整形美容外科

下肢浮腫可分為生理性和病理性兩種。 隨著年齡的增長，體內各器官日益衰老。由于心排出量和腎血流量下降，皮下組織松弛，皮膚蒸發(fā)水分減少，從而產生生理性浮腫。 病理性的浮腫多見于心、肝疾病，也可見于腎臟疾病或營養(yǎng)不良者。由心臟病引起的慢性右心衰竭導致的浮腫，從雙下肢腳踝開始，之后逐漸發(fā)展到全身，多見于冠心病和高血壓性心臟病。患有肝硬化時，也是先有雙下肢浮腫，然后出現腹水，最后發(fā)展到全身浮腫。腎臟疾病引起的浮腫從眼瞼和顏面開始，多見于腎盂腎炎、糖尿病性腎病等。還有不少患有前列腺肥大和膀胱腫瘤的患者也可出現下肢浮腫。如果心臟、肝、腎都沒有問題的話有可能是下肢深靜脈血栓，如果這個也沒問題的話，就沒什么大問題。老年人下肢浮腫很常見，不用太擔心。

乳腺導管內乳頭狀瘤是指發(fā)生于乳腺導管上皮的良性乳頭狀瘤。根據其病灶的多少及發(fā)生的部位，可將其分為單發(fā)性──大導管內乳頭狀瘤及多發(fā)性──中、小導管內乳頭狀瘤兩種。前者源于輸乳管的壺腹部內，多為單發(fā)，位于乳暈下區(qū)，惡變者較少見；后者源于乳腺的末梢導管，常為多發(fā)，位于乳腺的周邊區(qū)，此類較易發(fā)生惡變。癥狀 導管內乳頭狀瘤是發(fā)生于導管上皮的良性乳頭狀瘤。根據病灶的多少或發(fā)生的部位，可分為大導管內乳頭狀瘤，發(fā)生于輸乳管壺部內和多發(fā)性導管內乳頭狀瘤，多發(fā)生在中、小導管內。本病以經產后婦女多見，尤以40—50歲者多發(fā)，本病的發(fā)生是雌激素過度的刺激導致。 導管內乳頭狀瘤以乳頭溢液為主要的臨床表現。本病病灶不同，表現癥狀各一。 1、單發(fā)性大導管內乳頭狀瘤，可在乳暈下或乳暈邊緣部位能及到長約1cm的索狀腫塊，或捫及棗核大小的結節(jié)，由于腫瘤所在的導管內積血積液，按壓腫塊即有血樣、奶樣或咖啡樣分泌物從乳頭溢出，但溢液口固定。本病常為間歇性自發(fā)溢液，或擠壓、碰撞后溢液。多數患者發(fā)現在內衣上留下棕黃色的污跡就診發(fā)現的。溢液排出，瘤體變小，疼痛不明顯，偶而有壓痛、隱痛，該證惡變少見。 2、多發(fā)性中、小導管內乳頭狀瘤源于未梢導管，位于周邊區(qū)，是由于中、小導管內的腺上皮增生而形成。多在患側外上象限有多個結節(jié)、顆粒成串珠狀，邊界不清，質地不均，部分有溢液癥狀，也有部分無溢液者，溢液呈血樣、黃水樣、咖啡樣。本病惡變可達5～10%，被稱之為“癌前期病變”，必須予以高度重視。 導內乳頭狀瘤臨床上常與囊性增生病、導管擴張綜合征、浸潤性導管癌、導管內乳頭狀癌相混淆，要綜合分析，仔細辨證而確定。 導管內乳頭狀瘤，中醫(yī)稱之為“乳衄”，是由于憂思過度，肝脾兩傷，肝氣郁結，氣滯血瘀，瘀血阻絡到局部腫塊。肝氣郁久化熱，熱久化火，肝火亢盛，肝不藏血，脾氣受損，脾不統血，血失統藏，迫血妄行而導致。 疾病鑒別 乳腺導管內乳頭狀瘤需與乳腺導管內乳頭狀癌及乳腺導管擴張綜合征相鑒別。 (1)乳腺導管內乳頭狀瘤與乳腺導管內乳頭狀癌：兩者均可見到自發(fā)的、無痛性乳頭血性溢液；均可捫及乳暈部腫塊，且按壓該腫塊時可自乳管開口處溢出血性液體。由于兩者的臨床表現及形態(tài)學特征都非常相似，故兩者的鑒別診斷十分困難。一般認為，乳腺導管內乳頭狀瘤的溢液可為血性，亦可為漿液血性或漿液性；而乳頭狀癌的溢液則以血性者為多見，且多為單側單孔。乳頭狀瘤的腫塊多位于乳暈區(qū)，質地較軟，腫塊一般不大于1cm，同側腋窩淋巴結無腫大；而乳頭狀癌的腫塊多位于乳暈區(qū)以外，質地硬，表面不光滑，活動度差，易與皮膚粘連，腫塊一般大于1cm，同側腋窩可見腫大的淋巴結。乳腺導管造影顯示導管突然中斷，斷端呈光滑杯口狀，近側導管顯示明顯擴張，有時為圓形或卵圓形充盈缺損，導管柔軟、光整者，多為導管內乳頭狀瘤；若斷端不整齊，近側導管輕度擴張，扭曲，排列紊亂，充盈缺損或完全性阻塞，導管失去自然柔軟度而變得僵硬等，則多為導管內癌。