中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 阜外深圳醫(yī)院
公立三甲心血管病醫(yī)院

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疾?。? 肺栓塞
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68歲女性，胸悶氣短3天，門診醫(yī)生“三言兩語(yǔ)”，正確判斷危險(xiǎn)的疾病這天傍晚，醫(yī)生在門診診室看病。已經(jīng)比較晚了。具體時(shí)間就不說(shuō)了，反正比較晚了。天色，肯定是黑了，晚飯時(shí)間已經(jīng)是過(guò)了好一會(huì)了。是一個(gè)上了一天班的人，內(nèi)心深處歸心似箭想要下班回家的時(shí)間了，多一分鐘都是堅(jiān)持的這樣一個(gè)時(shí)間段。這時(shí)，還剩下幾位等待的患者沒(méi)有就診。就在這個(gè)時(shí)候，診室叫號(hào)，進(jìn)來(lái)了一位患者。68歲女性，主訴是，胸悶氣短3天。她什么初步檢查也沒(méi)有做、也沒(méi)有帶來(lái)，就是平時(shí)身體都挺好的，最近原因不明的胸悶氣短了3天，她覺(jué)得憋不住了，下午臨時(shí)起意，只身一個(gè)人直奔醫(yī)院的心內(nèi)科門診而來(lái)。這其實(shí)是很常見(jiàn)的患者到門診就診的一個(gè)臨床場(chǎng)景，就是：看起來(lái)，并不是有備而來(lái)，就是在一個(gè)特定的時(shí)刻，在思想上，像是有一個(gè)壓倒駱駝的最后一根稻草，讓患者終于下定了去醫(yī)院的決心。患者的狀態(tài)，也不是很差，不是那種一看就是要死要活的情況，否則，就會(huì)直接去急診看病了。顯然，這位患者也是這樣。只是，她下午來(lái)掛號(hào)，輪到她看病的時(shí)候，已經(jīng)等了好幾個(gè)小時(shí)了，就到了前面所述的“天色都黑了、門診醫(yī)生的內(nèi)心深處歸心似箭的時(shí)間段。其實(shí)，可以推測(cè)，此刻的患者，也想早一點(diǎn)結(jié)束看病、早一點(diǎn)回家了，如果醫(yī)生覺(jué)得情況沒(méi)啥，開些擇期的檢查讓她先回家以后再來(lái)完成，她肯定也是樂(lè)意的。如果用足球比賽來(lái)形容，那就是90分鐘踢完，再踢加時(shí)賽。30分鐘的加時(shí)賽又過(guò)去了25分鐘，就剩下最后幾分鐘了。兩方的球員，體力都快支撐不住，只想早點(diǎn)結(jié)束比賽了。這個(gè)時(shí)候，有經(jīng)驗(yàn)的球員懂得，絕殺翻盤的時(shí)機(jī)，到了。那么，再回到天黑時(shí)段的心內(nèi)科門診診室。再看完這幾個(gè)病人，醫(yī)生就可以回家休息了?？赐赆t(yī)生，患者就可能回家休息了。醫(yī)生測(cè)了測(cè)患者的血壓，正常，聽診心率120，偏快，節(jié)律整齊，其它方面并無(wú)明顯陽(yáng)性體征。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，一邊內(nèi)心里歸心似箭，一邊提醒自己，絕殺的時(shí)候，可能到了。疾病的診斷，就像是破案。壞人的臉上不可能寫著“壞人”?；颊呒膊〉恼_診斷，不可能自己跳出來(lái)。是絕殺一個(gè)疾病（把容易被忽略的潛在危險(xiǎn)性疾病正確及時(shí)地識(shí)別出來(lái)），還是被一個(gè)疾病絕殺（漏診，導(dǎo)致嚴(yán)重后果）？在這個(gè)即將結(jié)束一天的工作的準(zhǔn)下班時(shí)間段，很關(guān)鍵，很重要。于是，醫(yī)生并沒(méi)有因?yàn)樘焐诹?，患者也沒(méi)有提供任何檢查結(jié)果，就簡(jiǎn)單地開出第二天的輔助檢查和化驗(yàn)單，就把她打發(fā)走，因?yàn)槟菢拥脑?，診斷的確認(rèn)，最快也將是第二天的事情了。而有些疾病的診斷，卻是要越快越好，一旦錯(cuò)過(guò)，也許是永遠(yuǎn)。于是，醫(yī)生耐住性子問(wèn)，你這次來(lái)看病，什么檢查結(jié)果都沒(méi)有，那你以前做過(guò)心電圖或者心臟彩超嗎。患者：以前做過(guò)心電圖、心臟彩超，都是好的，心臟彩超是去年在別的醫(yī)院做的。醫(yī)生問(wèn)：你這次沒(méi)有胸痛吧?；颊撸簺](méi)有，就是氣喘，一活動(dòng)就喘，就心慌，心跳一百多。醫(yī)生注意到，患者一直戴著口罩，每說(shuō)完一句長(zhǎng)話，就會(huì)有上氣不接下氣的感覺(jué)。此時(shí)，醫(yī)生的腦海里，已經(jīng)浮現(xiàn)出了一個(gè)疾病的診斷。醫(yī)生又問(wèn)，你在家里，有沒(méi)有自己測(cè)過(guò)那個(gè)夾在手指頭的指脈氧？患者回答，測(cè)過(guò)，只有百分之九十，最高也只有百分之九十四，以前從來(lái)沒(méi)有這么低過(guò)。