婦科

一個陰道松弛癥的患者 她是一個我特別的患者，45歲，來門診找我看，說是她有陰道壁膨出，想要讓我手術。我檢查過了她了以后，問她有沒有合并尿失禁，她說有，但是不是太嚴重。我說，那就先不必著急手術，陰道壁膨出不是特別嚴重，尚未達到需要手術干預的程度，可以先嘗試嘗試盆底肌鍛煉。 她支吾了半天，又和我說還是想要做手術，想要修一下陰道壁，我頓時明白了，問你是不是性生活質量不滿意了？她這回終于承認了，說從生產了以后，感覺陰道壁松弛，老公和她自己都不滿意，我測了下她的陰道寬度，大概可以容下我4個手指了，讓她收縮陰道的肌肉，也是非常弱。這就可以理解她為什么對性生活的不滿意。 國內的病人就醫(yī)往往是比較含蓄，有關于性生活方面的問題，也不太習慣于當面和醫(yī)生進行表達。但是她還算是勇敢的，敢于到醫(yī)院來求醫(yī)，想通過手術來解決這個問題。 當然，我認為目前在婦產科，對于陰道松弛這個問題并沒有給予足夠的重視。性生活質量，毫無疑問是一個婦產科里面重要的問題。產后陰道松弛也是一個常見的問題。分娩的時候由于胎頭對陰道壁以及盆壁的神經的擠壓，導致了一些韌帶、肌肉和神經的損傷，在產后出現(xiàn)有陰道壁膨出，也有不少人可能會開始出現(xiàn)尿失禁的情況，即在跑、跳、咳嗽、大笑的情況下出現(xiàn)尿液漏出。陰道壁膨出、子宮脫垂和尿失禁往往成為了一組老年女性常見的退行性疾病。 Kegel訓練，其實是一種非常有效的訓練盆底肌的方法，大概的方法就是提升肛門和收縮陰道內的肌肉，可以在排尿過程中，突然憋住尿4秒鐘的方式來體會下哪個是盆底肌。也可以將自己的手指伸入陰道內，收縮陰道肌肉，如果手指感受到了擠壓的力量，那么就是一個正確的收縮方法。Kegel訓練，可以自己完成，每天重復5~10次，每次收縮10次陰道，經過8-10周以后，通常會有所改善。Kegel鍛煉，在國外有一個區(qū)別于醫(yī)生的不同專業(yè)，是物理治療師，主要的工作就是教患者各種訓練?？上壳皣鴥葲]有物理治療師這一專業(yè)，繁忙的門診工作又讓我們沒有靜下心來好好進行這項研究。不過如果可以上youtube的話，大概可以找到不少Kegel exercise的視頻，可以跟著進行學習。Kegel就是對于正常女性，也是有助于提高性生活質量的。 也有些醫(yī)院有電刺激的設備，將探頭放在陰道內，通過電脈沖刺激陰道的肌肉進行收縮，治療可以維持數(shù)周。 當然如果通過以上的方法，都沒有效果，手術也會是一種選擇的方案，手術中通過縫合修剪松弛的陰道壁粘膜，縮小陰道的經線，有助于起到瞬間縮小陰道，提高觸覺的作用。 如果是絕經后的女性，局部使用些含有雌激素成分的軟膏，也是對陰道粘膜的改善、性生活質量的提高是有幫助的。 這個患者我對她進行了Kegel的指導，又對她尿失禁的情況進行了評估，經過檢查，確實是存在著壓力性尿失禁（回復005了解尿失禁）的情況?；颊呓涍^了一個月的鍛煉，自己覺得盆底肌鍛煉沒有達到她理想中的狀態(tài)，于是我為她制定了進行陰道壁修補和糾正尿失禁的手術，經過了大概40分鐘的手術，完成了TVT和陰道壁修補的手術，經過了手術，她的陰道壁松緊的程度由術前的可以容納下4個手指縮小為2個手指。當然術后她還需要繼續(xù)做Kegel鍛煉，加強她陰道內的肌肉的力量，經過這樣的處理，她的性生活質量也會得到提高。 面對醫(yī)生，應該學會勇敢地表達自己的主訴，尤其對于性生活方面相關的問題，這沒有什么可恥的，告訴了醫(yī)生，也許你的醫(yī)生可以為你找到一個可以解決問題的方法。 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 回復“04”查看全部歷史文章 北京協(xié)和醫(yī)院婦產科 龔曉明醫(yī)師 醫(yī)療咨詢好大夫網站：http://gongxm.haodf.com 微信：drgongxiaoming 微博：@龔曉明醫(yī)生 2013-7-2

