口腔頜面外科

大家好，現(xiàn)在已經(jīng)晚上七點了。我是301醫(yī)院口腔科的陳鵬，今天呢，我想把我這十幾年在腮腺手術(shù)切口選擇的一些體會跟大家聊一聊。我把腮腺手術(shù)切口主要分為7種跟大家談?wù)勎易约旱囊恍w會。第一個呢，就是咱們經(jīng)典的“S型”切口。這個咱做頜面外科的都很清楚就是從耳屏前，向下繞耳垂，向耳垂后，向下，弧形下行，然后到下頜角平面的位置。初學者可以向下延長一些這樣目的是切開頸闊肌的時候容易分清層次，翻瓣容易些。這個切口就不多說了，大家都比較清楚。下面講第二個切口，就是耳屏前的“拐型”切口或耳屏前的切口，放到一起來講。針對于腮腺腫物的位置在耳垂以上，或者是腫物的下界稍微過了耳垂向下一點這種情況。這種切口呢，就是從耳垂向上延伸，根據(jù)這個腫物的大小和位置可以一直延伸到發(fā)際的位置，必要的時候可以向前拐0.5-1公分，目的是為了翻瓣顯露的更好。切開以后在皮下進行翻瓣，翻開以后從尋找面神經(jīng)顳支開始，然后向總干進行分離，分離的過程中會發(fā)現(xiàn)總干的一些分支。把這些分支找到以后，基本上就可以做到耳屏前腫物的擴大切除。第三個切口又叫“小S型”切口，實際上就是把經(jīng)典的“S型”切口進行縮短，主要適合腫物在耳垂深面和附近的一些情況，根據(jù)腫物的位置、大小。把耳屏前的切口或者頜后的切口進行縮短。隨著大家技術(shù)的提高，對面神經(jīng)位置、解剖以及手術(shù)操作的掌握，這種切口可以越縮越短。一般如果要解剖面神經(jīng)，我的建議是從解剖面神經(jīng)總干開始。因為切口相對比較小，你要找面神經(jīng)的分支的話一般都翻瓣翻不到那個位置，所以都是從總干開始進行解剖。我自己的一個體會呢，就是把胸鎖乳突肌的前緣翻開，然后向前、向深方找到二腹肌的后腹。在二腹肌的后腹和胸鎖乳突肌的交點正對的前方進行鈍性分離，一般就比較容易找到面神經(jīng)總干。小S型切口就是根據(jù)腫物的位置、大小，根據(jù)大家自己的情況，可以隨意的縮短。我曾經(jīng)做過一個大概是在耳垂前面一點，繞過耳垂向后拐，總共長度可能也就3個多公分的切口長度，解剖了面神經(jīng)總干，做了個混合瘤擴大切除，完全沒有問題。這個切口的下端根據(jù)腫物的位置，我們也是盡量的短，必要的時候可以延伸到下頜角，甚至是向前繼續(xù)延伸，這個都可以，根據(jù)具體的情況。找面神經(jīng)一般有這么幾種找法。我最常用的還是找面神經(jīng)總干。因為找面神經(jīng)總干，對減少病人術(shù)后面癱的發(fā)生，還是很有效的。第四個切口就是頜后切口。這個主要適合腫物在耳垂下方、在頜后區(qū)的，或者說腮腺尾葉，也可以用于一些腫物上界超過耳垂一點的這種情況，這時就要把切口延伸到耳垂后面、耳廓軟骨那個位置。找面神經(jīng)總干，也可以找頸支。找到頜后的面后靜脈以后，這個頸支一般就在它的附近。鈍性分離后一般都可以找到，然后沿著它再去尋找下頜緣支，尋找到頸面干，尋找到總干。如果頜后切口大家做的稍微向下延伸的長一點的話，也可以直接找到面神經(jīng)的下頜緣支，這個可能用的醫(yī)生會比較多一些，但術(shù)后下唇偏斜無力比較明顯。