腎病內(nèi)科

有一個(gè)29歲小伙子，廚師，既往身體健康。2014年春節(jié)后無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，雙下肢水腫，當(dāng)時(shí)未予以重視，也未進(jìn)行任何診治。到5月初右下肢腫脹明顯，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血管外科，診斷為右下肢靜脈血栓形成，給抗凝治療。為防止血栓脫落引起肺栓塞、腦栓塞等并發(fā)癥，在下腔靜脈置入一個(gè)濾網(wǎng)。出院后間斷服用利尿劑，水腫未消除。 2015年8月份，左下肢又出現(xiàn)明顯腫脹，再次就診那家醫(yī)院，診斷為左下肢靜脈血栓形成，予以溶栓治療，未進(jìn)行其它進(jìn)一步的檢查和治療。此后雙下肢水腫一直存在，均以利尿劑處理。 2016年初，雙下肢水腫明顯加重，并且出現(xiàn)少尿，全身水腫，體重在1月內(nèi)增加15公斤左右，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+，遂輾轉(zhuǎn)來我院就診。 入院后檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白定量19克/24小時(shí)(正常＜0.15)，血白蛋白12克(正常＞30)，膽固醇9.76mmol/L(正常＜5.2)，低密度脂蛋白7.44mmol/L(正常＜3.1)，肌酐139umol/L(正常＜100)。診斷腎病綜合征，急性腎衰竭。因其嚴(yán)重水腫，少尿，遂予以激素沖擊治療，3天后改為激素口服，尿量逐漸增加至3000ml/日，一周時(shí)間體重減輕14公斤，血肌酐恢復(fù)正常，尿蛋白定量降至5克/24小時(shí)。腎活檢病理結(jié)果為：局灶節(jié)段性腎小球硬化癥，伴急性腎小管-間質(zhì)損傷。 他兩次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院外科住院，共花去3萬多元，其中下腔靜脈濾網(wǎng)就1萬多元。這對(duì)一個(gè)山區(qū)農(nóng)家孩子來說已經(jīng)是個(gè)巨額數(shù)字。因2年久治不愈，工作也丟了，老婆還跟他離了婚。這一次住院，還是他在濱海新區(qū)的姑姑資助的費(fèi)用。 回到正題。他先是兩次下肢靜脈血栓，后又腎病綜合征，他的下肢靜脈血栓跟腎病有關(guān)系嗎？如果有，腎病綜合征怎么會(huì)引起靜脈血栓？ 我們都知道，濾過功能是腎臟的主要功能，腎臟的濾過膜是一個(gè)“篩子”，每天如同篩糧食，把血液中的代謝廢物濾掉而將精華保留。腎病綜合征就是各種原因?qū)е履I臟的濾過膜損傷，體內(nèi)的蛋白質(zhì)等精華隨尿液一起漏掉，所以就表現(xiàn)為大量蛋白尿，蛋白越漏越多出現(xiàn)低蛋白血癥，低蛋白又引起水腫。此外，白蛋白和脂蛋白1：1制造，白蛋白的分子量小隨尿漏掉了，脂蛋白的分子量大就留下，這樣脂蛋白越來越蓄積最后形成高脂血癥。所以，腎病綜合征的四個(gè)表現(xiàn)是：大量蛋白尿（尿蛋白≥3.5g/24h），低蛋白血癥（血白蛋白＜30g/L），高脂血癥和水腫。 人體的凝血和抗凝系統(tǒng)處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡中?？鼓蜃拥姆肿恿啃《蜃拥姆肿恿看螅I病綜合征時(shí)抗凝因子最先丟失，而且丟失的更嚴(yán)重，此時(shí)凝血因子就相對(duì)占優(yōu)勢(shì)。此外，嚴(yán)重的高脂血癥（腎病綜合征的血脂比普通的高脂血癥要高的多）引起血液粘稠，二者共同作用導(dǎo)致身體處于一種高凝狀態(tài)，特別容易發(fā)生血栓。