2017-02 最近有很多女性朋友留言咨詢關于“宮頸息肉”的相關問題，看來有很多女性朋友深受其害，今天我們就來把“宮頸息肉”說清楚。 女性往往忽略宮頸息肉，主要原因是宮頸三分之二是沒有痛覺神經的，很多時候沒有明顯癥狀，只有醫(yī)生檢查時才發(fā)現(xiàn)，即使有癥狀大多也輕微，主要是少量點滴出血、鮮紅色，或在性生活后少量出血，經常被誤認為是“回經”。少數(shù)人的出血量可與月經相似。部分患者平時可有黃色白帶，多數(shù)有異味，或白帶中帶有血絲;還可表現(xiàn)為絕經后陰道流血，未婚的患者多表現(xiàn)為陰道口有腫物脫出。 當婦科常規(guī)檢查用陰道窺器暴露宮頸時，所見的息肉外形大小不等，形狀不一，大致可分為兩種：　　 第一種、子宮頸息肉根部多附著于宮頸外口，或在頸管內。一般體積較小，直徑多在1厘米以下，單個或多個，色鮮紅、質軟、易出血、蒂細長。外觀如水滴形成扁圓體。　 另一種、宮頸息肉發(fā)生于宮頸部，這種息肉位置表淺，向表面突出，基底部寬，顏色淡紅，質地較韌。子宮息肉多數(shù)良性，有極少數(shù)惡性變，惡變率為0.2～0.4%，若作宮頸息肉摘除后常常要復發(fā)。 什么是宮頸息肉？ 宮頸息肉是由于宮頸長期慢性炎癥刺激宮頸的黏膜，引起增生，而子宮有一種天然的排除異物的能力，使增生的子宮頸黏膜逐漸自基底部向宮頸外口突出形成息肉。息肉呈紅色，舌狀，質地軟而脆，觸之易出血；宮頸息肉還有一個根部 ，稱為蒂，一般蒂細長，大多附著子宮頸外口。宮頸息肉多為單個生長，其形狀多數(shù)如黃豆粒大小，小的如米粒樣，大的直徑達1厘米左右。有時也可長有幾個息肉。發(fā)病率占育齡婦女的5％左右，占所有宮頸病變的4％－10％，尤其好發(fā)于30－49歲的女性。由于該病與炎癥刺激，性生活和分娩等因素有關，已婚女性占據(jù)了發(fā)病的98%以上。 宮頸息肉是女性的常見病癥，如果不及早治療不僅危害女性的身體健康，對女性的心理健康也造成了一定的影響。因此，女性朋友需積極了解宮頸息肉的癥狀及早發(fā)現(xiàn)和預防保養(yǎng)。 宮頸息肉的明顯癥狀有哪些呢？ 一、白帶異常： 小的宮頸息肉是不容易產生的癥狀的,多數(shù)患者是在婦科檢查時被發(fā)現(xiàn)。如果息肉較大,會產生血性白帶甚至是接觸性出血,尤其是性生活或用力排便后,會有少量出血癥狀。有些患者平時主要為黃色白帶 ,多數(shù)有異味,或白帶中夾有血絲。 二、陰道異常出血： 宮頸息肉缺乏明顯癥狀，平時有點滴出血、而且是鮮紅色，或是在性生活出現(xiàn)少量血跡，誤以為是“回經”，少數(shù)患者的出血量類似于月經。另一種癥狀是表現(xiàn)為絕經后陰道流血，這是宮頸息肉的明顯癥狀，此時經盡快查明出血原因。 三、腫物從陰道流出： 最常見的宮頸息肉癥狀就是局限性的內膜腫物突出于患者的子宮腔內，有時可是單個有時可是多發(fā)，顏色為灰紅色、有光澤、體積較小，直徑平均在0.5~2cm之間。小腫物直徑僅有1~2mm，大而多發(fā)者可充滿宮腔。此病患者的蒂粗細、長短不一，長者突出于子宮頸口外。蒂較短者，呈彌漫型生長。息肉表面常有出血壞死癥狀，可造成合并并感染。 