關(guān)于頜后切口呢，我又附加了一個頜后的長切口。主要適合于腫物比較大，位置偏低，或者說在腮腺下頜升支深面的，咱們經(jīng)常說的咽旁那個位置。尤其是對于這種位于下頜升支深面的腫瘤，比如最常見的神經(jīng)鞘瘤、混合瘤等，頜后切口向前延伸一點，把頜下腺向前推，在下頜角的深面這個位置，我們可以打開一個空隙，可以把腫瘤從這個地方脫位出來。這樣對病人來說更美觀。頜下的延長，如果只做頸深上淋巴清掃的話不需要延長太多，如果是需要做一個肩胛舌骨上淋巴清掃的話，一般延長到下頜舌骨肌的后緣這個位置足夠做清掃。第五個切口講一下“大S”型切口。剛才講的“小S”型切口，小S切口就是上面或者下面盡量的縮短。這個大S切口也是分兩種，一種是在耳屏，盡量的向上延長，甚至往發(fā)際的位置去延伸，或者是向前拐，這個主要適合副腮腺，或者腫物位于腮腺上份，在前緣的位置。這樣的話顯露會比較好一些?！按骃”型切口的另外一個就是在頜下的，其實跟剛才講的頜后長切口的道理是類似的，都向頜下方向延長。根據(jù)具體的情況，比如說腫瘤是惡性的，需要做肩胛舌骨上的清掃，或者說是做頸深上的清掃。第六個跟大家講一下這個耳后的發(fā)髻切口，這個以前也叫美容切口。主要針對一些對美容要求較高的。實際上就是把這種“S型”切口的后面這一部分，把這個向頜后區(qū)下行的部分，變成從耳垂下向后上拐，拐到發(fā)際的這個位置，然后沿著發(fā)際一直向下延伸。向下延伸的長度，要根據(jù)具體的情況，一般來說大家做一個適當延長之后開始翻瓣，如果覺得顯露不夠，接著再向下延長。皮下進行翻瓣，一般來說，所有的腮腺區(qū)的手術(shù)通過這個切口也都是能夠解決。就是切口比較長，但是比較隱蔽，翻瓣一直到腫瘤的這個路徑會比較長，但是顯露其實是沒有問題的。第七個實際上應(yīng)該叫不典型切口。主要分兩個：一個是有時候我們碰到二次手術(shù)、甚至三次手術(shù)，就是別人已經(jīng)做過手術(shù)的這種情況。我們有時需要做一個梭型切口，把以前的瘢痕切掉。我們會碰到很多可能不同專業(yè)的人做的那個切口，有些可能不太標準。我們?nèi)偈中g(shù)都是在面神經(jīng)淺葉做的切口，所以一般不會損傷到面神經(jīng)。也就是說我們可以相對比較隨意的設(shè)計這種切口，主要目的就是把那個疤痕切掉。還有就是針對一些特殊病人。因為現(xiàn)在腮腺手術(shù)切口都是越來越小，創(chuàng)傷也都越來越小，對一些特殊病人，我們完全可以通過一些隱蔽的小切口進去先把腫瘤擴大切除下來，送冰凍，尤其那種不容易復(fù)發(fā)的腫瘤，可能通過這種小切口、小創(chuàng)傷，就把問題解決了。腮腺手術(shù)切口的選擇，主要就是上面七種類型。根據(jù)具體的情況包括腫瘤的性質(zhì)、大小、位置以及病人的年齡、性別、職業(yè)等進行選擇。把手術(shù)做到個性化，盡量的美觀、盡量的小創(chuàng)傷，盡量的減少對面神經(jīng)的損傷。再補充一下剛才那個小切口。咱們現(xiàn)在都是想盡量的越來越小，怎么能充分的利用這個小切口。既然把它切開，我們就要把除了皮膚之外的皮下組織都給他充分的切開。然后，在切口的上下要分離的，在切口的兩端也是盡量的潛行分離。