溢液涂片細胞學檢查乳頭狀癌可找到癌細胞。最終確立診斷則以病理診斷為準，而且應做石蠟切片，避免因冰凍切片的局限性造成假陰性或假陽性結果。 (2)乳腺導管內乳頭狀瘤與乳腺導管擴張綜合征：導管內乳頭狀瘤與導管擴張綜合征的溢液期均可以乳頭溢液為主要癥狀，但導管擴張綜合征常伴有先天性乳頭凹陷，溢液多為雙側多孔，性狀可呈水樣、乳汁樣、漿液樣、膿血性或血性；乳頭狀瘤與導管擴張綜合征的腫塊期均可見到乳暈下腫塊，但后者的腫塊常較前者為大，且腫塊形狀不規(guī)則，質地硬韌，可與皮膚粘連，常發(fā)生紅腫疼痛，后期可發(fā)生潰破而流膿。導管擴張綜合征還可見患側腋窩淋巴結腫大、壓痛。乳腺導管造影顯示導管突然中斷，有規(guī)則的充盈缺損者，多為乳頭狀瘤；若較大導管呈明顯擴張，導管粗細不均勻，失去正常規(guī)則的樹枝狀外形者，則多為導管擴張綜合征。必要時可行腫塊針吸細胞學檢查或活組織病理檢查。 手術治療 是本病的首選治療方法。術前均應行乳導管造影檢查，以明確病變的性質及定位。術后宜做石蠟切片檢查，因為冰凍切片檢查在辨別乳腺導管內乳頭狀瘤和乳頭狀癌時最困難，兩者常易發(fā)生混淆，故不宜以冰凍切片表現為惡性依據而行乳房根治術。如果為單發(fā)的乳腺導管內乳頭狀瘤，手術時將病變的導管系統切除即可；如果為多發(fā)的乳腺導管內乳頭狀瘤，因其較易發(fā)生惡變，則宜行乳腺區(qū)段切除，即將病變導管及其周圍的乳腺組織一并切除。對于那些年齡在50歲以上者，造影顯示為多發(fā)的乳腺導管內乳頭狀瘤，或經病理檢查發(fā)現有導管上皮增生活躍甚至已有上皮不典型性改變者，則宜行乳房單純切除，以防生變。

急性腹膜炎（acute peritonitis）是常見的外科急腹癥，其病理基礎是腹膜壁層和（或）臟層因各種原因受到刺激或損害發(fā)生急性炎性反應，多由細菌感染，化學刺激或物理損傷所引起。大多數為繼發(fā)性腹膜炎，源于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。其典型臨床表現為腹膜炎三聯征--腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，以及腹痛、惡心，嘔吐，發(fā)燒，白血球升高等，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死于中毒性休克。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。 發(fā)病原因 （一)繼發(fā)性腹膜炎 ⑴腹內臟器的急性穿孔與破裂：是急性繼發(fā)性腹膜炎最常見的原因[1]?？涨慌K器穿孔往往因潰瘍或壞疽性病變進展而突然發(fā)生，例如，急性闌尾炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、傷寒潰瘍、胃或結腸癌、潰瘍性結腸炎、潰瘍性腸結核、阿米巴腸病、憩室炎等穿孔而導致急性腹膜炎。實質臟器例如肝、脾，也可因膿腫或癌腫而發(fā)生破裂。 ⑵腹內臟器急性感染的擴散：例如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、憩室炎、女性生殖道上升性感染（如產褥熱、輸卵管炎)等，可蔓延至腹膜引起急性炎癥。 ⑶急性腸梗阻：腸套疊、腸扭轉、嵌頓性疝、腸系膜血管栓塞或血栓形成等引起絞窄性腸梗阻后，因腸壁損傷，失去正常的屏障作用，腸內細菌可經腸壁侵入腹腔，產生腹膜炎。 ⑷腹部外科情況：利器、子彈穿通腹壁時，可穿破空腔臟器，或將外界細菌引入腹腔，腹部撞傷有時也可使內臟破裂，產生急性腹膜炎。