四、息肉血管內血栓： 如果蒂部狹窄，血液應減少，息肉易變性，容易形成息肉血管內血栓形成，因為瘀血的緣故，成為宮頸息肉的明顯癥狀，在頂端壞死，有可能會腐崩而脫落。 宮頸息肉常見的病因： 1、炎癥因素：一般認為是慢性炎癥的長期刺激引起，長期的炎癥刺激，促使宮頸黏膜過度增生，加上子宮有排除異物的傾向，使增生的黏膜逐漸自基底部向宮頸外口突出而形成息肉。 2、內分泌紊亂：特別是雌激素水平過高有關，雌激素促進陰道、子宮、輸卵管和卵巢本身的發(fā)育，同時子宮內膜增生而產生月經。還能促使皮下脂肪堆積，促使體內鈉和水的保留，骨中鈣的沉積等。 3、病原體感染：通常由分娩、流產、產褥期感染、手術操作或機械刺激、性交損傷子宮頸，病原體侵入而引起感染而導致的。 宮頸息肉的危害有哪些？ 1、女性不孕：宮頸息肉的形成和增大會影響宮頸口形態(tài)不利于精子通過，所以會有不孕可能。 2、不規(guī)則出血：宮頸息肉患者在發(fā)生性生活時，會有出血及分泌物異常的情況。 3、反復發(fā)作：如果只切除息肉，因為宮頸的慢性炎癥并未祛除，致病菌仍然潛伏在宮頸組織內，仍有可能復發(fā)。因此在治療宮頸息肉后，還應對宮頸慢性炎癥予以治療，以防息肉復發(fā)。 4、癌變可能：息肉組織具有微血管，一般切除后都需要進行癌變檢查，如果有惡變就需要進一步治療。 發(fā)生宮頸息肉的女性多為中年女性，知道了什么是宮頸息肉，在預防時就應該首先做好宮頸炎的預防工作。尤其是在經期，要做好衛(wèi)生工作，這時候是很容易受到細菌感染的。建議每年至少做一次婦科檢查，發(fā)現(xiàn)異常早點治療，就能預防息肉的形成。

高危型HPV的持續(xù)感染是宮頸癌和宮頸癌前病變發(fā)生的重要原因。高危型HPV檢測有效提高了宮頸癌前病變檢測的靈敏度，顯著降低了漏診率，已成為宮頸癌篩查的重要方法。目前，國際上HPV檢測主要有三大策略：21歲以上細胞學非典型鱗狀細胞（ASC-US）的分流管理、25歲以上初篩、30歲以上與細胞學聯(lián)合篩查。此外，還可用于宮頸病變患者治療后療效評估、HPV疫苗注射后效果隨訪等。但在臨床應用中，由于HPV檢測方法眾多，各種檢測方法的設計、原理以及臨床陽性閾值設定存在差異等因素，容易存在以下誤區(qū)。 誤區(qū)一：檢測低危型HPV具有臨床價值 臨床上我們常看到患者HPV檢測報告上包括低危型，事實上，檢測低危型HPV是一種誤解，誤認為低危型與高危型同樣具有患癌風險。2015-11-26國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）發(fā)布了《人乳頭瘤病毒（HPV）核酸檢測及基因分型、試劑技術審查指導原則》明確了我國HPV檢測的型別范圍——只針對用于宮頸癌相關預期用途的18種HPV基因型核酸檢測。該指導原則依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）、國際癌癥研究機構（IARC）及其他國際組織的研究成果，建議將HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13種基因型列為高危型，26、53、66、73、82共5種基因型列為中等風險型，要求均只針對用于宮頸癌相關預期用途的上述18種HPV基因型核酸檢測；同時專門指出，低危型HPV一般與尖銳濕疣或低級別鱗狀上皮內病變相關，檢測的臨床價值尚不明確。因此，對無法起到宮頸癌篩查作用的低危型HPV進行檢測是一種誤區(qū)。 