這樣小切口實際上會暴露的會比較清楚。問題解答部分：1．席慶主任提問：切口設(shè)計的原則是什么？陳鵬主任回答：實際上所有的切口都是經(jīng)典的S型切口改變的。切口的原則首先是腫瘤切除的徹底性，其二就是美觀，還有就是選擇對面神經(jīng)解剖比較方便的位置，或者說是能夠顯露的比較好、損傷比較小的位置。比如說位于頜后區(qū)混合瘤，深面是面神經(jīng)，緊貼著的面神經(jīng)都保留了。你又非要把耳屏前的腮腺都切掉，我覺得這個好像是沒有什么道理。我覺得在耳屏前的腫瘤，我們應(yīng)該把頜后區(qū)的腮腺去掉，因為存在一個淋巴引流途徑的問題。2.高全文主任提問：腫瘤周圍局部性切除是如何把握的？ 陳鵬主任回答：那個腫瘤周圍的局部切除怎么把握，我有自己的一些看法，可能跟一些指南還不太一致。我覺得，對于良性的腫瘤，包括多形性腺瘤這么容易復(fù)發(fā)的腫瘤，在腫瘤周圍外一個公分到兩公分擴大切除，應(yīng)該是足夠的。我們見到很多復(fù)發(fā)的混合瘤，有時候里面有上百個大大小小的。這種感覺應(yīng)該是手術(shù)中腫瘤破壞之后一些腫瘤細胞種植生成的。關(guān)于腫瘤的擴大切除，同樣還是要注意局部徹底，比如說一個公分到兩個公分，沒必要非把腮腺的每個腺泡都摘除。尤其是在頜后區(qū)的、腮腺尾葉的這種惡性腫瘤，如果把耳屏前的那些腺體都取出來，把面神經(jīng)包括導管偏前一些的面神經(jīng)都挑起來了，腺泡都去掉，這對面神經(jīng)造成那么大的影響，這個到底有多大的意義，其實我個人覺得好像意義不是很大。3.高全文主任提問：微創(chuàng)切口如何把握指征，面神經(jīng)如何保護？陳鵬主任回答：我個人認為在目前這種醫(yī)療狀況下，微創(chuàng)切口只適合一些特殊的病人，比如說一些自己的親戚朋友，實際上指的就是術(shù)后不會有糾紛問題的，而且純粹是為了病人考慮。按照剛才那幾種切口，適當改變，把切口做的小一些。然后，保護面神經(jīng)，不主動的解剖面神經(jīng)，對這種手術(shù)，一般腫瘤都會比較偏小，在腫瘤外鈍性分離，實際上面神經(jīng)沒那么容易斷。這樣的鈍性分離，看清楚，面神經(jīng)是可以保護的，甚至很多時候可能碰不到面神經(jīng)的。4.高全文主任提問：腮腺混合瘤是否可以按良性腫瘤理解？陳鵬主任回答：腮腺混合瘤，現(xiàn)在說多形性腺瘤，是交界性的腫瘤，或者臨界性腫瘤，主要就是因為它的復(fù)發(fā)率很高。實際上我的感覺，只要手術(shù)中腫物不破，手術(shù)中有的只是在包膜外擴大一點切除，也沒有復(fù)發(fā)。所以我覺得最主要的是手術(shù)中腫物不能破，而不是擴大切除的問題。5.王詩鵬醫(yī)師提問：腮腺腫物，針吸活檢有意義嗎？可以作為病理依據(jù)嗎？會造成腫物擴散轉(zhuǎn)移嗎？陳鵬主任回答：腮腺腫物這種針吸活檢，我認為只適合一些年紀年紀比較大、不太適合直接做手術(shù)，整個身體狀況比較差，搞不清楚到底是良性惡性。如果是良性人家可能就選擇不做，那么大年紀，如果是惡性的還想去冒一點風險把這個手術(shù)做了。我覺得比較適合這種情況?；顧z可以作為病理依據(jù)，良惡性還是大致能夠判斷出來。