腹部手術時，可由于消毒不嚴，而將外面細菌帶至腹腔；也可因手術不慎，使局部的感染擴散，或胃、腸、膽、胰的縫合口溢漏，有時由于腹腔穿刺放液或作腹膜透析時忽視無菌操作，均可造成急性腹膜炎的后果。 （二)原發(fā)性腹膜炎 原發(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內無原發(fā)病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。 細菌入侵的途徑一般為：①血行播散，致病菌從呼吸道或感染灶通過血行播散至腹膜，嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎多屬此類；②上行感染，來自女性生殖道的細菌通過輸卵管直接向上擴散至腹膜腔，如淋病性腹膜炎；③直接擴散，泌尿系感染時，細菌可通過腹膜層直接擴散至腹膜腔；④透壁性感染，特殊情況下，如肝硬化腹水、腎病、猩紅熱或營養(yǎng)不良等機體抵抗力降低時，腸腔內細菌即可通過腸壁進入腹腔，引起腹膜炎。 臨床表現 急性腹膜炎的主要臨床表現有腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，常伴有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、低血壓、速脈、氣急、白細胞增多等中毒現象。因本病大多為腹腔內某一疾病的并發(fā)癥，故起病前后常有原發(fā)病癥狀。 （一)臨床癥狀 1.腹痛 腹痛是最主要最常見的癥狀，多數突然發(fā)生，持續(xù)存在，迅速擴展，其性質取決于腹膜炎的種類（化學性抑或細菌性)，炎變的范圍和患者的反應。胃、十二指腸、膽囊等器官急性穿破引起彌漫性腹膜炎時，消化液刺激腹膜，則驟然產生強烈的全腹疼痛，甚至產生所謂腹膜休克。少數病例在發(fā)生細菌繼發(fā)感染之前，可因腹膜滲出大量液體，稀釋刺激物，而出現腹痛和腹膜刺激征暫時緩解的病情好轉假象；當繼發(fā)細菌感染后，則腹痛再度加劇。細菌感染引起的腹膜炎一般先有原發(fā)病灶（如闌尾炎、膽囊炎等)的局部疼痛，穿孔時腹痛比較緩起，呈脹痛或鈍痛，不像胃、膽囊急性穿破的劇烈，且疼痛逐漸加重并從病灶區(qū)域向全腹擴散。腹痛的程度因人而異，有些患者訴述異常劇烈的持續(xù)性疼痛，另一些僅述鈍痛或不適感。 2.惡心、嘔吐 由于腹膜受到刺激，引起反射性惡心、嘔吐，吐出物為胃內容物，有時帶有膽汁；以后由于麻痹性腸梗阻，嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性而無惡心，吐出物可為黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞樣內容物。 3.其他癥狀 在空腔臟器急性穿孔產生腹膜炎時，由于腹膜休克或毒血癥，虛脫現象常見，此時體溫多低于正?；蚪咏?；當虛脫改善而腹膜炎繼續(xù)發(fā)展時，體溫開始逐漸增高。若原發(fā)病為急性感染（如急性闌尾炎和急性膽囊炎)，在發(fā)生急性腹膜炎時，體溫常比原有的更高。在急性彌漫性腹膜炎病例，由于腹膜滲出大量液體，腹膜及腸壁高度充血、水腫，麻痹的腸腔積聚大量液體，加上嘔吐失水等因素，有效循環(huán)血容量及血鉀總量顯著減少。此外，由于腎血流量減少，毒血癥加重、心、腎及周圍血管功能減損，患者常有低血壓及休克表現，脈搏細數或不能捫及，也可有口渴、少尿或無尿、腹脹、無肛門排氣。有時有頻繁的呃逆，其原因可能是炎癥已波及膈肌。 （二)體征 腹膜炎患者多有痛苦表情?？人?、呼吸、轉動身體均可使腹痛加劇?；颊弑黄炔扇⊙雠P位，兩下肢屈曲，呼吸表淺頻數。在毒血癥后期，由于高熱，不進飲食、失水、酸中毒等情況，使中樞神經系統和各重要器官處于抑制狀態(tài)，此時患者呈現精神抑郁、全身厥冷、面色灰白、皮膚干燥、眼球及兩頰內陷、鼻部尖削、額出冷汗。 