骨科

2008年11月6日，“中國中醫(yī)藥展”在中國國際貿(mào)易中心隆重開幕?！爸袊嗅t(yī)藥展”以文字、圖片、視頻、實(shí)物、體驗(yàn)等豐富多彩的方式，全方位立體式地展示了中醫(yī)藥源遠(yuǎn)流長的歷史文化，我國中醫(yī)醫(yī)療的服務(wù)能力、規(guī)模和服務(wù)特色，中醫(yī)藥科技支撐能力和創(chuàng)新水平，中醫(yī)藥人才和隊(duì)伍整體素質(zhì)。在軍隊(duì)展廳里，有多家醫(yī)院展示了針刀臨床和科研進(jìn)展，充分體現(xiàn)了全軍及武警部隊(duì)在針刀醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的普及發(fā)展和創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)。 在國家中醫(yī)藥管理局于文明副局長、總后衛(wèi)生部周登峰助理、全軍中醫(yī)藥學(xué)會楊明會會長等參觀“軍隊(duì)中醫(yī)藥成就展”展廳時(shí)，親切接見了前來參觀的海軍總醫(yī)院康復(fù)理療科喬晉琳主任及科室一行人員。喬主任向于文明副局長匯報(bào)了2008年5月16日，全軍中醫(yī)藥學(xué)會增設(shè)了針刀專業(yè)委員會并召開首屆學(xué)術(shù)研討會的情況，對軍隊(duì)系統(tǒng)針刀事業(yè)的發(fā)展和創(chuàng)新增強(qiáng)了力量，凝聚了人心。同時(shí)，還匯報(bào)了海軍總醫(yī)院近年來在中醫(yī)藥事業(yè)上取得的進(jìn)步和成績，并介紹了康復(fù)理療科的特色優(yōu)勢項(xiàng)目：針刀治療慢性軟組織疾病及“可視針刀”的應(yīng)用研究情況。喬主任經(jīng)過幾年的不斷探索和創(chuàng)新，將針刀療法和現(xiàn)代影像診療技術(shù)緊密結(jié)合，逐步實(shí)現(xiàn)了“可視針刀”。聽取完喬主任匯報(bào)后，于文明副局長高度評價(jià)了針刀醫(yī)學(xué)在軍隊(duì)衛(wèi)勤保障事業(yè)和維護(hù)人民群眾健康中的重要作用，并對針刀事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，實(shí)現(xiàn)與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合等方面提出了指導(dǎo)性意見。總部及總會領(lǐng)導(dǎo)也作了重要指示。 （海軍總醫(yī)院康復(fù)理療科供稿）

喬晉琳1 林楠1 于亞洲2 董兆德3[摘要]目的 通過針刀及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法聯(lián)合應(yīng)用，觀察對老年骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法 將105例患者按區(qū)組隨機(jī)法分為針刀注射組，針刀對照組, 注射對照組, 分別進(jìn)行針刀加注射、針刀、注射治療，于治療前后按林氏“關(guān)節(jié)綜合評分表”評分，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 針刀注射組優(yōu)良率為83.1%,與其它兩組相比差異非常顯著(P0.05, X2c=34.25)。結(jié)論 針刀及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合應(yīng)用對老年骨性關(guān)節(jié)炎臨床修復(fù)作用好，是臨床首選的微創(chuàng)治療方法之一。[關(guān)鍵詞] 針刀； 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射； 老年骨性關(guān)節(jié)炎；臨床修復(fù)Clinical rehabilitation effect of the old folks osteal knuckle arthritis through acupotomology associated with injection in articular cavity QIAO Jin-lin, Lin Nan,Yu Ya-zhao,Dong Zhao-de. Departmet of Physiotherapy, Naval General Hospital of PLA, Beijing 100037, China[Abstract] Obiective To observe clinical therapeutic effect of the old folks osteal knuckle arthritis through acupotomology associated with injection in articular cavity. Methods 105 cases are divided randomly into acupotomology and injection group , acupotomology contrast group and injection group. They are treated individually by acupotomology plus injection, acupotomology , injection therapy . According to Mr. Lin “Joint Synthetical Grade Table” , the results before and after treatment are analyzing by statistics before and after treatment. Results The excellent and good rate was 82.8% in acupotomology and injection group. The therapeutic effects in acupotomology and injection group was better than those in the two other groups.Their discrepancy are marked(P0.05, X2c=34.25).Conclusion Acupotomology associated with articular cavity injection are better clinical rehabilitation in the old folks osteal knuckle arthritis disease.It is applied firstly one tiny hurt way of clinical therapy.