至此，雖然只是簡(jiǎn)單地三言兩語(yǔ)地問(wèn)診，醫(yī)生腦海里已基本確認(rèn)了最可能的疾病診斷，這是個(gè)有潛在的致命風(fēng)險(xiǎn)的疾病。醫(yī)生認(rèn)真地對(duì)患者強(qiáng)調(diào)，雖然限于時(shí)間已晚，門診暫時(shí)不能馬上做相關(guān)檢查，但根據(jù)目前所了解的情況，高度懷疑你有了血栓性的疾病，也就是“肺動(dòng)脈栓塞”，建議你立即去幾十米外的急診科就診，做一系列的檢查，我把所有需要盡快完成的檢查項(xiàng)目，都給你寫在病史冊(cè)上，你一定要馬上去急診查，幾個(gè)小時(shí)就可以完成這些檢查，相關(guān)結(jié)果報(bào)告出來(lái)后，再進(jìn)一步評(píng)估，才能決定你今晚是可以回家，還是留院繼續(xù)觀察治療?；颊呖吹结t(yī)生鄭重其事的樣子，認(rèn)真地采納了建議。隨后，患者在急診科完成了一系列檢查：D-二聚體高達(dá)16.11mg/L（較正常參考值超標(biāo)了幾十倍），肺動(dòng)脈增強(qiáng)CTA“兩肺動(dòng)脈分支多發(fā)栓子”，印證了門診醫(yī)生的診斷思路是正確的，的確是“肺動(dòng)脈栓塞”。有了正確及時(shí)的診斷，相信后續(xù)的進(jìn)一步檢查和治療，就容易得多了。這次，醫(yī)生絕殺了疾病。憑著經(jīng)驗(yàn)，知識(shí)，責(zé)任心。關(guān)于肺動(dòng)脈栓塞的相關(guān)知識(shí)，以下內(nèi)容來(lái)自于AI的回答肺動(dòng)脈栓塞是一類危險(xiǎn)性較高的疾病。原因有病情進(jìn)展迅速：肺動(dòng)脈栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。當(dāng)肺動(dòng)脈被堵塞后，會(huì)導(dǎo)致肺組織的血液灌注減少，進(jìn)而影響氧氣交換。如果堵塞的血管較大，或者多個(gè)血管同時(shí)被堵塞，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)衰竭，患者可迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀，甚至在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。易引發(fā)并發(fā)癥：肺動(dòng)脈栓塞還可能導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性肺心病、心力衰竭等。這些并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步加重患者的病情，增加治療的難度和死亡風(fēng)險(xiǎn)。存在誤診漏診可能：如前面所說(shuō)，肺動(dòng)脈栓塞的癥狀缺乏特異性，與其他一些心肺疾病的癥狀相似，容易被誤診或漏診。如果不能及時(shí)明確診斷并進(jìn)行有效的治療，患者的病情會(huì)持續(xù)惡化，危及生命。2021?年，中國(guó)肺栓塞新發(fā)患者數(shù)量超過(guò)?20?萬(wàn)，人群發(fā)病率高達(dá)?14.19/10?萬(wàn)人。肺血栓栓塞是最常見(jiàn)的急性肺栓塞類型，由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致。國(guó)內(nèi)雖然沒(méi)有近年確切的肺血栓栓塞漏診率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但過(guò)去國(guó)內(nèi)外尸檢報(bào)告顯示，肺動(dòng)脈栓塞的誤、漏診率高達(dá)?67%-79%。這主要是因?yàn)獒t(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，其次是缺乏必要的診斷檢查手段，以及未能正確合理地應(yīng)用這些檢查手段。近年來(lái)，隨著我國(guó)急性肺栓塞防治項(xiàng)目的開展，臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷深入，檢出率有所提升，但由于其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，誤診和漏診的情況仍然可能存在。
