耳鼻喉科

給親愛(ài)的朋友們的建議:感染新冠病毒并不可怕。但是避免感染還是好的。避免被感染的注意點(diǎn)是避免接觸傳播。所以就是盡可能不觸摸公共場(chǎng)所的物品:比如門把手(特別是居民樓下大門)，欄桿，電梯按鈕，別人給你的文件，身份證，發(fā)票，醫(yī)?？ǖ?。盡可能多的洗手，肥皂水洗手半分鐘。比如進(jìn)家門洗手，洗菜后肥皂洗手，進(jìn)餐前洗手，碗筷必須是消毒過(guò)的。只要看到消毒液就擦手。盡可能避免觸摸面部。注意保持手的干燥。外出檢查核酸盡量不要采用身份證去登記，而是應(yīng)該用手機(jī)二維碼掃描，當(dāng)你的身份證被拿去觸碰信息采集設(shè)備，然后還你的時(shí)候，你的身份證就被污染了。

梅尼埃病，以反復(fù)發(fā)作的眩暈及聽(tīng)力下降為主要表現(xiàn)，患者常因眩暈劇烈及聽(tīng)力下降而非常痛苦，在此轉(zhuǎn)載一篇文獻(xiàn)，希望能對(duì)患者有所幫助。2020AAO—HNS“梅尼埃病臨床實(shí)踐指南”專家解讀中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眩暈專業(yè)委員會(huì)聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志2020年第28卷第5期梅尼埃病作為經(jīng)典的神經(jīng)一耳科疾病一直困擾著醫(yī)生和患者，對(duì)于其診斷與治療一個(gè)世紀(jì)以來(lái)不斷被關(guān)注，如何在今天的時(shí)代背景下把握其診斷與治療是醫(yī)生的需要，更是患者的切實(shí)需要。國(guó)內(nèi)外不斷在發(fā)布梅尼埃病診治的指南、共識(shí)，但仍有很多問(wèn)題需要進(jìn)一步明晰。近期，美國(guó)耳鼻咽喉一頭頸外科學(xué)會(huì)(AAo—HNs)發(fā)布了新版的梅尼埃病診療指南[1]，對(duì)諸多臨床關(guān)鍵問(wèn)題給以明確的建議。為了更新對(duì)梅尼埃病的臨床實(shí)踐認(rèn)識(shí)，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眩暈專業(yè)委員會(huì)組織全國(guó)眩暈領(lǐng)域臨床一線的神經(jīng)耳科專家對(duì)該指南的要點(diǎn)進(jìn)行了解讀，撥云見(jiàn)日，以解除臨床困惑。梅尼埃病(Meniere’sdisease，MD)作為一種發(fā)作性眩暈綜合征，發(fā)病率約50／10萬(wàn)～200／10萬(wàn)，主要為40～60歲的患者。從1861年開(kāi)始認(rèn)識(shí)梅尼埃病至今，AAO—HNS診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷1972、1974、1985、1995年4次更新臨床診斷指南，成為MD的臨床診斷的指導(dǎo)性文件；Barany協(xié)會(huì)也于2015年發(fā)布MD的診斷共識(shí)。近期，AAO—HNS在歷史上第5次針對(duì)MD發(fā)布了臨床實(shí)踐指南，也是AAO—HNS歷史上第一次發(fā)布“MD臨床實(shí)踐指南”。該指南中，MD診斷基本沿用Barany協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)著眼于臨床干預(yù)。主要針對(duì)≥18歲梅尼埃病患者，改進(jìn)其臨床診斷與治療結(jié)果，以盡可能少的檢查得出更準(zhǔn)確的診斷并給以適度、適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)，提升癥狀控制，減少不必要的檢查和藥物治療。