[Key words] Acupotomology; Injection in knuckle articular cavity; Old folks osteal knuckle arthritis ; Clinical rehabilitation老年骨性關(guān)節(jié)炎是老年人最常見的關(guān)節(jié)疾病。我國骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的發(fā)病率為3%，即3600萬患者。中國已進(jìn)入老齡社會，因而老年性O(shè)A的發(fā)病率也在逐漸上升[1]。臨床對本病主要采取保守療法和手術(shù)療法，保守療法常見有藥物、外敷、理療、針灸等，近年來出現(xiàn)針刀療法及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法。后兩種療法單獨(dú)應(yīng)用的臨床報(bào)道較多，但從循征醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，不免失之偏頗。因此，我們將兩者聯(lián)合應(yīng)用，以觀察其對老年骨性關(guān)節(jié)炎的臨床修復(fù)作用。1 材料和方法1.1 臨床資料從2000年至今，我們收治符合老年膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的患者單側(cè)發(fā)病者41例，雙側(cè)發(fā)病者64例，共105例，169個關(guān)節(jié)；其中男43例，女62例；年齡55—84歲；病程6—31年。105例患者均來源于我科門診。將其用區(qū)組隨機(jī)法分成3組，即針刀注射組：用針刀和關(guān)節(jié)腔注射，n=35, 59個關(guān)節(jié)；針刀對照組：用針刀治療，n=35, 52個關(guān)節(jié)；注射對照組：關(guān)節(jié)腔注射治療，n=35, 58個關(guān)節(jié)。3組在年齡、性別、病程及臨床表現(xiàn)上差異無顯著性，資料均衡，有可比性。將符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但兼有化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者作為排除對象。1.2 治療方法1.2.1針刀注射組：（1）體位、定點(diǎn)：①患者取仰臥位，雙膝屈膝位，膝下墊枕。②于患膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，雙膝眼，髕上囊及髕尖下方尋找壓痛點(diǎn)和結(jié)節(jié)樣物。③10g/L龍膽紫于壓痛點(diǎn)做皮膚標(biāo)記。（2）手術(shù)要領(lǐng)：①常規(guī)手術(shù)皮膚消毒，術(shù)者戴消毒手套。②于壓痛點(diǎn)肌注8g/L利多卡因注射液各1—1.5ml，行局部浸潤麻醉。③按針刀四步規(guī)程[3]要求，針刀與局部皮膚垂直進(jìn)針，刀口線平行于韌帶、滑囊組織，行縱行疏通切割2—3刀，再橫行鏟削1—2刀，出針。④用無菌紗布壓迫針孔片刻，再用消毒棉球固定。⑤3天后自行去除棉球固定。（3）關(guān)節(jié)腔注射：①如關(guān)節(jié)腔積液，將積液抽吸后注射8g/L利多卡因4ml+醋酸地塞米松5mg—10mg+維生素 B12500ug。 1次/周，3次為限。②如無積液但伴深在疼痛，可按①處方行關(guān)節(jié)腔注射。③如無積液或深在疼痛者，于針刀手術(shù)后通常注射玻璃酸鈉20mg（施沛特,山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)）,1次/周，4次為限。（4）療程：本組治療3—6次，1次/周。1.2.2 針刀對照組：體位、定點(diǎn)及手術(shù)要領(lǐng)同1.2.1。療程：本組治療1次/周，6次為限，平均3.5次。1.2.3 注射對照組：（1）體位、定點(diǎn)：①患者取仰臥位，雙膝屈膝，膝下墊枕。②于膝關(guān)節(jié)內(nèi)或外膝眼處定點(diǎn)，用10g/L龍膽紫做皮膚標(biāo)記。（2）關(guān)節(jié)腔注射：①、②同1.2.1中（3）。③如無積液或深在疼痛者，注射施沛特20mg,1次/周，6次為限。1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用林志雄等[4]“關(guān)節(jié)綜合評分表”評定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛（休息痛及運(yùn)動痛）、腫脹、壓痛、活動度及行走情況綜合評分，進(jìn)行治療前后功能評定。正常為0分，優(yōu)0—2分，良3—5分，可6—10分，差11分以上。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，組間計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。 P韌帶損傷、滑囊、滑膜炎等。因此，老年骨性關(guān)節(jié)炎在治療上應(yīng)全面考慮關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊滑膜以及關(guān)節(jié)周圍軟組織病損，不能故此失彼。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，本病特點(diǎn)是囊內(nèi)病變（軟骨、滑膜）及囊外病變（關(guān)節(jié)周圍軟組織）相互作用，同時(shí)受損，單獨(dú)損傷者較少。3.2 關(guān)于針刀治療原理針刀療法對軟組織損害具有良好治療作用。具體對老年骨性關(guān)節(jié)炎，它主要作用于關(guān)節(jié)周圍軟組織。其可能機(jī)制如下：（1）減張減壓，去松止痛。（2）活血化瘀，改善病灶微循環(huán)，增強(qiáng)血液循環(huán)和供氧。我們通過動物實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，在針刀干預(yù)前，兔血漿中血栓素B2(TXB2)含量高，而前列環(huán)素 (PGF1a) 含量低，導(dǎo)致TXB2/ PGF1a比值失衡，局部微循環(huán)差。