肺栓塞癥如何診斷和急救處理？肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞較常見(jiàn)且可致命，各科室臨床工作均可能涉及，其臨床表現(xiàn)多變，通常無(wú)特異性，缺乏典型臨床表現(xiàn)，容易漏診和誤診。全球肺栓塞年發(fā)病率約為1/1000人，近20%的患者在發(fā)病90天內(nèi)死亡。因此肺栓塞也被稱為“沉默的殺手”，稱之“沉默”是因?yàn)榕R床癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)。稱之“殺手”是因?yàn)閬?lái)勢(shì)洶洶，死亡率高。一．基本概念?????肺栓塞：是由內(nèi)源性或外源性各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或綜合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞以及腫瘤栓塞等。?????肺血栓栓塞癥（PTE）：是指血凝塊突然堵塞肺動(dòng)脈，引起相應(yīng)肺實(shí)質(zhì)血流供應(yīng)受阻的臨床病理生理綜合征。PTE是肺栓塞的一種常見(jiàn)類型。?????深靜脈血栓形成（DVT）：肺栓塞的主要血栓來(lái)源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，肺栓塞常為DVT合并癥。?????DVT和PTE合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE），是同一疾病、不同部位、不同階段的不同表現(xiàn)。二．臨床表現(xiàn)????肺栓塞的癥狀多種多樣，缺乏特異性，嚴(yán)重程度有差異，可能為無(wú)癥狀、隱匿的、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至猝死。（一）癥狀????1.呼吸困難：最為常見(jiàn)的癥狀，約84%~90%的患者會(huì)出現(xiàn)不明原因的呼吸困難和氣促，活動(dòng)后癥狀更加明顯，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)袨l死感。隨著病情發(fā)展，呼吸困難會(huì)逐漸加重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。????2.胸痛：患者可出現(xiàn)輕到中度的包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛，咳嗽時(shí)加重。????3.咯血：常為小量咯血，多在肺梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，大咯血少見(jiàn)。????4.暈厥（一過(guò)性意識(shí)喪失）：可為唯一或首發(fā)癥狀，由于肺栓塞時(shí)心輸出量降低導(dǎo)致腦部缺血、缺氧，造成腦供血不足，從而出現(xiàn)暈厥或一過(guò)性意識(shí)喪失。提示預(yù)后不良，部分患者可猝死。????5.咳嗽、心悸等：多為干咳、少痰，主要是因?yàn)榉尾繗怏w循環(huán)異常導(dǎo)致。某些患者還會(huì)出現(xiàn)心悸等癥狀。????經(jīng)典表現(xiàn)“肺栓塞三聯(lián)征”，即同時(shí)或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有診斷意義。（二）體征????1.呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見(jiàn)。肺部可聞及哮鳴音、細(xì)濕啰音，低氧血癥，初期會(huì)出現(xiàn)低碳酸血癥。????2.循環(huán)體統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速，頸靜脈充盈或搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)（P2亢進(jìn)），三尖瓣區(qū)收縮期雜音。三．肺栓塞臨床可能性評(píng)估????臨床上最常用的評(píng)分有加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分。這兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易懂，所需的臨床資料易于獲得，最近，Wells和Geneva法則都進(jìn)行了簡(jiǎn)化，更增加了臨床實(shí)用性。簡(jiǎn)化Wells評(píng)分采用二分類法：≤1分，低度可能；≥2分，高度可能。四．臨床診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)????1.血漿D-二聚體：敏感性高而特異性差，診斷敏感度為92%-100%。急性肺血栓栓塞時(shí)升高，當(dāng)D-二聚體＜500ug/L時(shí)，有排除價(jià)值。其主要價(jià)值在于排除急性肺血栓栓塞，而對(duì)確診意義不大。對(duì)老年患者應(yīng)調(diào)整其臨界值，調(diào)整公式（＞50歲患者：年齡10ug/L）；????2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。（3）血漿肌鈣蛋白????3.