該臨床實(shí)踐指南的核心內(nèi)容包括16項(xiàng)聲明(Statement1～12)，本文解讀有關(guān)梅尼埃病診斷與治療實(shí)踐指南的16項(xiàng)聲明。聲明1梅尼埃病肯定診斷①眩暈至少發(fā)作2次，持續(xù)20分鐘～12小時(shí)；②在眩暈發(fā)作之前、同時(shí)或之后，患耳至少1次記錄到低一中頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降；③波動(dòng)性耳部癥狀(聽(tīng)力下降、耳鳴或耳脹滿感)；④通過(guò)檢查排除其他原因引起的眩暈癥。梅尼埃病可能診斷：①眩暈至少發(fā)作2次，持續(xù)20分鐘～24小時(shí)；②波動(dòng)性耳部癥狀(聽(tīng)力下降、耳鳴或耳脹滿感)；③通過(guò)檢查排除其他原因引起的眩暈癥。肯定診斷與可能診斷的區(qū)別在于眩暈持續(xù)時(shí)間和純音聽(tīng)力結(jié)果。在鑒別診斷方面：①可以有聽(tīng)力波動(dòng)的眩暈，包括前庭性偏頭痛、耳梅毒、急性迷路炎；②自身免疫性內(nèi)耳?。虎矍巴ド窠?jīng)鞘膜瘤；④前庭神經(jīng)炎、假性前庭神經(jīng)炎、卒中等。聲明2重視前庭性偏頭痛(vestibularmigraine，VM)的評(píng)價(jià)問(wèn)題的核心在于，早期MD臨床表現(xiàn)，尤其出現(xiàn)典型聽(tīng)力學(xué)改變前可以與VM相似，容易混淆；MD與VM臨床表現(xiàn)有交叉，兩者可共病，但各自獨(dú)立。①病史：大多VM患者比MD患者年輕，且女性比例高，多有偏頭痛家族史；②診斷：VM的前庭癥狀5分鐘～72小時(shí)，時(shí)間跨度大于MD的20分鐘～12(24)小時(shí)；VM患者的前庭癥狀和頭痛癥狀可能不同步，但患者必須出現(xiàn)符合VM診斷標(biāo)準(zhǔn)中的主要頭痛及次要癥狀特點(diǎn)，才是真正的VM。患者在病程中只要有符合MD臨床聽(tīng)力學(xué)特點(diǎn)的聽(tīng)力下降證據(jù)，即使出現(xiàn)偏頭痛，也應(yīng)該診斷為MD而不是VM。在MD的發(fā)作中也可能會(huì)出現(xiàn)偏頭痛、恐光、偏頭痛先兆等表現(xiàn)，患者同時(shí)符合2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)診斷為“二元”疾病共病。③治療：強(qiáng)調(diào)當(dāng)MD與VM難于鑒別時(shí)，首選無(wú)創(chuàng)性治療，而不是手術(shù)尤其是破壞性手術(shù)。聲明3聽(tīng)力測(cè)試至關(guān)重要，聽(tīng)力測(cè)試對(duì)于區(qū)分可能MD和肯定MD是必要的。聽(tīng)力測(cè)試應(yīng)包括雙耳的純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾[純音平均聽(tīng)閾(PTA)]，排除或量化聽(tīng)力損失的任何傳導(dǎo)成分(骨導(dǎo)聽(tīng)閾、鼓室圖、耳聲發(fā)射和／或耳鏡檢查)，且應(yīng)包括每側(cè)耳的言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試[即單詞識(shí)別／辨別率(WRS)]。早期需要重視音叉試驗(yàn)的價(jià)值。MD的肯定診斷“低、中頻聽(tīng)力損失”是指頻率≤2kHz的聽(tīng)力減退。MD通常(最初)單耳起病，患者常出現(xiàn)非對(duì)稱性聽(tīng)力損失。AAO—HNS將非對(duì)稱性聽(tīng)力損失定義為兩耳的PTA(0.5、1、2kHz的平均閾值)差異＞15dB，或兩耳WRS差異＞15％。