嚴(yán)重的腎病綜合征不僅出現(xiàn)下肢靜脈血栓，還會(huì)出現(xiàn)腎靜脈血栓，并可能引起肺栓塞和腦栓塞。血栓栓塞性并發(fā)癥是腎病綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如處理不及時(shí)甚至可致死。 這個(gè)患者后來取來了他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院第一次住院時(shí)的病歷，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)的尿常規(guī)就是尿蛋白3+，也就是說，第一次住院時(shí)他就有嚴(yán)重的腎病了，可惜當(dāng)時(shí)沒有重視。根據(jù)這個(gè)情況分析，他最開始的水腫是腎病性水腫，兩下肢先后腫脹時(shí)發(fā)生了靜脈血栓，這就是當(dāng)時(shí)住在血管外科的原因。 絕大部分腎病綜合征需要激素加免疫抑制劑治療，此外，還需要使用沙坦類降壓藥等治療。此外，還要常規(guī)使用阿司匹林抗凝治療，如果血漿白蛋白低于20g/L，無論有沒有血栓形成都要使用肝素抗凝。 健康提示： 1、尿中泡沫增多有可能是蛋白尿，發(fā)現(xiàn)這種情況最好做尿常規(guī)檢測(cè)； 2、尿蛋白3+有可能是腎病綜合征，一定做尿蛋白定量確診； 3、腎病綜合征易發(fā)生血栓栓塞性疾病，有時(shí)非常嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)治療； 4、對(duì)年輕人莫名其妙的下肢靜脈血栓，除及時(shí)處理外，一定要追查原因，對(duì)因治療，防止復(fù)發(fā)。

糖尿病腎病的飲食控制 天津市泰達(dá)醫(yī)院??李青 今天是第9個(gè)“聯(lián)合國糖尿病日”（原名世界糖尿病日），我今天說說糖尿病腎病的營養(yǎng)治療，也就是糖尿病腎病怎么吃？ 糖尿病腎病是糖尿病最難纏的并發(fā)癥。早期的糖尿病腎病，通過專門的尿微量白蛋白檢查才能確診，此時(shí)尿常規(guī)檢查尿蛋白可能陰性。可見，糖尿病腎病發(fā)生之早出乎許多人的意料，糖尿病腎病的防治也因此要盡早開始。 首先，糖尿病腎病的營養(yǎng)治療要樹立“控”的概念而不是“補(bǔ)”的概念，不是靠補(bǔ)什么東西來治療；其次，糖尿病腎病的控制飲食是平衡膳食而非饑餓療法，什么都不敢吃也是錯(cuò)誤的。 根據(jù)糖尿病腎病的進(jìn)展，飲食控制也不完全相同。 一、早期糖尿病腎病 這個(gè)階段與普通糖尿病的飲食基本相同，包括： 1、放寬對(duì)主食的限制。主食類食品應(yīng)占飲食總熱量的50-60%，提倡粗制米、全麥面、雜糧（蕎麥面、燕麥面、玉米、薯類等），這些食物不僅不會(huì)使血糖急劇增加，而且膳食纖維含量高，飽腹感強(qiáng)，有利于控制食量。忌食單糖（葡萄糖、果糖）、雙糖（蔗糖、乳糖）及其制品，包括糖果、點(diǎn)心、餅干、飲料、冰激凌、巧克力等，這些食品可使血糖快速、明顯升高。 以前認(rèn)為，主食的主要成分碳水化合物就是醫(yī)學(xué)上的“糖”，所以應(yīng)嚴(yán)格限制，現(xiàn)在認(rèn)為這是誤區(qū)。首先，只要心臟跳動(dòng)、大腦活動(dòng)就要消耗熱量，而碳水化合物是最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的熱量來源；其次，如果靠蛋白質(zhì)來獲得熱量，就如同“南水北調(diào)”、“西氣東送”一樣，本身會(huì)在肝臟消耗許多熱量，而且蛋白質(zhì)的代謝廢物還給腎臟增加負(fù)擔(dān)。