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膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）原創(chuàng)?中華外科雜志?中華外科雜志?2021-09-2614:08收錄于話題#2021年第11期9個內(nèi)容#指南與共識21個內(nèi)容#膽道外科26個內(nèi)容本文內(nèi)容已經(jīng)過同行評議，以優(yōu)先出版方式在線發(fā)表，可作為有效引用數(shù)據(jù)。由于優(yōu)先發(fā)表的內(nèi)容尚未完成規(guī)范的編校流程，《中華外科雜志》不保證其數(shù)據(jù)與印刷版內(nèi)容的完全一致?！疽帽疚摹恐腥A醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會．膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）[J]．中華外科雜志，2021，59（11）：881-886．膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組　中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機(jī)。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術(shù)指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1,2］。（二）手術(shù)時機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3,4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)?！就扑]1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術(shù)?！就扑]2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應(yīng)及時實施膽囊切除術(shù)［8，10］?！就扑]4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應(yīng)及時實施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時機(jī)［11,12,13］。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實施膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時機(jī)。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72h、白細(xì)胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實施膽囊切除術(shù)［17,18,19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20,21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］?！就扑]6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［23,24］。【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術(shù)［25,26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25,26,27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷?！就扑]8】對于XGC，建議實施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性?息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時機(jī)存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30,31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑>10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑<10mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論PLG大小，若影像學(xué)檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［32,33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測及血流信號，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素（年齡>50歲、6個月內(nèi)PLG增大超過2mm、膽囊壁增厚>3mm等）時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［33,34,35］。對于最大徑<5mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］?！就扑]9】對于最大徑>10mm且影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實施膽囊切除術(shù)。【推薦10】對于最大徑為6~9mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑<5mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應(yīng)盡早實施膽囊切除術(shù)?！就扑]11】膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時，其癌變風(fēng)險顯著增高［38,39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時機(jī)目前仍存在爭議。考慮到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術(shù)。