因此，若患者在急性發(fā)作期時(shí)無(wú)可記錄的聽(tīng)力損失證據(jù)，或在聽(tīng)力檢測(cè)時(shí)沒(méi)有持續(xù)性聽(tīng)閾值改變的證據(jù)，則不能診斷MD。部分MD患者最終可累及雙耳，記錄雙耳的聽(tīng)力損失不僅可確定MD最初受累耳情況，還可記錄對(duì)側(cè)耳的潛在異常。MD的治療決策很多與患者整體的聽(tīng)力或聽(tīng)力損失的程度關(guān)聯(lián)。聲明4MD與影像學(xué)針對(duì)疑似梅尼埃病或不對(duì)稱性感音神經(jīng)性聾患者，臨床醫(yī)師可以建議完善內(nèi)聽(tīng)道和后顱窩的MRI檢查?；谂R床觀察及案例研究發(fā)現(xiàn)：利大于弊。MRI檢查的優(yōu)點(diǎn)在于：①可以早期排除內(nèi)耳或蝸后病變；②通過(guò)經(jīng)鼓室(intratympanic，IT)、經(jīng)靜脈(intravenous，IV)、經(jīng)咽鼓管投放釓造影劑后所行的延遲MRI可以顯示內(nèi)淋巴積水。缺點(diǎn)在于費(fèi)用昂貴、造影劑風(fēng)險(xiǎn)、有創(chuàng)等。目前，延遲MRI檢查技術(shù)尚未成熟、缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，并非所有的MD患者都可顯示內(nèi)淋巴積水，故MRI檢查目前尚不能作為MD臨床實(shí)踐的常規(guī)檢查方法。聲明5前庭功能、電生理檢查在MD診療中的作用①半規(guī)管功能檢查。半規(guī)管功能測(cè)試包括視頻眼震描記(video—nystagmography，VNG)、冷熱試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、視頻頭脈沖試驗(yàn)(vHIT)等。冷熱試驗(yàn)是VNG的組成部分，用于識(shí)別單側(cè)外周前庭功能減退。視頻頭脈沖試驗(yàn)是一種前庭一眼反射(vestibular—ocularreflex，VOR)高頻檢測(cè)技術(shù)，可獨(dú)立評(píng)估6個(gè)半規(guī)管。轉(zhuǎn)椅測(cè)試同時(shí)刺激雙耳，提供雙耳VOR信息，然而它不能提供側(cè)別信息，僅可用于評(píng)估雙側(cè)前庭功能減退及前庭外周疾病的代償情況。不應(yīng)通過(guò)常規(guī)的前庭功能測(cè)試作出MD的臨床診斷，前庭功能檢測(cè)結(jié)果在MD的病程中會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，損傷程度與患者主觀感受不符。MD的診斷標(biāo)準(zhǔn)里沒(méi)有涵蓋前庭功能測(cè)試，冷熱試驗(yàn)正常的MD患者很多，前庭功能檢測(cè)在診斷MD方面不具備高靈敏度和高特異性。②前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMPs)用于評(píng)估耳石器官及其傳人前庭通路的功能。本臨床實(shí)踐指南強(qiáng)調(diào)了MD診斷的臨床性，目前沒(méi)有足夠的證據(jù)確定頸性VEMP(cVEMP)或眼性VEMP(oVEMP)對(duì)MD的診斷是否有用，因此不應(yīng)列入常規(guī)檢查。目前VEMPs在MD的應(yīng)用價(jià)值主要在評(píng)估和研究前庭功能狀況、病理和疾病發(fā)展階段以及治療有效的相關(guān)性。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，MD患者VEMPs的閾值和cVEMP調(diào)諧頻率的特異性改變?cè)谧R(shí)別無(wú)癥狀或有癥狀前內(nèi)淋巴水腫時(shí)可能起到作用。