誤區(qū)二：HPV檢測的目的在于查找有無病毒 80%的婦女一生中都可能感染HPV，其中大多數(shù)是一過性感染，能夠被自身免疫系統(tǒng)清除，因而并不產生病變，也就是說感染不等于病變。因此，HPV檢測是用于查找宮頸病變[如宮頸上皮內瘤變（CIN）2+]的患者，而不是用于查找病毒有無！目前，HPV檢測技術還不能很好滿足臨床需求。理想的HPV檢測方法需要高度的臨床靈敏度和特異度，臨床靈敏度不同于分析靈敏度，前者需要大樣本長時間的臨床驗證試驗才能獲得，而分析靈敏度則是指實驗室條件下檢測方法所能檢測出HPV的最低HPV拷貝數(shù)或滴度，前者是針對臨床查找患者，而后者目的在于查找HPV病毒的有無。因此，一個好的臨床HPV檢測方法在保證對CIN2+的患者具有非常高的檢出率的同時，盡量減少因未經臨床驗證而無法確定臨床檢測閾值（cut off）而造成的高假陽性率。CFDA在《體外診斷試劑HPV檢測的性能要求》指南中明確指出，一項HPV檢測技術如需獲得審批，必須要有確定的cut off值，這是臨床檢測判定為陽性和陰性的界限。2013年WHO《宮頸癌篩查和管理指南》中，針對HPV檢測cut off值的設定有具體建議，推薦高危型HPV檢測cut off值≥1.0 ng/L。但是，即使是FDA認證的高危型HPV檢測技術陽性預測值也不夠高（4.3%～20.1%）。臨床實踐中使用未經過臨床驗證試驗評估的HPV DNA檢測方法易造成過度診療，引起一系列社會問題和醫(yī)療成本的增加。 誤區(qū)三：HPV定量檢測數(shù)值越高，病變越嚴重 目前，臨床使用的所有HPV檢測方法尚無定量HPV檢測方法；從現(xiàn)有檢測方法看，難以溯源或重復是無法實現(xiàn)定量檢測的根本原因所在。二代雜交捕獲（the hybrid capture，HC2）HPV檢測技術采用相對光單位/臨床閾值（RLU/CO，relativelight units/cut off）檢測高危型HPV。不少臨床醫(yī)生誤認為RLU/CO值越高，病變越嚴重，RLU/CO值越低，病變越輕。事實上，只要HPV陽性（RLU/CO≥1.0），無論RLU/CO值高低，均可導致CIN和宮頸癌。一項對349例細胞學ASC-US的HC2陽性行宮頸組織學檢查的研究發(fā)現(xiàn)，組織學檢查正常、CIN1、CIN2+的RLU/CO中位數(shù)分別是42.68，146.45和156.43，且3組的可信區(qū)間廣泛重疊，結論是RLU/CO值與CIN的存在顯著相關，但與病變嚴重程度關系不大。需要注意的是，該研究中的RLU/CO值是被檢測者HPV病毒載量的總和，也就是說如果感染多種亞型，RLU/CO值代表其所有陽性亞型病毒載量總和。而對于僅感染同一種HPV亞型（如HPV16）的婦女而言，測定值越高，發(fā)生CIN2+的風險有所增加（HR：1.34，95%CI 1.10～1.64）?？傊?，HPV檢測值高低和病變嚴重程度之間無絕對對應關系。 誤區(qū)四：不同HPV檢測技術的檢測結果應當相同 事實上，臨床上HPV檢測產品眾多，由于檢測目的基因片段、方法及HPV亞型不同，不同產品的檢測結果可以不同。目前，共有4種HPV檢測技術通過美國FDA認證，用于宮頸癌初篩，即HC2、Cervista、Cobas、Aptima，分別于2003年、2009年、2011年4月和2011年10月通過美國FDA認證。