(fā)病前或發(fā)病過程中，在小腿或足部淺靜脈，反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。表現(xiàn)為受累淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴輕度疼痛，急性發(fā)作持續(xù)2-3周后，癥狀消退，過一段時(shí)間又重復(fù)出現(xiàn)，病情可數(shù)月或數(shù)年而不被患者注意。8、雷諾綜合征血栓閉塞性脈管炎早期，受情緒刺激和寒冷后，可出現(xiàn)雷諾綜合征的癥狀，包括指（趾）蒼白、發(fā)紺繼而潮紅。9、缺血性神經(jīng)炎局部缺血性神經(jīng)炎常見于血栓閉塞性脈管炎肢體嚴(yán)重缺血而發(fā)生營養(yǎng)障礙改變的患者，而使神經(jīng)處于缺氧狀態(tài)所致。肢體常有觸電樣、針刺樣劇痛，向肢體遠(yuǎn)端放射，并伴有發(fā)癢、麻木、蟻行感或灼燒感等感覺異常，在足部和小腿可見大小不等的麻木區(qū)，皮膚感覺，痛覺完全喪失，而且夜間加劇為其特征。

變應(yīng)性血管炎是比較常見的一種疾病，其組織病理有白細(xì)胞核破碎的血管炎表現(xiàn)，有皮膚損傷，也有多個(gè)內(nèi)臟損傷。本病輕重不 一，輕者僅有皮損，數(shù)周可愈，嚴(yán)重者可有多臟器受損，甚至危及生命。 一、病因 發(fā)病因素較多而復(fù)雜，一般認(rèn)為主要是由于藥物及感染引起，最常見的致病藥物有巴比妥酸鹽類、酚噻嗪類、磺胺類、青霉素、碘化物類、阿司匹林及異體蛋白等。感染也是一個(gè)重要因素，如病毒、鏈球菌、結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌等。真菌及原蟲認(rèn)為也是一種致病因素。殺蟲劑、除草劑及石油產(chǎn)物也與本病有關(guān)。此外有內(nèi)在性的疾病，如冷凍蛋白血癥，高球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等也可引起該疾病。 二、 臨床表現(xiàn) 1.皮膚型變應(yīng)性血管炎 好發(fā)于青年女性，通常急性起病，常累及足踝或小腿，表現(xiàn)為可觸及的紫癜、紅斑、丘疹、水皰、蕁麻疹、膿皰等，皮疹大小不等，部分患者自覺疼痛、灼熱或瘙癢，皮疹可于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)緩解，部分患者可反復(fù)發(fā)作，病情慢性化，預(yù)后遺留色素沉著斑?；颊呖砂橛邪l(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛等系統(tǒng)癥狀，部分患者可有胃腸道受累，發(fā)生食欲減退、惡心、嘔吐，可有泌尿系受累，發(fā)生腎小球腎炎。 2.系統(tǒng)型變應(yīng)性血管炎 多臟器受累，病情較重。由于臟器小血管特別是毛細(xì)血管后靜脈受累，因此彌漫性滲出和出血灶多在臟器之內(nèi)。臟器受累表現(xiàn)多為急性發(fā)病，通常有頭痛、不規(guī)則發(fā)熱、不適、乏力、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛等癥狀。病程不一，輕重不同，若是一次接觸抗原，約3～4周愈，若反復(fù)多次接觸抗原，病情反復(fù)發(fā)作，病程持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。預(yù)后取決于受累臟器和病變程度。 三、 檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 可有血嗜酸性粒細(xì)胞增高，血沉加快，血清總補(bǔ)體降低，嚴(yán)重者可有血尿、蛋白尿。 2.組織病理 典型表現(xiàn)為真皮上部以小血管為中心的節(jié)段性分布的白細(xì)胞碎裂性血管炎。小血管內(nèi)皮腫脹、血管閉塞、血管壁纖維蛋白滲出、變性及壞死，紅細(xì)胞外溢，血管壁及周圍中性粒細(xì)胞的浸潤伴有核碎裂。 四、 診斷 以下肢發(fā)生紅斑結(jié)節(jié)為主，有壓痛，也可伴有紫癜、紫癜性丘疹、風(fēng)團(tuán)、丘皰等皮損。皮膚組織病理表現(xiàn)血管壁有炎性細(xì)胞浸潤，主要為多核白細(xì)胞及纖維蛋白沉積，血管周圍有多核白細(xì)胞浸潤，伴有核塵及紅細(xì)胞滲出，根據(jù)以上特點(diǎn)可明確診斷。 五、 治療 1、一般治療，注意休息、適當(dāng)飲食，避免受涼，抬高患肢，尋找并去除可能病因。 2、癥狀嚴(yán)重伴有皮膚潰瘍或有系統(tǒng)癥狀者可口服免疫抑制劑。 3、三氧凈血治療：醫(yī)用臭氧治療自體血回輸、肌內(nèi)注射、動(dòng)脈注射和直腸吹入。

1、Buerger試驗(yàn)：平臥抬高下肢45°，持續(xù)60″，肢體遠(yuǎn)端保持淡紅色或輕微變淺色，如呈蒼白或蠟紙樣色，提示肢體供血不足；再將下肢下垂于床邊，正常人皮色可以在10″內(nèi)恢復(fù)，如果恢復(fù)時(shí)間超過45″，進(jìn)一步提示下肢供血缺乏，可以明確肢體缺血存在。 2、動(dòng)脈硬化檢測：測定肢體不同平面的血壓，可初步判定動(dòng)脈狹窄閉塞部位和程度。正常踝/肱指數(shù)（ABI）≥1，ABI在0.6~0.8時(shí)患者出現(xiàn)間歇性跛行；ABI＜0.4時(shí)，患者可能出現(xiàn)靜息痛。踝部動(dòng)脈收縮壓在30mmHg以下，患者將很快出現(xiàn)靜息痛、潰瘍或壞疽。 3、彩色多普勒超聲：彩色多普勒超聲能顯示主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及下肢任一節(jié)段動(dòng)脈，可了解血管形態(tài)、內(nèi)膜斑塊的位置和厚度等?？梢悦鞔_病變動(dòng)脈狹窄閉塞部位、程度、斑塊鈣化情況。還能測定大隱靜脈口徑，了解分支情況。 4、磁共振血管造影MRI：對(duì)腹主動(dòng)脈及其分支、髂-股動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈的狹窄閉塞等病變均能作出影像學(xué)檢測。與造影劑聯(lián)合使用可以增強(qiáng)血管內(nèi)信號(hào)，提高圖像質(zhì)量。 5、螺旋CT血管造影：高速螺旋CT進(jìn)行3~5mm厚斷層掃描，經(jīng)過三維重建，可以得到動(dòng)脈的立體圖像，稱為螺旋CT血管造影（CTA）。目前因其無創(chuàng)、血管顯影清晰易逐漸成為下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥首選的檢查方法。 6、DSA檢查：DSA檢查盡管為創(chuàng)傷性檢查，仍然是診斷動(dòng)脈閉塞性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥典型的影像學(xué)特征為：受累動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化，血管伸長、扭曲，管腔漫性不規(guī)則“蟲蛀狀”狹窄或節(jié)段性閉塞。