③耳蝸電圖：MD診斷不常規(guī)進(jìn)行耳蝸電圖檢查。梅尼埃病的臨床診斷基于癥狀和聽(tīng)力測(cè)試結(jié)果，耳蝸電圖一SP／AP比值升高可能預(yù)示梅尼埃病病理學(xué)改變，但記錄技術(shù)、疾病分期和聽(tīng)力損失穩(wěn)定性等的變化會(huì)影響結(jié)果。耳蝸電圖檢查的敏感性為66．7％～85．7％，特異性為80％～100％。病程較短的患者耳蝸電圖可能不能識(shí)別，降低了耳蝸電圖檢測(cè)耳蝸病理變化的敏感性。此外，短純音刺激比短聲刺激在檢測(cè)耳蝸積水方面具有更高的敏感性。耳蝸電圖一SP／AP振幅和面積比的計(jì)算方法和測(cè)量技術(shù)，可以提高M(jìn)D診斷的準(zhǔn)確率；但也有研究報(bào)導(dǎo)MD耳蝸電圖的一SP／AP面積比沒(méi)有如此高的敏感性。一SP／AP幅值和面積比的升高并不是梅尼埃病患者所特有的，也可見(jiàn)于內(nèi)耳第三窗病變患者。雖然不建議MD診斷時(shí)常規(guī)行耳蝸電圖檢查，但這些檢查還是可以提供有利于評(píng)估和管理特定患者的信息，這些檢查可以對(duì)MD的診斷起到支持作用，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)非典型癥狀或難以確定受累耳時(shí)。當(dāng)把測(cè)試結(jié)果用于患者管理時(shí)，耳蝸電圖檢查是合適的；特別是雙側(cè)外周前庭功能減退對(duì)生活質(zhì)量和功能有顯著影響時(shí)，在行破壞性手術(shù)之前，需要全面評(píng)估對(duì)側(cè)耳的功能狀態(tài)。總之，MD是一種臨床診斷，不需要常規(guī)行耳蝸電圖檢查。④利用甘油的高滲作用進(jìn)行甘油試驗(yàn)，甘油給藥后，患者純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果顯示內(nèi)耳功能得到一定改善，證實(shí)其存在耳蝸內(nèi)淋巴積水，對(duì)診斷梅尼埃病有一定意義，但其陽(yáng)性率低，存在一定局限性。耳聲發(fā)射能夠反映耳蝸外毛細(xì)胞的功能，而且在毛細(xì)胞輕微受損時(shí)反應(yīng)比純音測(cè)聽(tīng)更敏感，是一種便捷而靈敏的檢查方法。但是，單純的自發(fā)性耳聲發(fā)射在診斷梅尼埃病方面并無(wú)特異性，與甘油試驗(yàn)結(jié)合使用可以增加梅尼埃病患者耳聲發(fā)射檢測(cè)的敏感性。甘油試驗(yàn)和耳聲發(fā)射可用于早期或者不典型梅尼埃病的診斷。聲明6應(yīng)重視MD患者的健康教育告知患者M(jìn)D的癥狀，以及處理這些癥狀的方法，解釋梅尼埃病和治療方案。對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)MD的發(fā)展過(guò)程、癥狀控制措施、治療方案和預(yù)后的教育，還應(yīng)包括生活方式的改變、飲食限制、預(yù)期的診斷測(cè)試和治療方案。告知MD的長(zhǎng)期影響，如：聽(tīng)力喪失、前庭／平衡問(wèn)題和耳鳴；應(yīng)向患者解釋治療方案，并說(shuō)明每種選擇的風(fēng)險(xiǎn)和收益；進(jìn)行破壞性手術(shù)之前，應(yīng)告知患者梅尼埃病確實(shí)會(huì)影響對(duì)側(cè)耳。教育可以口頭和講義形式提供，應(yīng)為患者留出足夠的時(shí)間進(jìn)行提問(wèn)和回答，以促進(jìn)共同的決策。應(yīng)有適當(dāng)?shù)臅r(shí)間來(lái)教育患者，為患者提供必要的工具來(lái)平等地參與他們的健康計(jì)劃，而且還將建立信任和更好的醫(yī)患關(guān)系。