我認為不會造成腫瘤的擴散和轉(zhuǎn)移。一些特殊病人，我覺得也可以做針吸活檢，術(shù)前做一個穿刺活檢了解大概是什么東西。因為對手術(shù)切口、手術(shù)的創(chuàng)傷，尤其是手術(shù)切口，包括術(shù)區(qū)的凹陷有特殊的要求，完全可以做穿刺活檢之后再做這個手術(shù)。像有一些領(lǐng)導干部就是腺淋巴瘤。我們就完全可以做小的切口進去，做類似剜除術(shù)，只是這種情況把腫瘤保護完整。6.高全文主任提問：一個病人，B超雙側(cè)多發(fā)低回聲。你覺得會是什么？陳鵬主任回答：雙側(cè)的最常見的一個就是腺淋巴瘤。我曾經(jīng)見過雙側(cè)長了5個的。另外一個就是淋巴結(jié)。我覺得如果B超的醫(yī)生的水平相對高一些的話，可能淋巴結(jié)他大部分還是能夠區(qū)分出來。另外一個看看有沒有腺體自身的一些改變導致的一些低回聲。高水平B超的醫(yī)生應(yīng)該是可以做一個分辨的。腮腺內(nèi)都有好幾個淋巴結(jié)的。最常見的病人摸得到、覺得有問題，實際上沒問題的多是在耳屏前。像那種綠豆大小的那種小豆子，另外就是在腮腺尾葉。為什么做清掃的時候，有時候要把下頜下支以下的腮腺尾葉那部分去掉，是因為有淋巴結(jié)的問題。關(guān)于淋巴結(jié)的問題，我還要提醒一下。有時候B超發(fā)現(xiàn)腫物，特別是剛說的那個位置，盲目的去做手術(shù)，最后出來是淋巴結(jié)。這時候就不好給病人交代，因為這種本來是可以不做手術(shù)的。我做的腮腺內(nèi)腫瘤的，除非我比較明確，一般我都會建議他做一個B超。做B超前就會跟病人講，如果做出來是淋巴結(jié)，先暫時觀察一下不一定做手術(shù)。如果醫(yī)生給區(qū)分出它不是淋巴結(jié)是腫瘤，就直接做手術(shù)。以前的一個病人就是這個位置處理的不夠徹底，后來慢慢的進入顱內(nèi)，還是一個副市長，結(jié)果沒有活幾年時間。要考慮到他會不會是因為有淋巴結(jié)腫大導致的一種心理上的過度緊張，多關(guān)注一下。我們在門診經(jīng)常會碰到一些病人看來很多科室，就是對這個東西不太理解，害怕是這種惡性的東西，精神過度緊張，這種要關(guān)注一下。7．馮琳醫(yī)生提問：對于高分化粘液表皮樣癌 面神經(jīng)粘連的 是否還需保留？陳鵬主任回答：你專門說高分化可能是考慮他的惡性程度沒有那么高。但是由于黏表它對放療化療不是很敏感，我覺得這個面神經(jīng)的粘連，主要看粘連到什么程度，如果說我們能夠比較輕易地把它剝下來，這種面神經(jīng)建議還是保留。而如果說是確實是分不下來，我建議把這一段截掉，然后移植耳大神經(jīng)進行吻合。其實我覺得這種惡性腫瘤面神經(jīng)粘連，其他的位置我們都可以做這種面神經(jīng)的吻合，最怕的是在面神經(jīng)總干剛出顱的那個位置。這個位置，我們的操作可能做不到這種面神經(jīng)橋接吻合。但是為了手術(shù)的徹底性，如果這個地方的神經(jīng)明確的變性了，我建議可以冒一點險，順著這個神經(jīng)周圍用電鉆往里磨，把這個神經(jīng)多去掉一點，然后燒灼。8.高全文醫(yī)生提問：橋接有效率如何？陳鵬主任回答：橋接的有效率，實際上我個人觀察的比較少，但是這個也是一個沒有辦法的辦法。我知道這個面神經(jīng)直接吻合的這個成功率還是很不錯的。

