放射診斷科

體檢發(fā)現(xiàn)肺內微小結節(jié)怎么辦？胸部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)小于1cm的微小結節(jié)，多數(shù)情況下根據(jù)結節(jié)的影像學特征，基本可區(qū)分為良、惡性結節(jié)。對于良性結節(jié)，建議定期復查，對于惡性結節(jié)應當積極處理。目前積極的治療方法為CT引導物理消融。通常采用直徑約1mm的射頻或冷凍消融針穿刺至結節(jié)，然后加熱或制冷把結節(jié)“燙死或凍死”，讓其失去活性，最后通過新陳代謝結節(jié)逐漸被吸收。發(fā)現(xiàn)磨玻璃結節(jié)（GGO）怎么辦？磨玻璃結節(jié)是肺部病變的一種特殊類型， 從病理層面它經(jīng)歷了肺泡上皮不典型增生，癌前病變和早期肺癌三個階段。在增生階段GGO往往不含有實現(xiàn)成分呈比較均勻的純磨玻璃樣改變， 此階段可以觀察也可以進行消融治療。在早期肺癌階段的GGO是含有實性成分的混合性GGO，應當積極處理，采用射頻或冷凍消融的方法治療創(chuàng)傷小， 通常消融術后第3天即可出院。身體患有其它腫瘤手術切除術后，發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)怎么辦？既往有腫瘤病史的患者發(fā)生肺部結節(jié)時，轉移的可能性很大，應當積極消融治療，根據(jù)患者具體情況可以在CT引導下對多個結節(jié)進行一次同時消融或分次消融。肺內微小結節(jié)消融治療的特點是什么？微小結節(jié)穿刺活檢發(fā)生出血的風險較大不強調一定活檢，可直接消融掉，對于外周及遠離血管出血風險相對較小的結節(jié)，可穿刺活檢同時射頻消融， 這樣即可明確結節(jié)性質的同時消融可以起到止血及治療的雙重作用； 對于位置較深及緊鄰血管出血風險較大的結節(jié)，不建議直接穿刺活檢，建議直接消融或消融后再進行穿刺活檢。具體事宜請掛“放射診斷科介入”到門診七層A區(qū)702診區(qū)7診室咨詢！本文系肖越勇醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

一、肺結節(jié)的惡性概率是多少？ 直徑小于5mm的肺結節(jié)惡性概率低于1%，5～9mm大小實性肺結節(jié)的惡性概率為2.3%～6%。直徑10～15mm大小實性肺結節(jié)中40%～50%是肺癌，隨著直徑增加，肺癌的可能性也隨之增大，尤其是其中的實性成分增加，常常包含了侵襲性腺癌的成分。 二、肺結節(jié)的常見病有哪些？ 1.良性腫瘤包括：錯構瘤、腺瘤、脂肪瘤、動脈瘤等。 2.良性非腫瘤病變：局限性炎、過敏性炎、炎性肉芽腫、淋巴結、線樣疤痕、結核、組織胞漿菌病、球孢子菌病、足分支菌病、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、膿腫、矽肺、纖維變性、血腫、假性腫瘤、球形肺炎、肺梗塞等。 3.惡性腫瘤：支氣管性肺癌（小細胞癌；腺癌、大細胞癌、鱗癌、未分化癌、肺泡細胞癌）、類癌、肺淋巴瘤。 4.轉移性腫瘤：結腸癌、乳腺癌、腎癌、頭頸部腫瘤。 三、肺小結節(jié)的定義 肺結節(jié)的大小是判斷其良惡性的重要指標之一。一般情況下，結節(jié)越小其良性的概率越高；反之，結節(jié)越大，則其惡性的概率越高。當然，也有少數(shù)病例，即使是很小的結節(jié)也可以是惡性的。目前關于小結節(jié)的定義，醫(yī)學界尚無統(tǒng)一，一些學者將直徑＜ 1CM稱作小結節(jié)，而另一些則將直徑＜ 0.7 CM稱為小結節(jié)。直徑＜ 0.3CM為微結節(jié)。當肺結節(jié)直徑大于8 mm時，孤立性肺結節(jié)為惡性病變的概率明顯增高。 四、肺小結節(jié)的一般診療決策原則 1.肺小結節(jié)如果無法鑒別出良、惡性，而且直徑＞1 cm，進一步診療決策的選擇主要取決于醫(yī)生與患者的溝通，因為患者的個人取向在疾病的診療過程中也起到關鍵的作用。如果患者積極要求，可考慮手術，會首選胸腔鏡等微創(chuàng)手術，但要告知患者這樣做，雖然可以避免漏診或誤診，但也有可能造成過度醫(yī)療（指超過疾病實際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查、過度治療）。 2.無癥狀且CT掃描肺結節(jié)直徑＜ 0.5 CM的磨玻璃樣密度小結節(jié)如何處理？ 通常建議定期復查，如果發(fā)現(xiàn)結節(jié)長大，或者出現(xiàn)密度增加趨于實性改變等腫瘤特征，即建議手術。由于＜ 0.5 CM 的結節(jié)即使是腫瘤，通常也沒有轉移，所以即使定期復查后最后診斷為肺癌也不會錯過治療的最佳時機。如果患者堅持手術，雖然能夠避免漏診或誤診，但也有可能造成過度醫(yī)療。 磨玻璃樣密度影（ground-glass opacity,GGO）是指（在高分辨CT 上）呈模糊的局部肺的密度增高影，但沒有掩蓋且仍能見到肺的支氣管壁或肺血管輪廓。是一種有特征性而非特異性的影像學征象，可見于肺部多種炎癥、肺損傷、肺水腫、肺出血、肺間質纖維化及腫瘤等多種病變。 3.有無吸煙史，肺結節(jié)的處理方案有無不同嗎？ 有吸煙史者可能需要增加隨訪頻率，例如不吸煙者6個月隨訪CT，吸煙者就需要3個月隨訪。 4.不能確定良、惡性病變的肺小結節(jié)的隨訪觀察原則： 一般可于首次檢查后的第3個月復查一次，若沒有變化時則于首次復查日的半年后復查，還無變化時則是此后每一年查體時復查。當然根據(jù)情況也可選擇每1年或2年復查一次，但大多數(shù)肺結節(jié)都需要至少隨訪觀察3～5年。一般認為，對于實性肺結節(jié)，如果隨訪時間超過2年未見生長，通常考慮良性。但是對于磨玻璃密度結節(jié)，因其倍增時間較長，隨訪的時間應大于2年。