心肌肌鈣蛋白I（cTNI）及心肌肌鈣蛋白T（cTNT）：肌鈣蛋白升高多提示心肌受累，顯示PTE預(yù)后不良；????4.B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）:急性PTE患者可導(dǎo)致右室擴(kuò)大，誘發(fā)BNP升高，其臨床意義基本等同肌鈣蛋白。（二）臨床檢查????1.心電圖：典型心電圖為電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ型的發(fā)生率約為10%-50%；胸前V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見(jiàn)的心電圖改變之一（約40%）。????2.胸片：肺動(dòng)脈栓塞征、肺動(dòng)脈高壓征、右心擴(kuò)大征、肺野局部片狀陰影等。????3.超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過(guò)重征象，包括出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減低、室間隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。不允許即刻性CT肺動(dòng)脈造影時(shí)，超聲心動(dòng)圖可以通過(guò)提供右心功能不全的證據(jù)，并結(jié)合患者的其他癥狀，先行溶栓，挽救生命。????4.核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像：對(duì)肺栓塞診斷有明確價(jià)值，特別是不適宜做肺動(dòng)脈CT血管成像（CTPA）的患者。在診斷亞段以下肺栓塞中有特殊意義。易產(chǎn)生假陽(yáng)性。????5.肺動(dòng)脈CTA檢查：目前最常見(jiàn)的肺血栓栓塞癥的確診手段。顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮程度，測(cè)量肺功能及心腔徑線，評(píng)估心功能狀態(tài)；對(duì)亞段以下栓子的評(píng)估有一定的局限性。????6.肺動(dòng)脈造影：為有創(chuàng)檢查，是診斷肺動(dòng)脈栓塞癥的經(jīng)典方法。五．臨床分類????1、急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14d以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者；????2、亞急性肺栓塞：發(fā)病時(shí)間15d至3個(gè)月；????3、慢性肺栓塞：是指發(fā)病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，肺動(dòng)脈血栓已機(jī)化者。六．危險(xiǎn)分層????低危險(xiǎn)PTE：血壓正常，無(wú)右心功能不全；????次大面積PTE：血壓正常，出現(xiàn)右心室功能不全；????大面積PTE：右心功能不全，低血壓，心源性休克。七．治療（一）治療原則????溶栓治療是最重要的治療方法，抗凝是基礎(chǔ)治療方法，手術(shù)是補(bǔ)救治療方法。（二）一般治療????肺栓塞患者的一般治療包括密切監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)庾兓?，如呼吸、心率、血壓、心電圖及血氧飽和度等?；颊咝枰P床休息，避免劇烈活動(dòng)，保持大便通暢。同時(shí)，可適當(dāng)給予吸氧以改善缺氧狀況，必要時(shí)還會(huì)給予鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳，血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持等對(duì)癥治療。（三）藥物治療????1.抗凝：目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。????普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min），或重度肥胖者。????普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注。????低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。每日給藥2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6～1.0IU/ml，每日給藥1次的目標(biāo)范圍為1.0～2.0IU/ml。????磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg皮下注射，每天1次，無(wú)須監(jiān)測(cè)，但由于其消除隨體重減輕而降低，對(duì)體重<50kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30ml/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30～50ml/min）應(yīng)減量50％使用。????華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。國(guó)外指南對(duì)于年輕人（<60歲）或較為健康的門診患者推薦起始劑量為10mg，老年人和住院患者為5mg，5-7天后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整每日劑量，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，繼續(xù)予華法林治療。我國(guó)房顫抗栓臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，華法林的維持劑量大約為3mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素類藥物需至少重疊應(yīng)用5天。當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。????2.溶栓：?????①溶栓時(shí)機(jī)：溶栓的時(shí)間窗一般為14天以內(nèi)。?????②溶栓治療的原則：????a.高?；颊撸簩?duì)于低血壓、右心室功能不全的大塊肺動(dòng)脈栓塞患者，應(yīng)先行溶栓治療，再行抗凝治療。????b.中?；颊撸簩?duì)于血壓正常，但右心功能不全的次大塊肺動(dòng)脈栓塞患者，是否行溶栓治療目前尚無(wú)定論，但無(wú)論是否行溶栓治療，均應(yīng)行抗凝治療。????c.低危患者：對(duì)于血壓正常，右心功能正常的肺動(dòng)脈栓塞患者，無(wú)需溶栓，直接行抗凝治療。????臨床常用溶栓藥物及用法：我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA，r－PA。????尿激酶：UK20000IU/（kg·2h）靜脈滴注。????rt-PA：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/kg。????一項(xiàng)前瞻性多中心RCT對(duì)118例PTE應(yīng)用50mg/100mg的rt-PA進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示兩組的總死亡率相似，而50mg溶栓組的出血風(fēng)險(xiǎn)低于100mg溶栓組，尤其是體重＜65kg患者中，接受50mg比接受100mg治療者出血發(fā)生率低，同時(shí)兩組之間療效對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在其他研究里同樣已證明低劑量rt-PA與標(biāo)準(zhǔn)劑量一樣有效，且出血風(fēng)險(xiǎn)更小，更安全。我國(guó)2018年肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南亦提出，低劑量溶栓(50mgrt-PA)與FDA推薦劑量(100mgrt-PA)相比療效相似，但安全性更高。????r－PA是瑞替普酶，推薦r－PA18mg(相當(dāng)于10MU)溶于生理鹽水靜脈推注>2min，30min后重復(fù)推注18mg。也有研究推薦r－PA18mg溶于50ml生理鹽水靜脈泵入2h，療效顯著優(yōu)于靜脈推注r－PA和靜脈尿激酶的療效。????急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開始行溶栓治療，療效最好，對(duì)于有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。（四）其他治療????外科血栓清除術(shù)：術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對(duì)禁忌證????經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療：介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。????靜脈濾器：不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器，尚無(wú)證據(jù)支持對(duì)近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜脈濾器。
