藥劑科

一個概念 霧化給藥治療，就是用霧化的裝置將藥物（溶液或粉末）分散成微小的霧滴或微粒，使其懸浮于氣體中，通過吸入的方式沉積于呼吸道和（或）肺部，從而達到消除炎癥和水腫、解痙、稀釋痰液、祛痰的作用。 ※ 可用霧化給藥的情況有：急慢性咽喉炎、鼻炎，哮喘、阻塞性（痙攣性）支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、粘稠物阻塞癥、囊性肺纖維化癥，以及需要濕化氣道、稀釋痰液的患者等。 兩種方法 根據霧化給藥方法分為：噴射霧化（拋射劑和氧氣驅動）和超聲霧化（利用超聲波將藥液變成微細霧滴）。 表 1 噴射霧化和超聲霧化特點 1. 超聲霧化 （1）藥液氣霧顆粒較大，大部分藥液只能沉積在口腔、喉部，不適用于下呼吸道疾病； （2）用藥劑量不宜掌握，不便于兒童使用； （3）超聲霧化需要水傳導能量，患者吸入過多水蒸氣，呼吸道濕化，氣道阻力增加，可能產生缺氧； （4）超聲霧化產生的熱能可能影響藥物穩(wěn)定性； 2. 噴射霧化 （1）使用原藥霧化，不需稀釋，藥物利用率高； （2）噴射霧化藥物顆粒超細，適宜下呼吸道疾病治療； （3）用藥劑量準確，可用于兒童。 三項注意 1. 霧化治療的適應證與禁忌證 適應證： （1）手術氣管內插管或氣管切開術后，目的是濕化氣道； （2）上呼吸道急性炎癥； （3） 支氣管哮喘急性發(fā)作或維持治療； （4） 肺氣腫、肺心病合并感染痰液粘稠，排痰困難，或有支氣管痙攣呼吸困難者支氣管擴張癥感染、肺膿腫等痰液粘稠不易咳出者等。 禁忌證： （1）急性肺氣腫； （2）支氣管哮喘患者不宜用超聲霧化，由于較多霧粒進入肺泡，過飽和的霧液可引起支氣管痙攣而使哮喘癥狀加重； （3）對霧化藥物過敏者等。 2. 霧化治療的藥物選擇 （1）糖皮質激素：是當前治療支氣管哮喘最有效的抗炎藥物?？捎行Ь徑庀Y狀，改善肺功能, 控制氣道炎癥, 減少急性發(fā)作次數(shù)以及降低死亡率。霧化吸入糖皮質激素應選擇專門的吸入性制劑，如國內有布地奈德，進口藥物有丙酸氟替卡松等。 （2）支氣管舒張劑：是哮喘和 COPD 患者預防或緩解癥狀所必需的藥物, 而吸入治療為首選的給藥方式。常用藥物有β受體激動劑，如沙丁胺醇溶液或特布他林霧化液（SABA）；抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨或復方異丙托溴銨霧化溶液（SAMA 或 SAMA+SABA）。 （3）黏液溶解劑：可調節(jié)呼吸道上皮漿液與黏液的分泌，刺激肺泡Ⅱ型上皮細胞合成與分泌肺泡表面活性物質，維持肺泡的穩(wěn)定，增加呼吸道上皮纖毛的擺動，使痰液易于咳出。 如α-糜蛋白酶和鹽酸氨溴索，鑒于超聲霧化可使霧化液體加熱至蛋白酶變性，不推薦用超聲霧化給藥方式，宜用噴射霧化給藥。 但也有人認為，無論是α- 糜蛋白酶還是鹽酸氨溴索，都沒有證據表明可以讓相關患者受益，反而有可能加重氣道高反應性。 （4）抗菌藥物：常用的有噴他脒、妥布霉素、兩性霉素 B 。噴他脒用于治療肺孢子蟲肺炎；妥布霉素用于慢性呼吸道銅綠假單胞菌感染的囊性纖維化患者，其目標是治療或預防銅綠假單胞菌早期定植，維持目前肺功能狀態(tài)及減少急性加重發(fā)作次數(shù)。 兩性霉素 B 霧化吸入可預防及治療移植患者氣道真菌感染，但 FDA 未批準作為霧化使用，仍以靜脈口服為主。 （5）氣道濕化劑：蒸餾水、0.45% 鹽水或生理鹽水。亦可作為霧化藥物的稀釋劑。 常見但不推薦的霧化用藥 （1）地塞米松：難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合而發(fā)揮作用；肺內沉積率低，氣道內滯留時間短，難以通過吸入發(fā)揮局部抗炎作用；半衰期長，易體內蓄積，對丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用增強，故不推薦使用。 （2）慶大霉素：膿痰的酸性和厭氧環(huán)境常影響氨基糖苷類的抗菌活性。慶大霉素可刺激對氣道黏膜，引發(fā)炎性反應；還可對氣道黏膜產生毒性，使氣管黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損。 另外，抗生素局部應用宜盡量避免。