所以，用肉食代替主食是非常錯(cuò)誤的。 2、蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的15%，成人要0.8~1.2g/日/Kg體重。應(yīng)首選純牛奶、瘦肉、魚蝦、禽蛋類，其次為豆類及各種豆制品，前者應(yīng)保證至少1/3。 3、限制脂肪攝入，脂肪不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。目前美國對(duì)糖尿病患者脂肪攝入量的限制與心臟病患者一致，即每日脂肪數(shù)量不能超過每日總熱量的30％，以不飽和脂肪酸（茶籽油、橄欖油、亞麻油、魚油等）為主，室溫下為固體的油（牛、豬、羊油）含飽和脂肪酸多，應(yīng)少吃，盡量不食用動(dòng)物內(nèi)臟。 4、多吃蔬菜，選擇水果。水果口感好，還能補(bǔ)充大量維生素、果酸和礦物質(zhì)，因此血糖控制平穩(wěn)時(shí)(餐后2小時(shí)血糖在10mmol/L以下，糖化血紅蛋白在7.5%以下)可以選用水果。其中西瓜、蘋果、梨、桔子等含糖量相對(duì)較低，可以放心食用，而香蕉、紅棗、荔枝、柿子、紅果含糖量相對(duì)較高，應(yīng)減少食用。吃水果最好在兩餐之間做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖發(fā)生。 5、多飲水，限制飲酒。限鹽6g/天，如并發(fā)高血壓應(yīng)

二甲雙胍，不朽的經(jīng)典 ——醫(yī)院紀(jì)事92 天津市泰達(dá)醫(yī)院??李青 給大家分享一個(gè)二甲雙胍老藥奇效的病例，不一定有普遍意義，但可供參考。 前一段時(shí)間我治療了一個(gè)糖尿病患者，男性，60多歲。13年前幾乎同時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病。高血壓一直規(guī)律口服ARB+CB等降壓藥治療，血壓控制的比較穩(wěn)定。糖尿病開始曾用拜糖平、二甲雙胍、亞莫利、艾可拓等藥物交替使用或聯(lián)合使用，也曾幾次住院治療調(diào)血糖，但每一次治療方案，開始血糖控制尚可，過一段時(shí)間后就不穩(wěn)定。 他5年前因腎腫瘤行右腎切除，術(shù)后血肌酐正常。當(dāng)時(shí)的醫(yī)生因他只剩下單腎，以二甲雙胍損害腎臟為由給他停用二甲雙胍，改為門冬胰島素30每日兩次皮下注射治療，開始每次8單位，逐漸加量至每次25單位，血糖仍控制不佳。后加用拜糖平、諾和龍等口服藥，血糖時(shí)高時(shí)低，以餐后2小時(shí)血糖高為主?；颊咭虼硕喾角筢t(yī)，但一直沒有一個(gè)穩(wěn)定、理想的治療方案。 一個(gè)多月之前他找到我，我看他雖是單腎，但血肌酐正常，腎小球?yàn)V過率80ml/min，糖化血紅蛋白7%左右，所以建議他加用格華止（二甲雙胍）。他有點(diǎn)擔(dān)心腎臟問題，我告訴他，腎小球?yàn)V過率≥60ml/min就沒有禁忌。并且囑咐他，從小量開始，逐漸加量，最佳治療劑量2g（4片）/天。他降糖心切，開始就用到每日4片，第二天血糖便降至正常，但第三天恰好在外地出差時(shí)出現(xiàn)了胃腸反應(yīng)，也可能有飲食不習(xí)慣的緣故吧，總之上吐下瀉，差點(diǎn)虛脫，本來安排給外地的講座也因此取消。此后無奈停用了二甲雙胍，血糖又再次升高。 半個(gè)多月前，因血糖居高不下，在別人的建議下，門冬胰島素30的使用改為：早25u，中午15u，晚25u，甚至還有幾天晚上加甘精胰島素10u注射。同時(shí)每餐口服拜糖平、諾和龍，但餐后兩小時(shí)血糖值都在13~15之間，而夜間于餐后4小時(shí)又出現(xiàn)低血糖，最低到3.3mmol/L，心慌、大汗、雙手顫抖。