肺栓塞合并咯血：是抗凝？還是止血？肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征。其和咯血均屬于嚴(yán)重且可能致命的臨床情況，而抗凝是肺栓塞的治療基石，咯血可能是抗凝禁忌，治療存在矛盾。因此，肺栓塞合并咯血是臨床一難點(diǎn)，應(yīng)如何平衡兩者關(guān)系？?一、咯血量如何定義？首先了解咯血量是如何定義的，通常定義24h內(nèi)咯血＞500mL（或＞100mL/次以上）為大量咯血，＜100mL為小量咯血，100~500mL則為中量咯血。但臨床上有時(shí)難以準(zhǔn)確評(píng)估咯血量，因?yàn)榭┭獣r(shí)可能會(huì)混有部分痰液/唾液，其次患者咯出來(lái)的血量并不一定等真實(shí)反應(yīng)其肺內(nèi)的出血量，如彌漫性肺泡出血時(shí)有部分甚至大部分淤滯于肺內(nèi)，未能及時(shí)咳出。因此，有人把大咯血定義為任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的任何咯血量。?二、肺栓塞為什么會(huì)咯血？肺栓塞之所以出現(xiàn)咯血主要涉及以下原因：1.急性肺栓塞所致咯血:由于栓子脫落堵塞肺動(dòng)脈形成肺栓塞，栓塞局部血液淤滯，引起肺組織水腫及血液外滲，進(jìn)入肺泡后可經(jīng)由支氣管/氣管咳出，便表現(xiàn)為咯血。通常以痰中帶血/少量咯血為主。2.慢性肺栓塞所致咯血:目前認(rèn)為慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者出現(xiàn)咯血可能與支氣管動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成存在相關(guān)性。因?yàn)榉磸?fù)性肺栓塞或肺動(dòng)脈血栓形成會(huì)導(dǎo)致肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變，引起肺灌注血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)，從而形成側(cè)支循環(huán)，其中支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺是慢性肺動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)的側(cè)支循環(huán)，可能是導(dǎo)致慢性肺栓塞患者咯血的主要原因。咯血量通常表現(xiàn)為中-大量咯血。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)曾報(bào)道過(guò)慢性肺動(dòng)脈栓塞后咯血的主要原因可能與支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺存在相關(guān)性；Thomas等亦曾報(bào)道1例大咯血患者經(jīng)肺動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈造影檢查后考慮為慢性肺栓塞，且進(jìn)行右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，測(cè)得肺動(dòng)脈平均壓力為24mmHg，后證實(shí)大咯血是由大量支氣管動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)所致。3.肺栓塞合并其他咯血相關(guān)疾?。喝绠?dāng)肺栓塞合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、肺膿腫、肺真菌病等疾病時(shí)，均存在咯血可能性，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺栓塞合并以上疾病伴咯血的文獻(xiàn)報(bào)道不多見(jiàn)，多以個(gè)案及小樣本研究為主。病因不同，咯血量不同，從少量至大量不等。?三、咯血時(shí)到底能不能抗凝？正如上文所述，急性/慢性肺栓塞本身可引起咯血，也可合并其他引起咯血的疾病，因而該問(wèn)題并非能一概而論。需要對(duì)不同咯血原因進(jìn)行分析，據(jù)此來(lái)指導(dǎo)是否需抗凝治療。1.急性肺栓塞急性肺栓塞本身所致咯血多以痰中帶血/少量咯血為主,如果證實(shí)咯血?dú)w因于急性肺栓塞，那么應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療，也就是說(shuō)應(yīng)以抗凝治療為主。有同行可能擔(dān)心抗凝治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，因而采取減量/停用抗凝劑或延遲抗凝治療的「保守策略」，反而導(dǎo)致病情加重。而實(shí)際上臨床上已證明抗凝治療后急性肺栓塞患者的咯血癥狀是會(huì)得到有效緩解的，應(yīng)積極給予足量抗凝治療，不應(yīng)減少抗凝劑量。2.