【推薦12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術(shù)?！就扑]13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。【推薦14】對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。本指南編審委員會的成員名單組長：全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強(qiáng)（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王堅（上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、魏云?。ü枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)滑動手指即可瀏覽）[1]WarttigS,WardS,RogersG.Diagnosisandmanagementofgallstonedisease:summaryofNICEguidance[J].BMJ,2014,349:g6241.DOI:10.1136/bmj.g6241.[2]WilesR,ThoeniRF,BarbuST,etal.Managementandfollow-upofgallbladderpolyps:JointguidelinesbetweentheEuropeanSocietyofGastrointestinalandAbdominalRadiology(ESGAR),EuropeanAssociationforEndoscopicSurgeryandotherInterventionalTechnique(EAES),InternationalSocietyofDigestiveSurgery?-?EuropeanFederation(EFISDS)andEuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)[J].EurRadiol,2017,27(9):3856-3866.DOI:10.1007/s00330-017-4742-y.[3]Guidelinesfortheclinicalapplicationoflaparoscopicbiliarytractsurgery.SocietyofAmericanGastrointestinalEndoscopicSurgeons[J].SurgEndosc,2000,14(8):771-772.DOI:10.1007/s004640000287.[4]陳力,戴寧,施小宇,等.腹腔鏡與開腹膽囊切除手術(shù)對患者生存質(zhì)量的影響[J].中華外科雜志,2002,40(10):762-765.DOI:10.3760/j.issn.0529-5815.2002.10.014.[5]EASLClinicalPracticeGuidelinesontheprevention,diagnosisandtreatmentofgallstones[J].JHepatol,2016,65(1):146-181.DOI:10.1016/j.jhep.2016.03.005.[6]ZouYP,DuJD,LiWM,etal.Gallstonerecurrenceaftersuccessfulpercutaneouscholecystolithotomy:a10-yearfollow-upof439cases[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2007,6(2):199-203.[7]AnsaloniL,PisanoM,CoccoliniF,etal.2016WSESguidelinesonacutecalculouscholecy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2025年穆斯林齋月臨近，對廣大回族、撒拉族等少數(shù)民族的糖友而言，這是一個不小的考驗。今年齋月白天禁食禁水時間長達(dá)13小時左右，飲食習(xí)慣的改變和作息規(guī)律的改變對糖友而言挑戰(zhàn)不小。如何順利度過齋月，使自己的血糖在齋月期間保持穩(wěn)定，如何讓初發(fā)的糖尿病患者通過齋月增加緩解的機(jī)會，是回族、撒拉族糖友的夙愿，為此，我們整理了以下幾點，以饗廣大糖友。一、齋月期間的飲食。糖友在今年齋月期間白天禁食禁水長達(dá)13小時左右，容易在封齋后10小時——12小時之間出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。應(yīng)對的方法是在早晨封齋時盡量多攝入混合餐，即蔬菜3-5兩、脂肪30%、蛋白質(zhì)30%、碳水化合物（主食）40%左右的比例，脂肪建議多選用含單不飽和脂肪酸較多的菜籽油、橄欖油、堅果類、牛油果等，可提供較多的熱量的同時增加飽腹感，對心腦血管也有一定的保護(hù)作用。蔬菜可延緩碳水化合物的吸收速度，減少在餐后出現(xiàn)高血糖和傍晚出現(xiàn)低血糖的幾率。部分糖友喜歡炒面，其中含有雜糧、堅果等多種成分，可增加飽腹感，延緩糖分吸收，可以食用，需要注意里面酥油不要放太多。另外今年齋月適逢冬春相交之際，晝夜溫差大，糖友需要保暖，尤其老齡有神經(jīng)病變、血管病變的糖尿病患者容易出現(xiàn)足部凍傷、皮膚皸裂等問題，一旦發(fā)生不容易痊愈，建議外出使用甘油等保暖保濕。建議每日封齋和開齋時多飲水，每天保證至少2000ml飲水量。開齋后多數(shù)患者饑餓感明顯，很容易出現(xiàn)暴飲暴食的情況，一方面加重胃腸道負(fù)擔(dān)，另一方面也可造成餐后血糖升高。這時可適當(dāng)延長進(jìn)餐時間，同時注意蔬菜、脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物（主食）的均衡攝入。二、齋月期間的運動。齋月期間宜較平時適當(dāng)減少運動量。尤其注意避免在午后進(jìn)行較長時間和較強(qiáng)強(qiáng)度的運動，以免誘發(fā)低血糖和造成機(jī)體較多的水分流失。避免高強(qiáng)度、長時間劇烈運動如各類球類運動、健身運動等，可繼續(xù)堅持平時的有氧運動如中等強(qiáng)度的步行、爬坡、騎車、單車等運動，時間不宜超過30——40分鐘。三、齋月期間的血糖監(jiān)測。