腹部檢查可發(fā)現典型的腹膜炎三聯征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一處，而在彌漫性腹膜炎，則遍及全腹，并可見到腹式呼吸變淺，腹壁反射消失，腸鳴音減少或消失。壓痛和反跳痛幾乎始終存在，而腹肌緊張程度則隨患者全身情況不同而不一致。一般在消化性潰瘍急性穿孔，腹壁肌肉呈木板樣強直，而在極度衰弱例如腸傷寒穿孔或毒血癥晚期病例，腹肌痙攣或強直征象可很輕微或缺如。腹腔內有多量滲出液時，可查出移動性濁音。胃腸穿破致氣體游離于腹腔時，約55～60%病例的肝濁音區(qū)縮小或消失。當炎癥局限、形成局限性膿腫或炎性腫塊且近腹壁時，可能捫及邊緣不清的腫塊。在盆腔的腫塊或膿腫有時可通過直腸指診捫及。 輔助檢查 腹腔穿刺：是一項簡單、易行、經濟的檢查方法，如能獲得腹腔內液體，單憑肉眼一般便能判斷是否有腹膜炎及哪一類腹膜炎，加上顯微鏡檢、細菌涂片和必要的生化檢驗（如淀粉酶測定），診斷價值更高。 結核性腹膜炎為草綠色透明腹水；胃十二指腸急性穿孔時抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭氣；飽食后穿孔時可含食物殘渣；急性重癥胰腺炎時抽出液為血性，胰淀粉酶含量高；急性闌尾炎穿孔時抽出液為稀膿性略帶臭氣；較窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重；若腹穿為完全之新鮮不凝血則考慮為腹腔內實質性臟器損傷，另要排除是否刺入器官或血管。 對于繼發(fā)性腹膜炎，應確定其原發(fā)病變的部位，以考慮進一步的治療。但在腹膜炎征象明顯時有時不易。一般而言X線檢查顯示膈下游離氣體時提示為胃腸穿孔。如作胃腸減壓和初步治療后征狀毫無好轉、應考慮膽囊穿破的可能性。女性患者宜多考慮輸卵管炎、卵巢炎，老年患者應考慮結腸癌或憩室穿孔的可能性。 胸膜炎、肺炎等可引起發(fā)熱、上腹痛、急性心肌梗塞可有劇烈上腹痛。急性胰腺炎、腎周圍膿腫、甚至帶狀皰疹等亦皆可以發(fā)熱、腹痛。但根據病史、體征及相應的檢查、不難鑒別。 疾病治療手術治療 繼發(fā)性腹膜炎絕大多數需要手術治療。 1.手術適應癥：①經上述非手術治療6~8小時后（一般不超過12小時），腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者；②腹腔內原發(fā)病嚴重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、較窄性腸梗阻、腹腔內臟器損傷破裂，胃腸手術后短期內吻合口漏所致的腹膜炎；③腹腔內炎癥較重，有大量積液，出現嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現者；④腹膜炎病因不明，無局限趨勢者。 2.手術處理原則：①明確病因，處理原發(fā)病如縫合胃腸之穿孔，切除壞疽穿孔的闌尾、膽囊等病灶；②徹底清理腹腔，吸凈腹腔內的膿液及液體，清除食物殘渣、糞便、異物等，可用甲硝唑及生理鹽水灌洗腹腔至清潔，關腹前是否應有抗生素，尚有爭議③充分引流，防止發(fā)生腹腔膿腫，嚴重的感染要放兩條以上引流管，并可做腹腔沖洗。 3.術后處理：禁食、胃腸減壓、補液、應用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。 4.手術方式的選擇。在急性腹膜炎的手術方式選擇上，除傳統的剖腹探查術之外，還可以選擇腹腔鏡探查術。腹腔鏡具有清洗腹腔徹底、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，不但能明確診斷，避免因診斷不明而導致的病情延誤，而且還可以指導開腹切口的選擇或完成一些外科治療，對于部分急性腹膜炎病人是一個安全有效的選擇。[3][4]