因局部應用抗生素吸收很少，在感染部位不能達到有效濃度，反而容易引起過敏反應或導致局部耐藥性產生。 （3）茶堿：對氣道上皮有刺激作用。 （4）中藥注射液：療效的可靠性及安全性均有待驗證，不推薦使用。 3. 霧化治療的注意事項 （1）每次霧化吸入時間不應超過 20 min； （2）預防呼吸道再感染，加強口、鼻、咽的護理，注意霧化器、室內空氣和各種醫(yī)療器械的消毒； （3）霧化有增加呼吸道阻力的可能，咳痰能力差的老人和小孩須謹慎，霧化吸入治療前或后最好吸痰； （4）霧化一次所用液體量不宜過多，尤其是患兒，液體用量過大有引起肺水腫或水中毒的可能； （5）哮喘患者特別是嬰幼兒面罩氧氣霧化吸入，時間不應超過 5 ～ 10 min，以免吸入過多 CO2 造成呼吸性酸中毒； （6）霧化吸入激素后及時漱口； （7）在氧氣霧化吸入過程中，嚴禁接觸煙火及易燃品。

可引起呼吸道感染的藥物 1.降壓藥 替米沙坦、厄貝沙坦：支氣管炎、咽炎、鼻竇炎、上呼吸道感染（常見）。 多沙唑嗪：類流感樣癥狀、呼吸道感染、尿路感染。 卡維地洛：上呼吸道感染，感染，鼻竇炎，氣管炎，咽炎，泌尿道感染。 比索洛爾：支氣管痙攣、支氣管炎、咳嗽、呼吸困難、咽炎、鼻炎、鼻竇炎、上呼吸道感染。 2.非甾體消炎藥 美洛昔康、依托度酸：流感樣癥狀、浮腫；上呼吸道感染、咽炎；尿路感染等。 3. 異噁唑類免抑制劑 來氟米特：支氣管炎、咳嗽、呼吸道感染、咽炎、脫發(fā)、搔癢、皮疹、泌尿系統(tǒng)感染等。 4.食欲抑制劑 奧利司他：觀察到的其它少見不良事件有上呼吸道感染、下呼吸道感染、流行性感冒、頭痛、月經失調、焦慮、疲勞、泌尿道感染。 5.抗偏頭痛藥 利扎曲普坦：常見的是呼吸困難。少見的是咽炎、鼻部刺激、鼻充血、咽干、上呼吸道感染、打哈欠、呼吸道充血（尤鼻部）、鼻部發(fā)干、鼻出血及鼻竇病變。罕見的是咳嗽、呃逆、聲音嘶啞、流涕、噴嚏、呼吸急促和咽部水腫。 6.抗過敏藥 非索非那定：病毒感染(感冒、流感)、上呼吸道感染。 7.抗精神病藥 利培酮：下呼吸道感染、感染、腸胃炎、皮下膿腫。 8.白三烯受體拮抗劑 孟魯司特鈉：上呼吸道感染 9.抗角化藥 異維A酸：支氣管痙攣(有或無哮喘史)、呼吸道感染、聲音改變。 10.泌尿道解痙藥 奧昔布寧:上呼吸道感染、咳嗽、竇炎、支氣管炎、咽炎 (發(fā)生率在2-5%)。 11.抗感染藥 伏立康唑：咳嗽增加、呼吸困難、鼻衄、咯血、缺氧、肺水腫、咽炎、胸腔積液、肺炎、呼吸功能紊亂、呼吸窘迫綜合癥、呼吸道感染、鼻炎、竇炎、聲音改變。 洛美沙星：呼吸道感染、鼻炎、咽炎、呼吸困難等。 12.子宮收縮藥 卡前列素氨丁三醇：呼吸、咳嗽、哮喘、通氣過度、呼吸窘迫、肺水腫、呼吸困難、胸部緊迫感、喘息、窒息感、上呼吸道感染、呼吸急促。 13.干擾素類藥 聚乙二醇干擾素α-2a：上呼吸道感染、咽痛、鼻炎、鼻咽炎、鼻竇充血、肺充血、胸部緊縮感、勞累性呼吸困難、鼻出血。 14. TNF受體抑制劑 依那西普：患者發(fā)生嚴重感染的風險增高，可能導致住院或死亡。而絕大多數(shù)出現(xiàn)上述情況的患者同時合用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤或皮質激素。一旦患者發(fā)生嚴重感染或膿毒血癥應停用依那西普。已報告的感染包括：活動性結核感染；侵襲性真菌感染；因機會致病菌導致的細菌性、病毒性和其他感染。 重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白：最常見的感染是上呼吸道感染。在使用本品過程中患者出現(xiàn)上呼吸道反復感染或有其他明顯感染傾向時，應及時到醫(yī)院就診，由醫(yī)生根據具體情況指導治療。當發(fā)生嚴重感染如糖尿病繼發(fā)感染、結核桿菌感染等時，患者應暫停使用本品。 15. 滴眼液 噻嗎洛爾滴眼液：支氣管痙攣，呼吸衰竭，呼吸困難，鼻腔充血，咳嗽，上呼吸道感染。 貝美前列素滴眼液：據報道約有10%的患者出現(xiàn)的全身性不良事件為感染(主要為感冒和上呼吸道感染)。 16.抗腫瘤藥和免疫抑制劑 抗腫瘤藥多西他賽、地西他濱、甲氨蝶呤、伊馬替尼、巴利昔單抗、利妥昔單抗、唑來膦酸等，以及免疫抑制劑環(huán)孢素、霉酚酸酯、皮質激素