泌尿外科

1.前列腺穿刺指征 包括： （1）直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)，任何前列腺特異性抗原值； （2）經(jīng)直腸前列腺超聲檢查或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，而前列腺特異性抗原正常者； （3）前列腺特異性抗原＞10 ng/ml； （4）前列腺特異性抗原4～10 ng/ml，游離前列腺特異性抗原/總游離前列腺特異性抗原（fPSA/tPSA）可疑。 符合前兩項(xiàng)者，無論前列腺特異性抗原數(shù)值高低均需行前列腺穿刺活檢。 2.前列腺穿刺禁忌證 包括： （1）處于急性感染期、發(fā)熱期； （2）有嚴(yán)重出血傾向的疾??； （3）有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肌周或直腸病變： （4）處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期； （5）處于心臟功能不全失代償期； （6）有高血壓危象。 3.前列腺穿刺術(shù)的并發(fā)癥及處理方法 經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后常見并發(fā)癥主要有感染、出血、尿潴留、疼痛等。 有研究報(bào)道，在1350例患者中有123例患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，發(fā)生率為9.11%。發(fā)生率最高的為感染，發(fā)生率3.04%；其次為出血，發(fā)生率2.37%。這是因?yàn)槟c道內(nèi)的細(xì)菌可以通過穿刺口處的毛細(xì)血管進(jìn)入局部的微循環(huán)，從而造成泌尿生殖系統(tǒng)甚至全身的感染，最常見的致病菌為大腸埃希菌，感染主要表現(xiàn)為前列腺炎、尿路感染、睪丸炎、附睪炎、發(fā)熱等。 （1）血尿 絕大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)一過性肉眼血尿，發(fā)生率為10%～84%。 前列腺穿刺術(shù)后輕微的血尿較為常見，且與患者的前列腺體積、穿刺前灌腸和統(tǒng)計(jì)樣本量有一定關(guān)系，需要住院的明顯血尿病例不到1%。 （2）疼痛和尿潴留 在前列腺穿刺活檢過程中，根據(jù)患者身體狀況及醫(yī)療條件，可以施行個(gè)體化疼痛治療方案以減輕患者痛苦。穿刺術(shù)后，患者出現(xiàn)急性尿潴留發(fā)生率為0.2%～1.7%。 （3）直腸出血 術(shù)后發(fā)生率為1.3%～4.5%。穿刺針數(shù)和抗凝藥物是影響直腸出血的重要因素。臨床醫(yī)生在行前列腺穿刺術(shù)前可對其進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后直腸出血時(shí)，可囑患者臥床休息、進(jìn)流質(zhì)飲食，以及輸注相應(yīng)血液制品等。嚴(yán)重可能需引流。 （4）感染 研究表明，前列腺癌患者穿刺活檢后感染性休克發(fā)生率為1.25%～14.14%。經(jīng)直腸穿刺，建議行腸道準(zhǔn)備。 （5）死亡 前列腺活檢后死亡病例極為罕見，發(fā)生率約為0.09%，且主要死因包括膿毒性休克及壞疽等。 穿刺前應(yīng)嚴(yán)格篩查基礎(chǔ)病，如肺源性心臟病、嚴(yán)重腦血管病、冠心病、高血壓、糖尿病等，采取必要的干預(yù)措施。 （6）迷走神經(jīng)反射 主要表現(xiàn)為嘔吐、心動(dòng)過緩和血壓下降，這是因?yàn)榛颊咴诖┐虝r(shí)過度緊張和不適所致，出現(xiàn)中度或嚴(yán)重血管迷走神經(jīng)反射，其概率為1.4%～5.3%。 血管迷走神經(jīng)暈厥是前列腺穿刺前或穿刺過程中易發(fā)的一種反射性暈厥，以短暫并可自行恢復(fù)的大腦供血不足和意識(shí)喪失為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為心悸、出冷汗、血壓下降、全身無力繼而跌倒等。 出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射時(shí)的處理方式：調(diào)整體位，如頭低腳高位、休息、吸氧、靜脈補(bǔ)液，以緩解相關(guān)癥狀。 （7）陰莖勃起功能障礙 少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)陰莖勃起功能障礙（ED），影響患者的健康和生活質(zhì)量。陰莖勃起是復(fù)雜的生理過程，受神經(jīng)、血管、體液和心理的協(xié)同調(diào)節(jié)，因此，許多因素可能導(dǎo)致ED的發(fā)生，包括穿刺針數(shù)的增加、前列腺神經(jīng)阻滯麻醉、疾病侵及神經(jīng)血管束、焦慮和前列腺癌的確診。但是對于其真正的發(fā)生率及可能影響陰莖勃起功能障礙發(fā)生的因素仍不明確。 患者在穿刺后1個(gè)月勃起功能發(fā)生變化的原因有：①患者在前列腺穿刺時(shí)過度緊張；②穿刺術(shù)后等待穿刺病理結(jié)果時(shí)產(chǎn)生的焦慮；③前列腺穿刺可能導(dǎo)致神經(jīng)血管束直接受損或穿刺引起的水腫或血腫對神經(jīng)血管束壓迫；④前列腺穿刺可能引起的無菌性前列腺炎；⑤麻醉藥對神經(jīng)血管束短暫性麻醉作用；⑥少部分患者術(shù)后出現(xiàn)血精對患者心理的影響。患者在穿刺后3～6個(gè)月時(shí)性功能可以逐漸恢復(fù)到穿刺前水平。