慢性肺栓塞慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者通常需要終生抗凝治療，其一旦發(fā)生咯血常表現(xiàn)為危及生命的中至大量咯血，而反復(fù)停用抗凝藥物則有加重慢性肺栓塞（包括CTEPH）的風(fēng)險(xiǎn)，因此治療難度系數(shù)較高。原則上其咯血急性期不應(yīng)再繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)凝血指標(biāo)、使用相關(guān)止血藥等，亦可根據(jù)具體情況選擇球囊封堵、血管栓塞術(shù)等介入處理。3.合并了其他導(dǎo)致咯血的疾病肺栓塞如合并其他引起咯血的疾病時(shí)，因咯血量不一，咯血來(lái)源不一，抗凝劑及促凝血藥物的應(yīng)用尚無(wú)統(tǒng)一定論，但總體原則應(yīng)是中-大量咯血時(shí)，禁用抗凝劑，多以病因治療、止血治療為主。例如肺栓塞合并肺結(jié)核引起咯血時(shí)應(yīng)即刻進(jìn)行抗結(jié)核治療，待咯血癥狀好轉(zhuǎn)后再予以小劑量低分子量肝素試探性抗凝治療，而后視具體情況緩慢過(guò)渡到常規(guī)抗凝劑量；又如肺栓塞合并支氣管擴(kuò)張伴咯血的患者，建議待咯血停止3天后再予以抗凝治療。需注意的是：出現(xiàn)任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的咯血量都應(yīng)禁用抗凝劑。?四、急性肺栓塞伴咯血時(shí)如何抗凝？如咯血證實(shí)為急性肺栓塞所致，建議抗凝治療優(yōu)選普通肝素。因?yàn)槠胀ǜ嗡仄鹦Э?，半衰期短，可根?jù)患者的情況變化隨時(shí)調(diào)整抗凝劑量。使用普通肝素治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)APTT，開始治療后的最初的24h內(nèi)建議每4~6h監(jiān)測(cè)APTT,根據(jù)APTT調(diào)整劑量（下圖），使APTT在24h之內(nèi)達(dá)到并維持于正常值的1.5~2.5倍。隨后根據(jù)咯血量相應(yīng)調(diào)整APTT值，即咯血量較大時(shí)，APTT值在目標(biāo)范圍內(nèi)應(yīng)控制的相對(duì)較低，咯血量較小時(shí)，APTT值可適當(dāng)較高。如患者咯血情況較穩(wěn)定，根據(jù)指南提出相應(yīng)治療時(shí)機(jī)可切換口服抗凝藥物。在選擇口服抗凝藥物時(shí)，達(dá)比加群、利伐沙班等新型口服抗凝藥物相比華法林可能出血風(fēng)險(xiǎn)更小。?五、急性肺栓塞伴咯血時(shí)能用止血藥嗎？對(duì)于咯血是否應(yīng)給予止血治療，根據(jù)患者的咯血量，可酌情減量或局部使用不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的血管收縮劑、細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等止血藥物。如：卡絡(luò)磺鈉/卡巴克絡(luò)不引起血栓增多，而是通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性、增強(qiáng)受損毛細(xì)血管收縮，理論上對(duì)急性肺栓塞無(wú)不利影響；普魯卡因、酚妥拉明等通過(guò)降肺動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈壓而達(dá)到止血，這些不影響體內(nèi)凝血的藥物亦可考慮使用；需警惕的是部分止血藥物可導(dǎo)致血栓栓塞加重，應(yīng)予以避免。如：氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、蛇毒血凝酶等可加重血栓形成的抗纖溶藥物應(yīng)禁止使用，酚磺乙胺因有增強(qiáng)血小板聚集性和黏附性而慎用。?小結(jié)1.咯血量有時(shí)難以準(zhǔn)確估計(jì)，不應(yīng)僅僅拘泥于咳出的血液量，任何危及生命的咯血量，均視為大咯血；2.肺栓塞、咯血同時(shí)存在時(shí)，咯血來(lái)源是由急性肺栓塞還是慢性肺栓塞引起，或是合并了引起咯血的其他疾病，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行甄別；3.咯血時(shí)是否應(yīng)進(jìn)行抗凝，應(yīng)根據(jù)不同原因進(jìn)行具體分析，如證實(shí)為急性肺栓塞所致咯血，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，足量抗凝；4.急性肺栓塞伴咯血時(shí)，抗凝治療優(yōu)選普通肝素，密切監(jiān)測(cè)APTT；5.急性肺栓塞伴咯血時(shí)，應(yīng)避免選用增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的止血藥物。