在治療和管理梅尼埃病時(shí)尊重患者的價(jià)值觀和心理需求，就個(gè)性化治療計(jì)劃與患者達(dá)成共識(shí)。鼓勵(lì)患者記錄癥狀、誘因和緩解因素，并強(qiáng)調(diào)持續(xù)跟蹤的重要性。聲明7MD急性發(fā)作期可短期使用前庭抑制藥控制癥狀。前庭抑制藥物主要在腦干水平抑制中樞神經(jīng)活動(dòng)，控制眩暈，同時(shí)減輕惡心癥狀，只用于抑制急性眩暈；長(zhǎng)期使用會(huì)抑制前庭代償，導(dǎo)致慢性失衡長(zhǎng)期存在。前庭抑制藥共分為3類：①第一代抗組胺藥物會(huì)透過(guò)血腦屏障與組胺、乙酰膽堿受體結(jié)合，從而抑制眩暈癥狀。常用的藥物包括：乘暈寧(25～50mg／6h)、氯苯甲嗪(12．5～25mg／8h)、苯海拉明乘暈寧(25～50mg／6h)，異丙嗪為常用注射藥物，這些藥物抑制眩暈的效果也近似，副作用是：嗜睡、口干和尿潴留。②苯二氮卓類藥物是7一氨基丁酸受體激動(dòng)劑，常用的有：安定(2～10mg／8h)、勞拉西泮、氯硝西泮，缺點(diǎn)是易出現(xiàn)藥物依賴；阿普唑侖因快速抗藥及停藥后的并發(fā)癥，不建議使用。③抗膽堿能類藥物(東莨菪堿和阿托品)易出現(xiàn)副作用、藥物毒性和停藥效應(yīng)，通常不用于MD的急性眩暈控制。目前沒(méi)有足夠的證據(jù)證明任何一種藥物控制眩暈效果更優(yōu)。聲明8減少或預(yù)防MD發(fā)作醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行飲食和生活方式的改變教育。改變飲食和生活方式的收益證據(jù)有限，也未達(dá)成共識(shí)，但某些患者發(fā)病可能有明確的誘因，包括鈉、咖啡因和酒精攝人過(guò)量、變態(tài)反應(yīng)的誘發(fā)因素和精神壓力。去除這些誘因，可能改善癥狀，從而可能避免有創(chuàng)／高風(fēng)險(xiǎn)的治療方法。飲食控制一直是限鈉、限／禁咖啡因和限酒，低鈉飲食能誘導(dǎo)血漿醛固酮濃度的增加，后者能激活離子通道和內(nèi)淋巴囊對(duì)內(nèi)淋巴的吸收。本指南采用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推薦成人每日鈉攝人不超過(guò)2．3克，最好不超過(guò)1．5克；沒(méi)有證據(jù)支持或排除對(duì)酒精和尼古丁的限制。變態(tài)反應(yīng)與偏頭痛和MD有關(guān)聯(lián)，可將避免變應(yīng)原與免疫治療納入治療方案，但應(yīng)權(quán)衡免疫治療的副作用。中醫(yī)針刺療法在控制梅尼埃病的眩暈癥狀方面是有效的，尤其是對(duì)梅尼埃病的發(fā)作期或已經(jīng)患病多年者，而對(duì)聽(tīng)力改善和眩暈障礙量表(dizzinesshandicapinventory，DHI)評(píng)分無(wú)明顯療效。藥物治療基礎(chǔ)上加中醫(yī)刁氏針刺技法治療后DHI評(píng)分較治療前有較大改善。盡管循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，但這只是基于不同的理論體系及評(píng)價(jià)體系得出的結(jié)論。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療梅尼埃病方面除了針刺治療外，還可聯(lián)合中藥內(nèi)服、艾灸治療、穴位貼敷、耳針療法、穴位注射等多種內(nèi)外治法，這些治法能不同程度地改善梅尼埃病的眩暈癥狀及耳鳴、耳聾等癥狀，只是這些治療方法應(yīng)在正規(guī)醫(yī)院正規(guī)醫(yī)生推薦指導(dǎo)下運(yùn)用。