骨肉瘤 骨肉瘤是以腫瘤細胞形成骨樣基質(zhì)為特征的肉瘤，分為普通型骨肉瘤、毛細血管擴張型骨肉瘤、小細胞骨肉瘤、低級別中心骨肉瘤、繼發(fā)性骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高級別表面骨肉瘤。 臨床表現(xiàn)：癥狀常存在數(shù)周至幾個月，早期時隱時現(xiàn)，因而有的陳述不清。疼痛，可觸及包塊是普通型骨肉瘤的基本特征。5%~10%的患者可發(fā)生病理性骨折。發(fā)生于頜骨者，常呈現(xiàn)感覺異常、牙痛、牙松動、出血、鼻塞等癥狀。X線表現(xiàn)變異很大，有純成骨型，也有溶骨型。大部分病例是溶骨/成骨混合型，伴有骨皮質(zhì)破壞及腫瘤擴展到軟組織。軟組織包塊可以有不同程度的鈣化，腫瘤/骨膜相互間作用，繼發(fā)骨膜抬起和骨膜反應(yīng)性骨形成，導致多樣的表現(xiàn)。CT和MRI可能有助于在術(shù)前觀察腫瘤的范圍。 病理變化：肉眼觀察，骨肉瘤一般體積較大，呈魚肉樣或硬質(zhì)地的腫瘤，有的有軟骨。腫瘤常常破壞骨皮質(zhì)并與軟組織包塊相互關(guān)聯(lián)。有些成骨型骨肉瘤可呈灰褐色和不規(guī)則的顆粒狀，另外一些則更加致密、硬化，偏黃白色。成軟骨型骨肉瘤往往為灰白至黃褐色，有不同程度的鈣化，切面呈魚肉狀外觀或有絲狀黏質(zhì)。毛細血管擴張型骨肉瘤（為純?nèi)芄切?，大塊骨破壞，沒有周圍骨質(zhì)硬化）為髓腔內(nèi)的囊腔狀結(jié)構(gòu)，沒有肉質(zhì)也沒有硬化的瘤骨形成。低度惡性中心骨肉瘤切面灰白色，質(zhì)地結(jié)實呈沙礫樣。骨旁骨肉瘤為骨表面生長的外生性腫物，呈分葉狀，廣基性附著于骨皮質(zhì)表面，部分病例可見灶性軟骨島，腫瘤邊界不清，部分向鄰近的骨骼肌浸潤性生長。25%的病例可侵犯骨髓腔。骨膜骨肉瘤?？梢姶怪庇诠瞧べ|(zhì)生長的針狀結(jié)構(gòu)，病變中央可見最長的骨針，瘤邊緣往往無鈣化或極少鈣化，部分腫瘤呈灰色，有光澤，為典型的軟骨樣外觀。腫瘤進展邊緣可有包膜或假包膜，分界清楚，為骨膜增厚的產(chǎn)物。高度惡性表面骨肉瘤位于受累骨的表面，常侵襲下方的骨皮質(zhì)，腫瘤表面呈分葉狀，顏色的相異取決于軟骨樣基質(zhì)的含量、出血和壞死情況，所有腫瘤有質(zhì)軟的區(qū)域，有助于和骨旁骨肉瘤鑒別。 鏡下所見：普通型骨肉瘤為傾向于高度間變，多形性的腫瘤。腫瘤細胞形態(tài)可表現(xiàn)為上皮樣、漿細胞樣、紡錘形、小圓細胞、透明細胞、單核或多核巨細胞或梭形細胞，多數(shù)腫瘤混有兩種或更多的細胞的形態(tài)。骨樣基質(zhì)為較重要的表現(xiàn)，呈現(xiàn)是致密、粉染、無規(guī)則的細胞間物質(zhì)，呈彎曲線狀，有小節(jié)狀分支和不完整的小窩。根據(jù)軟骨和（或）纖維組織成分含量的不同，可進一步分成不同亞型，成骨型骨肉瘤（50%）、成軟骨型骨肉瘤（25%）、成纖維型骨肉瘤（25%）。