血糖如此大幅度的波動(dòng)讓他異常恐懼和煩惱，不知道怎么辦才好，于是又找到我。 這一次，他主動(dòng)提出用格華止。我分析了病情后，大膽的讓他停中午的胰島素和夜間的甘精胰島素、停拜糖平和諾和龍，胰島素改為早、晚各25u注射，格華止早晚各一片配合胰島素使用。神奇的是，第二天晨起空腹血糖6.5mmol/L，晚餐后2小時(shí)8mmol/L。連續(xù)觀察一周，基本維持這個(gè)水平。未出現(xiàn)上吐下瀉，只是總感覺胃腸有些不舒服，但能耐受。按他的話說，二甲雙胍真是太神奇了。 在所有的口服降糖藥中，格華止的歷史最長，而且充滿傳奇色彩。它的發(fā)現(xiàn)有點(diǎn)類似于屠呦呦的青蒿素：從植物的治療作用中得到啟發(fā)，然后人工合成為化學(xué)藥物。它生不逢時(shí)，上市之初遇到了胰島素同時(shí)上市，其能力自然被胰島素所掩蓋。后來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其降糖作用獨(dú)特，有胰島素所不具備的優(yōu)勢(shì)，于是又被重用。但不久發(fā)現(xiàn)它的“同門兄弟”苯乙雙胍引起乳酸酸中毒，恨屋及烏它差一點(diǎn)被打入冷宮。再后來，經(jīng)過長期的觀察，它的這個(gè)副作用并不明顯，而且許多其它類降糖藥的涌現(xiàn)后經(jīng)過對(duì)比大浪淘沙，它的優(yōu)勢(shì)逐漸被認(rèn)可。目前，在降糖藥的分類中，它自成一類（雙胍類），而且該類藥僅此一個(gè)。 二甲雙胍能夠減少肝糖元的輸出，加速肝臟、肌肉等周圍組織對(duì)糖的利用，以此來降血糖。不引起低血糖，減重減肥，胰島素增敏作用，配合胰島素使用，既可更好的發(fā)揮胰島素的作用，又能抵抗胰島素體重增加的副作用。此外，二甲雙胍還具有心、腦保護(hù)的作用，這是其它降糖藥所不具備的獨(dú)特作用。最近又有報(bào)道說，二甲雙胍還有抗衰老的作用，已被FDA批準(zhǔn)用于抗衰老的臨床研究，結(jié)果如何，我們拭目以待。總之，目前二甲雙胍已被確定為糖尿病治療的“基石”——首選用藥和所有治療方案的基礎(chǔ)用藥，只要沒有禁忌癥就應(yīng)該使用。 二甲雙胍的作用無可替代，但有兩個(gè)副作用影響著他的使用，一是胃腸反應(yīng)問題，另一個(gè)是“腎損害”的問題。 許多患者服用二甲雙胍后出現(xiàn)胃腸道癥狀，有的還很嚴(yán)重，就像這位患者一樣，有人因此而放棄使用。解決的辦法有：從小量開始，逐漸加量；不要餐前，也不要餐后，而是隨餐服用；同時(shí)服用胃保護(hù)藥。一般連續(xù)用藥2周后，該副作用就會(huì)逐漸消失。實(shí)在不能耐受，只能停用。 關(guān)于二甲雙胍的腎損害問題，目前還有許多醫(yī)生對(duì)其過度擔(dān)憂，甚至將其“妖魔化”，致使其治療的益處無法得到充分的發(fā)揮。臨床上，一些醫(yī)生因患者出現(xiàn)蛋白尿就不敢用，這個(gè)患者因一側(cè)腎切除也被禁止使用， 二甲雙胍主要通過腎臟排泄，但這不等于損害腎臟。至于乳酸酸中毒問題，某種意義上說，它還在替它的兄弟苯乙雙胍“背黑鍋”，苯乙雙胍已經(jīng)被淘汰。最新的指南規(guī)定，患者的腎小球?yàn)V過率(GFR)＜60ml/min，二甲雙胍應(yīng)該減量；＜45ml/min應(yīng)該停藥。蛋白尿者不一定腎功能異常，單腎切除后GFR不一定很低，因?yàn)榈鞍啄?、單腎切除甚至輕度腎功能不全而停用二甲雙胍是不可取的。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格的遵循指南用藥，既不能“因噎廢食”，又不可膽大妄為。