目前各種介入微創(chuàng)治療技術在腫瘤的治療中發(fā)揮著重要作用，這些方法包括溫度物理消融技術（射頻消融、微波消融、冷凍消融等）、化學消融術、放射性粒子植入術等，但是基于溫度的物理消融對組織結構的破壞是無選擇性的，會破壞消融區(qū)內血管、膽管、神經(jīng)等重要結構，這就使位于以上重要結構的腫瘤，特別是位于胰腺和肝門區(qū)腫瘤的治療受到限制；放射性粒子植入術適應證較溫度物理消融更廣泛，但在某些情況下理想的粒子種植難以達到。納米刀(Nanoknife)作為一項最新的腫瘤消融技術，可以治療位于特殊部位的腫瘤、擴寬了腫瘤治療的適應癥，展示了巨大的應用前景。 納米刀消融技術是基于不可逆電穿孔(Irreversible Electroporation,IRE)的原理發(fā)展起來的新型非溫度物理消融技術，其基本原理為穿刺到病灶的電極產(chǎn)生高壓直流電脈沖，在細胞膜打上納米級不可逆的孔隙，使腫瘤細胞凋亡從而達到腫瘤細胞消融的目的。該技術不依靠傳統(tǒng)溫度進行消融，不會造成血管和神經(jīng)的嚴重傷害。納米刀設備目前由美國AngioDynamics公司獨家生產(chǎn)，2011年開始用于臨床，歐美已經(jīng)做了大量臨床治療研究并取得了較好的療效。納米刀電極探針為19G/1.2mm，最多可連接６支消融針，配套使用心電同步儀。納米刀通常使用的消融參數(shù)電場強度1500-3500V/cm，脈沖寬度70us-20ms，頻率0.1-1Hz，脈沖數(shù)1-100。 納米刀消融也象其他腫瘤治療技術一樣存在一定的缺陷，如：難以徹底消融4cm以上病灶，手術需要在全麻下進行，對于心肺功能不良、心率失常及心臟起搏器植入的患者無法實施消融。納米刀畢竟是一項腫瘤局部消融技術，對于腫瘤廣泛轉移的患者無法替代全身治療。 納米刀消融要求介入醫(yī)生具有較高的穿刺布針技術手法，因為納米刀探針在平行、間距適合時電場的強度和均勻性最佳，才能形成良好的直流高壓電場擊穿細胞膜，導致細胞死亡，否則消融效果大打折扣。為使不同類型的腫瘤達到完全消融，治療參數(shù)設置也存在差別，納米刀消融時由于組織結構及導電性的不均質，在消融區(qū)內可形成所謂電場洼地，導致腫瘤細胞的不完全滅活。盡管納米刀消融的一大優(yōu)勢是不產(chǎn)生熱能，但當消融過程中電流過高時探針周圍還是會產(chǎn)生熱損傷，在臨床應用時也要警惕。 納米刀作為新型的非熱組織消融技術，由于選擇性保護人體重要結構的優(yōu)點，在腫瘤治療中將成為常規(guī)消融的重要補充，在臨床應用中要掌握好適應癥，優(yōu)化好設備參數(shù)，介入醫(yī)生在操作前需要熟練掌握穿刺技術，方可發(fā)揮納米刀的最大優(yōu)勢。