梅尼埃病是一個(gè)反復(fù)發(fā)作的慢性病，生活調(diào)養(yǎng)對(duì)控制梅尼埃病復(fù)發(fā)很關(guān)鍵，飲食限制和減輕壓力都是治療梅尼埃病低風(fēng)險(xiǎn)低成本的輔助治療方法，有助于改善一些梅尼埃病患者的癥狀，并減少患者對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)、破壞性強(qiáng)、昂貴治療手段的需求。對(duì)有過(guò)敏病史或有過(guò)敏癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè)和治療，飲食限制可能會(huì)在改善過(guò)敏及減輕梅尼埃病的癥狀雙方面受益，在這一點(diǎn)上，本指南和祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論高度統(tǒng)一，這些替代療法是一種花費(fèi)低廉療效安全的治療方法。聲明9利尿劑的維持治療可以減輕癥狀或預(yù)防MD發(fā)作，控制眩暈癥狀，改善生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的可信度中等，不同患者的療效不盡相同?？诜騽┲饕糜诳刂芃D的反復(fù)發(fā)作而不是在急性發(fā)作時(shí)用于控制眩暈癥狀。利尿劑會(huì)改變內(nèi)淋巴的電解質(zhì)平衡，減少內(nèi)淋巴的積液量；按作用機(jī)制分類，包括噻嗪類藥物(可抑制腎臟遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉和氯的重吸收)、保鉀類(抑制集合管內(nèi)的鈉鉀交換)、袢利尿劑(抑制鈉的重吸收)和碳酸酐酶抑制劑(增加鈉、鉀、碳酸氫鹽和水的排泄)。雖然缺乏高質(zhì)量的研究，利尿劑對(duì)MD的影響無(wú)法得到嚴(yán)格評(píng)估，但Cochrane系統(tǒng)評(píng)估中的一些研究確實(shí)證明利尿劑改善了患者的眩暈癥狀。最常用的利尿劑是含或不含保鉀利尿劑的噻嗪類藥物，如：氫氯噻嗪／氨苯蝶啶或螺內(nèi)酯，以及二線的碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。痛風(fēng)患者禁用噻嗪類藥物，急性或嚴(yán)重腎功能衰竭患者禁用保鉀利尿劑。I臨床醫(yī)生應(yīng)該監(jiān)測(cè)服用利尿劑患者的電解質(zhì)和血壓，開(kāi)始治療后應(yīng)定期隨訪、評(píng)估，并監(jiān)測(cè)藥物耐受性或副作用；沒(méi)有明確的治療療程，癥狀減輕后，臨床醫(yī)生要考慮減量甚至停藥。聲明10不推薦采用Meniett正壓脈沖通氣治療。目前沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明正壓脈沖治療能有效控制梅尼埃病的眩暈癥狀，而使用了正壓脈沖治療，聽(tīng)力水平可能更差，該證據(jù)級(jí)別為B級(jí)。不推薦使用正壓療法使患者一方面免于無(wú)效治療，同時(shí)避免了進(jìn)行該治療所需的鼓膜切開(kāi)與置管，避免了麻醉風(fēng)險(xiǎn)、鼓膜穿孔(2％～4％)、慢性耳漏(約1％)、鼓室硬化、聽(tīng)力下降或醫(yī)源性膽脂瘤。雖然這種方法未獲得推薦，但可以作為保守治療失敗后破壞性手術(shù)實(shí)施前的一種選擇。由于我國(guó)正壓脈沖治療過(guò)程較為復(fù)雜且費(fèi)用昂貴，Meniett并未廣泛使用，僅有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展，少數(shù)總結(jié)性研究表明該裝置對(duì)控制梅尼埃病眩暈有效，但缺乏長(zhǎng)期觀察及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。