而針刀干預(yù)后1天、10天、15天測TXB2/ PGF1a比值與正常對照組相似，差異無顯著。表明針刀可改善TXB2/ PGF1a失衡，通過血管活性物質(zhì)調(diào)整病灶微循環(huán)，加快炎癥吸收。（3）促進(jìn)軟組織病灶修復(fù)。（4）針刀亦具有針灸針的刺激作用，所以推測針刀能刺激內(nèi)啡呔釋放，緩解疼痛[6]。3.3透明質(zhì)酸鈉對關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)透明質(zhì)酸鈉作為一種獨(dú)特的粘多糖，是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和滑液的主要成分，關(guān)節(jié)中的透明質(zhì)酸主要由滑膜細(xì)胞及單核吞噬細(xì)胞合成。Goldberg等[7]報(bào)告在骨關(guān)節(jié)炎模型中透明質(zhì)酸含量降低。由此許多學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予外源性透明質(zhì)酸鈉補(bǔ)充療法，使其覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面保護(hù)軟骨，抑制炎癥反應(yīng)，有利于軟骨的修復(fù)，改善關(guān)節(jié)活動度。Iwata等[8]的研究充分證實(shí)了上述觀點(diǎn)。據(jù)實(shí)驗(yàn)推測，透明質(zhì)酸的作用機(jī)制遠(yuǎn)非潤滑劑那么簡單，它還具有直接的生物化學(xué)作用。Guidolon等[9]認(rèn)為其具有潛在的結(jié)構(gòu)性修復(fù)促進(jìn)作用，在關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校该髻|(zhì)酸能與軟骨結(jié)合并穿透至軟骨內(nèi)。透明質(zhì)酸鈉還能與間質(zhì)細(xì)胞膜表面的高親和力的透明質(zhì)酸受體蛋白相互作用，提高這些細(xì)胞的遷移能力并使細(xì)胞遷移定向，從而改善修復(fù)過程。Brecht等[10]認(rèn)為，透明質(zhì)酸鈉還與堿性成纖維細(xì)胞生長因子等具有協(xié)同作用，它支持堿性成纖維細(xì)胞生長因子的促有絲分裂作用。在有絲分裂和分裂細(xì)胞從底層細(xì)胞活動分離前，有一個透明質(zhì)酸綜合迸發(fā)過程，其水平的提高為細(xì)胞增殖和運(yùn)動創(chuàng)造了良好環(huán)境。總之，透明質(zhì)酸鈉可使炎癥介質(zhì)減少，延遲軟骨損傷所致的生化改變，阻止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步退變、降解，具有持續(xù)性增強(qiáng)內(nèi)源性軟骨修復(fù)的生物效應(yīng)。因此，透明質(zhì)酸鈉具有三大生理功能：[11]（1）潤滑和緩沖應(yīng)力作用。（2）充當(dāng)填充劑和擴(kuò)散屏障。（3）清除自由基和關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)胞碎片，并協(xié)助排除軟骨細(xì)胞的代謝產(chǎn)物。3.4對研究結(jié)果的評價(jià)以往有許多用針刀療法或關(guān)節(jié)腔阻滯療法治療老年骨性關(guān)節(jié)炎的報(bào)告，雖有一定療效，但大多數(shù)都對本病認(rèn)識存在誤區(qū)。我們一直強(qiáng)調(diào)本病是關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變和囊外病變的復(fù)雜病理過程，治療必須有的放矢，主次結(jié)合。從表1看出，針刀注射組治療優(yōu)良率明顯好于對照組，P和治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].中華骨科雜志， 1998，18(4):199～201.[5] 施桂英.關(guān)節(jié)炎概要[M] .第1版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 2000： 327—340.[6]嚴(yán)相默. 臨床疼痛學(xué)[M]. 延邊：延邊人民出版社 ，1996：306.[7] Goldberg RL , Huff JP, Lenz ME, etal . Elevated plasma leveks of hyaluronate in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis[J] . Arthritis Rheum 1991, 34 (7):799—807[8]Iwata H. Phamrmacologic and clinical aspecta of in traarticular injecting of hyaluronate [J]. Clin Orthop 1993 ,(289): 285—91[9]Guidolin DD, Ronchetti IP, Lini E,etal . Morphological analysis of articular cartilage biopsies from a randomized , clinical study comparing the effects of 500～730 kDa sodia hyaluronate (Hyalgan) and methylprednisolone acetate on primary osteoarthritis of the knee[J]. Osteoarthritis Cartilage 2002 ,9(4):371—81[10]Brecht M, Mayer U, Schlosser E , etal .Increased hyaluronate synthesis is re required for fibroblast detachment and mitosis Biochem J1986 , 239(2): 445—50[11]周強(qiáng)，肖萬軍，范廣宇. 透明質(zhì)酸與關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)[J], 中國臨床康復(fù)， 2003，7（8）. 1324—1325. 作者單位：100037 1中國人民解放軍海軍總醫(yī)院理療科（喬晉琳 林楠 ）；2空軍總醫(yī)院麻醉科（于亞洲）；3山西西山礦務(wù)局二院針灸科（董兆德）。