HC2通過核酸雜交的信號擴大法檢測13種高危型HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）基因組所有基因片段，即E1、E2、E4、E5、E6、E7、L1、L2、LCR共9個基因片段，由于HC2試驗無需初級放大，因此，很少受交叉污染和標本采集因素的影響，而這些因素有時可能對PCR試驗和結果造成影響；Cervista采用Invader——一種用于檢測特定核苷酸序列的信號放大法來檢測14種高危型HPV（前文13種及66亞型）的L1、E6、E7基因片段；Cobas采用聚合酶鏈反應（PCR）的靶擴增法檢測上述14種高危型HPV L1基因片段，在美國是惟一經FDA批準單獨用于宮頸癌初篩的HPV檢測技術；Aptima采用轉錄介導擴增（TMA）的靶擴增法檢測上述14種高危型HPV的E6、E7 mRNA片段。所以，即使是FDA認證的HPV檢測技術，檢測的目的基因片段、方法和亞型也不盡相同，結果也可能不同。 研究表明，65%～75%的宮頸癌由HPV16和18亞型引起，其他高危型占25%～35%。因此，HPV16和18亞型相比其他亞型致癌風險更高，這也是FDA批準Cobas HPV16、18和非16、18分型檢測方法用于25歲以上婦女初篩的重要原因。值得關注的是，不同于前3種HPV DNA檢測技術，Aptima檢測目標為HPV E6、E7 mRNA。當HPV DNA在宿主基因組外復制時，E6、E7 mRNA不表達或低表達，當HPV DNA整合進入宿主基因組后，E6和E7癌基因激活，轉錄水平和蛋白表達升高易導致宮頸病變。近年來，多項大型臨床研究表明，Aptima檢測HPV的靈敏度與HC2、Cobas相當，而特異度和陽性預測值顯著提高。有意義的是，兩個獨立研究小組分別對細胞學結果異常，進行HPV分流時將Aptima和HC2進行比較研究，結果顯示，Aptima相比HC2減少了21%～23%的陰道鏡轉診率。這意味著在保證宮頸病變檢出率不變的前提下，Aptima方法的假陽性率更低，從而減少不必要的陰道鏡轉診和宮頸活檢率。 誤區(qū)五：HPV是宮頸癌發(fā)生的必要條件，HPV陰性者不會發(fā)生宮頸癌 臨床上，我們會發(fā)現(xiàn)HPV陰性者同樣可能查出宮頸癌。究其原因，一方面是特殊類型宮頸癌如宮頸微偏腺癌、內膜樣癌、漿液性癌、透明細胞癌等可能與HPV感染無關，這類宮頸癌蠟塊組織中HPV檢測陽性率僅為0～27.3%；另一方面，任何一種HPV檢測方法都存在一定假陰性率，這與檢測目的基因片段、檢測方法及其靈敏度有關。因此，必須清楚地意識到，現(xiàn)有篩查方法尚無法達到100%的敏感度和特異度。 誤區(qū)六：90%HPV感染是一過性的，在1～2年內清除 原文來源于美國癌癥協(xié)會、美國陰道鏡和宮頸病理協(xié)會以及美國臨床病理協(xié)會于2012年聯(lián)合推出的宮頸癌預防和早期篩查指南，依據(jù)于以下兩篇文獻。一篇是2007年發(fā)表于J Infect Dis題為《細胞學ASC-S或LSIL婦女2年HPV持續(xù)感染的前瞻性研究》的論著。該研究納入美國4個臨床中心6個月內5060例涂片篩查提示ASC-US（3488例）和宮頸低度鱗狀上皮內病變（LSIL）（1572例）婦女，統(tǒng)計時研究者剔除了所有隨訪期間診斷為CIN3或癌癥婦女，結論是91%（（95% CI 90%～92%）入組時HPV感染者在24個月內清除。我們認為，剔除所有隨訪期間診斷為CIN3或癌癥婦女并不正確，原因是入組時已經過較充分的細胞學和組織學診斷。因此，91%婦女在24個月內清除這一比例被高估。另一篇文獻是2008年發(fā)表于J Natl Cancer Inst題為《HPV的快速清除及持續(xù)性感染臨床焦點的應用》的文章，我們認為這項來自哥斯達黎加納入599例的800次高危型HPV檢測陽性、入組時細胞學和組織學檢查排除CIN2+的人群隊列研究統(tǒng)計分析更合理。