齋月開始最初幾天由于生活方式的改變，血糖可能出現(xiàn)較為劇烈的波動。尤其是注射胰島素的患者。此在齋月開始最初幾天盡量增加血糖監(jiān)測的次數(shù)，盡量做到每日7次血糖監(jiān)測，即三餐前后各1次和睡前1次，待血糖平穩(wěn)后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)。另外每日開齋前1小時宜監(jiān)測血糖了解有無低血糖風(fēng)險。四、齋月期間的藥物治療。注射基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素、德谷胰島素）的患者，可在原來的基礎(chǔ)上適當(dāng)減少2-4u劑量，可減少出現(xiàn)低血糖的幾率。部分患者為減少午后的饑餓感，會在封齋時進(jìn)食較多碳水化合物。此時可先監(jiān)測餐后2小時血糖，若較平時明顯偏高，可加大速效餐時胰島素（門冬胰島素、賴浦胰島素）1-2u，根據(jù)監(jiān)測的血糖逐漸加量至達(dá)標(biāo)。齋月期間封餐后2小時血糖不宜低于6.0mmol/l以下，否則易在午后增加低血糖幾率。齋月期間用預(yù)混胰島素（門冬30、門冬50、諾和靈30R、優(yōu)泌樂25、優(yōu)泌樂50）的患者調(diào)整劑量宜在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整，否則容易出現(xiàn)血糖波動。經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)后血糖仍不穩(wěn)定的建議改為基礎(chǔ)胰島素+餐時速效胰島素的方案，齋月結(jié)束后再轉(zhuǎn)回原方案。使用阿卡波糖的患者出現(xiàn)低血糖時進(jìn)食饅頭、水果糖等主食往往不能立即奏效，最好備好葡萄糖液口服，有條件時注射葡萄糖液糾正低血糖。齋月期間使用達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈的患者要特別注意發(fā)生脫水和酮酸中毒的風(fēng)險，一是要足量飲水，一是要注意有無惡心、嘔吐等酮酸中毒的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)及時就醫(yī)。老年患者最好在醫(yī)生指導(dǎo)下停用此類藥物。五、初發(fā)糖尿病患者的臨床緩解。近來很多的臨床試驗證明，饑餓療法，或者說是低熱量飲食療法，是改善胰島素抵抗、逆轉(zhuǎn)糖尿病病程的確切療法。研究證明對于初發(fā)的2型糖尿病患者，在饑餓療法減重至理想體重后保持體重6至12個月，部分患者的血糖在不服藥的情況下保持正常最高達(dá)6年之久，這振奮人心的消息給糖尿病患者帶來了希望。齋月，對這些患者而言，既是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇。齋月期間減少一餐飲食，如果保持適度的饑餓感，減少碳水化合物的攝入，每天的攝入量小于消耗量，一個月下來減少體重的5%—10%，在齋月結(jié)束后繼續(xù)適度控制飲食，保持體重不反彈，可以實現(xiàn)胰島β細(xì)胞功能的恢復(fù)。一項研究證明，在為期8周的饑餓療法減重試驗之后，40%的受試者實現(xiàn)了糖尿病的“逆轉(zhuǎn)”，即在停藥情況下空腹血糖＜7.0mmol/l達(dá)6個月以上。目前我們在臨床上對300余例初發(fā)的2型糖尿病合并肥胖的患者進(jìn)行了饑餓減重療法，所有患者都獲得了良好的療效。其中逆轉(zhuǎn)后血糖維持正常時間最長的達(dá)4年左右，血糖維持在空腹6.0mmol/l以下，餐后7.0mmol/l左右。饑餓減重療法在實踐中很困難，關(guān)鍵是患者的意志不夠，經(jīng)受不住饑餓的考驗和美食的誘惑。齋月，其實給這部分患者提供了一個很好的機(jī)會，一日2餐，只要在進(jìn)食時不要暴飲暴食，每天的熱卡在日常熱卡的基礎(chǔ)上減少20-30%左右（不含熱量的水分不限制），是完全可以做到體重的下降的。六、特殊患者的問題。對于一些高齡合并多種心腦血管并發(fā)癥的糖尿病患者，妊娠糖尿病婦女，有嚴(yán)重的胃腸道疾病的糖尿病患者，以及其他需要每日多次服藥或注射藥物的糖尿病患者，這部分患者不建議封齋。糖友如果在齋月期間遇到其他問題，可到我院內(nèi)分泌二科門診咨詢就診，我們會根據(jù)你的具體情況提出個體化的建議，幫你順利度過齋月，如果近期血糖明顯異常的患者，我們建議盡快住院調(diào)理。地點：青海省交通醫(yī)院（青海省西寧市交通巷6號）內(nèi)分泌二科門診(門診2樓)每周二全天周四全天馬明福主任醫(yī)師預(yù)約方式：一、進(jìn)入我院官網(wǎng)預(yù)約https://www.qhsjtyy.cn/＃/二、青海省交通醫(yī)院微信公眾號三、支付寶青海省交通醫(yī)院小程序

1、停經(jīng)45天左右彩超確定宮內(nèi)早孕，量血壓、測體重，孕8周前空腹行相關(guān)化驗檢查，包括：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、陰道分泌物常規(guī)、凝血七項、肝腎功、血脂、病毒五項、孕期甲狀腺功能測定、傳染病五項、鐵蛋白、心電圖、葉酸代謝能力檢測等(如孕婦血型為“0”型，其丈夫血型為“?A”型或者“B”型，建議行不規(guī)則抗體檢測）2、9-11周預(yù)約NT?檢查3、15-21周選擇行中期唐氏篩查(空腹）、無創(chuàng)?DNA基因檢測3種或100種（不用空腹）4、19-21周預(yù)約孕中期三維彩超5、21-24周行中期三維彩超排除胎兒畸形，并預(yù)約胎兒超聲心動圖6、24-28周行血常規(guī)、貧血三項、糖尿病篩查、糖化（早晨8:30空腹來院，帶水杯及少量溫水)7、29-30周彩超確定胎位；預(yù)約晚期三維彩超；常規(guī)查尿常規(guī)，行泌尿系彩超（28周后指導(dǎo)自測胎動，胎動異常及時來院檢查）8、32?周行孕婦心臟彩超檢查，開始胎心監(jiān)測+臍血流監(jiān)測（每次產(chǎn)檢行尿常規(guī)檢查）9、34周行肝腎功、血凝檢查（空腹）10、36周-37周+6行陰道分泌物檢查及無乳鏈球菌篩查（GBS）11、37?周左右行入院前全套化驗（早晨空腹），包括肝膽脾彩超+心電圖備注：1、28-36周每2周產(chǎn)檢一次：2、36-40周每周產(chǎn)檢一次；3、空腹檢查需早晨?10點鐘前來院，其他檢查可下午來院。4、孕期自測胎動異常、腹痛及陰道流血、流液應(yīng)立即就診。