毛細血管擴張型骨肉瘤往往可見空的或充滿血液的囊腔，有薄間隔，類似于動脈瘤樣骨囊腫，如細胞性間隔中見到很多看似良性的多核巨細胞需與良或惡性骨巨細胞瘤相鑒別。小細胞骨肉瘤主要由小細胞及其產(chǎn)生的骨樣基質(zhì)組成。小的圓形細胞與尤文肉瘤細胞相似，較大的與大細胞淋巴瘤細胞相似，核分裂象3~5個/10個高倍視野。繼發(fā)性骨肉瘤常見于Paget瘤及放療后引起骨肉瘤變，其他骨瘤繼發(fā)的骨肉瘤也可見到，如骨纖維結(jié)構(gòu)不良反復(fù)復(fù)發(fā)，病理上多表現(xiàn)為成骨型或成纖維型骨肉瘤。骨旁骨肉瘤主要由細胞成分較少的基質(zhì)和分布其中分化良好的骨小梁組成，骨小梁平行排列的正常骨組織，周圍可有或無骨母細胞圍繞，50%的瘤組織中有軟骨分化，15%的腫瘤發(fā)生去分化表現(xiàn)為骨肉瘤、纖維肉瘤或惡性纖維組織細胞瘤。骨膜骨肉瘤往往表現(xiàn)為中等分化的成軟骨型骨肉瘤，常可見相對成熟的骨化腫塊發(fā)生于骨皮質(zhì)。基質(zhì)有時呈黏液樣。頜骨骨肉瘤中常伴廣泛的軟骨形成，如果軟骨形成明顯，則需與軟骨肉瘤鑒別。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）口腔科 魏博醫(yī)師

1、術(shù)后24-48小時為腫脹最嚴重時間，在此期間建議可術(shù)區(qū)間斷冰敷（毛巾包裹冰袋冰敷，每次10min，防止時間過長凍傷）。2、骨折手術(shù)多當天禁食，術(shù)后1周內(nèi)進流食（牛奶、豆?jié){、不帶米粒的小米油等），后改半流食維持1-2月（粥、饅頭泡軟一點、煮爛一點的面條、餛飩等），2-3月后可正常進食。3、術(shù)后需要保持口腔衛(wèi)生，漱口水漱口，術(shù)后24小時可開始刷牙，口內(nèi)有傷口的，需改用兒童牙刷，避開縫合傷口，不可以用沖牙器。4、術(shù)后用藥為常規(guī)抗生素、止痛藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等（遵醫(yī)囑）。5、術(shù)后有部分骨折患者會留置負壓引流，引流管多視引流量1-3天即可拔除。6、術(shù)后口外縫線一般5-7天拆線，口內(nèi)傷口為可吸收線，多不需拆除，縫線可自行脫落，脫落時間根據(jù)縫線種類不同而不同，時間短的5-7天，長的1-2月。7、術(shù)后3月復(fù)查，行CT、曲面斷層等檢查，復(fù)查骨質(zhì)愈合情況。8、術(shù)后6-9月再次復(fù)查，根據(jù)需要可考慮拆除鈦板。9、鈦板拆除時機建議6月-1年，因為此時骨折愈合良好且鈦板拆除相對容易。若1年以后拆除，鈦板可能會長入骨皮質(zhì)中，拆除較困難，創(chuàng)傷較大。因固定鈦板為鈦合金材料，不影響后期行核磁共振檢查，因此鈦板并非一定需要拆除，有以下情況者建議拆除1）鈦板局部排異，有局部感染等癥狀；2）手術(shù)骨折固定區(qū)域自覺不適，考慮不適癥狀可能與固定鈦板有關(guān)； 3）鈦板雖不影響以后核磁檢查，但如果行核磁或CT檢查，局部可能會形成偽影，影響顱腦相關(guān)檢查的結(jié)果判斷，對此有顧慮的患者。