研究者每6個月隨訪1次共隨訪30個月，結論是感染一般快速清除，隨訪6個月和12個月時分別55%（95%CI 52%～59%）和67%（95%CI 63%～70%）的HPV感染清除；持續(xù)感染超過12個月、隨訪30個月時，＜30歲婦女30個月HPV持續(xù)感染率為9%（35/393，95%CI 6%～12%）≥30歲婦女為21%（86/407，95%CI 17%～25%）。91%這一數(shù)據(jù)與1998年發(fā)表于N Engl J Med題為《年輕婦女宮頸陰道HPV感染的自然轉歸》一致性高，研究入組608例年齡（20±3）歲的女大學生，調查其HPV感染的自然轉歸，結論是12個月時70%婦女轉陰，24個月僅9%持續(xù)感染。 因此，2年91%的清除率是限定在年齡＜30歲的婦女中，＞30歲婦女中79%～80%是一過性感染。說明HPV感染自然轉陰率與年齡相關，當年輕婦女無法清除HPV時進入持續(xù)感染階段，持續(xù)感染狀態(tài)的婦女隨著年齡增大比例增加，這是對年齡較大或性生活時間較長的婦女進行HPV檢測更有意義的原因所在。 誤區(qū)七：HPV檢測適用于所有婦女 臨床上應避免對＜25歲的婦女進行HPV初篩，應在細胞學ASC-US時進行HPV分流。原因一：這個年齡段的婦女HPV感染率最高，但大部分（91%）會在2年內自行清除病毒。原因二：宮頸癌多見于40歲以上婦女，持續(xù)高危型HPV感染到發(fā)生宮頸癌需要較長時間，從CIN發(fā)展為浸潤癌一般需10～15年，但約25%的患者5年內發(fā)展為浸潤癌。2003—2004年，美國檢測了1921例代表性婦女人群感染率，結果顯示，14～59歲美國婦女HPV總感染率為26.8%（95%CI 23.3%～30.9%），14～19歲婦女HPV感染率為24.5%（95%CI 19.6%～30.5%），20～24歲婦女HPV感染率為44.8%（95%CI 36.3%～55.3%），25～29歲婦女HPV感染率為27.4%（95%CI 21.9%～34.2%），30～39歲婦女HPV感染率為27.5%（95%CI 20.8%～36.4%），40～49歲婦女HPV感染率為25.2%（95%CI 19.7%～32.2%），50～59歲婦女HPV感染率為19.6%（95%CI 14.3%～26.8%）。因此，雖然FDA批準Cobas對25歲以上婦女使用HPV進行宮頸癌初篩，我們的觀點是對年齡＜30歲婦女使用細胞學初篩和HPV分流的策略，即細胞學ASC-US婦女行HPV檢測，30歲以上婦女可進行細胞學和HPV聯(lián)合篩查。因此，對于＜30歲的婦女，尤其＜25歲，不宜輕易進行HPV檢測，避免HPV一過性感染導致不必要的心理負擔和家庭矛盾。同時，不應短期如3～6個月內反復檢測隨訪人群的HPV，以減少HPV檢測的過度使用，減輕患者負擔。 總之，作為臨床醫(yī)生，我們要明確臨床上HPV檢測是用于查找宮頸病變，HPV檢測值高低不代表病變嚴重程度，不應檢測低危型HPV，要理解不同HPV檢測技術對同一樣本的檢測結果可能不同，所有HPV檢測方法均存在一定假陰性率，宮頸癌患者HPV檢測結果可以為陰性，30歲以下（尤其是25歲以下）年輕婦女一過性HPV感染高達91%，此時，HPV檢測以分流細胞學異常者為目的，而30歲以上婦女既可采用細胞學篩查，也可采用HPV篩查，當然細胞學和HPV聯(lián)合篩查效率最高。 來源： 《中國實用婦科與產科雜志》