聲明11鼓室注射激素治療(intratympanicsteriods，ITS)對(duì)于非侵人性治療無(wú)效的、活動(dòng)性梅尼埃病(MD)患者，臨床醫(yī)生可提供ITS治療方法；選擇基于系統(tǒng)回顧和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，利大于弊。該治療方法作用機(jī)制為激素通過(guò)抗炎作用，穩(wěn)定血管內(nèi)皮和改善耳蝸血流量，影響耳蝸離子和液體穩(wěn)態(tài)。ITS的數(shù)據(jù)少于鼓室注射慶大霉素(intratym—panicgentamicin，ITG)，但已有RCT研究和Co—chrane綜述；對(duì)于Ⅷ的眩暈完全控制水平(A級(jí))，ITS低于ITG。有研究認(rèn)為，ITG可更好的控制重度、復(fù)發(fā)性眩暈或晚期№患者的眩暈癥狀；與ITG相比，ITS聽(tīng)力損失風(fēng)險(xiǎn)較小。ITS和ITG對(duì)耳脹有類似改善，ITS可能挽救繼發(fā)于MD加劇的聽(tīng)力下降；與安慰劑和傳統(tǒng)藥物治療相比，ITS總體上有更好的眩暈改善率，對(duì)耳鳴和耳脹滿感，則發(fā)現(xiàn)不同的研究結(jié)果。當(dāng)ITS聯(lián)合倍他司汀治療時(shí)，眩暈控制有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與安慰劑相比，應(yīng)用地塞米松緩釋治療，患者眩暈發(fā)作明顯減少，耳鳴改善也類似；后續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)眩暈嚴(yán)重程度減輕，但與安慰劑相比無(wú)差異?？傊琁TS耐受性好，副作用和／或并發(fā)癥低，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)后中耳炎和鼓膜穿孔。ITS治療方案有差異，甲基強(qiáng)的松龍和地塞米松是常用藥物，但有不同的藥代動(dòng)力學(xué)，前者比后者更容易穿透圓窗膜，在內(nèi)淋巴中達(dá)到更高的濃度，但后者更易被內(nèi)耳紋和周圍組織吸收；目前尚無(wú)高質(zhì)量的證據(jù)。關(guān)于二者療效比較的文獻(xiàn)，治療次數(shù)、間隔時(shí)間、隨訪時(shí)問(wèn)長(zhǎng)短對(duì)眩暈控制、耳鳴和耳脹滿感結(jié)果影響較大，目前尚不清楚高濃度是否能產(chǎn)生更好的結(jié)果。聲明12ITG治療MD經(jīng)保守的非破壞性治療無(wú)效時(shí)，ITG是治療難治性MD有效、較為安全的方法。慶大霉素對(duì)前庭功能的損害明顯多于耳蝸，控制眩暈的同時(shí)，較小損傷聽(tīng)覺(jué)功能，有時(shí)耳鳴可以獲得改善。多數(shù)醫(yī)生采用鼓膜穿刺給藥，給藥間隔時(shí)間延長(zhǎng)不影響眩暈控制的有效率，但可以降低聽(tīng)力受損的幾率；30mg／m1和40mg／m1的給藥濃度，眩暈控制有效率沒(méi)有明顯差異，但低濃度給藥聽(tīng)力損傷的比率顯著降低，故采用低濃度給藥、延長(zhǎng)給藥的方法。推薦使用劑量為30mg／ml，多數(shù)患者只需要一次注射可維持1～2年；因?yàn)橹卸蛢?nèi)耳結(jié)構(gòu)的差異，部分患者需要多次注射，給藥間隔時(shí)間在一個(gè)月以上，這樣可以有效評(píng)估療效并減少聽(tīng)力損傷。ITG治療之前，需排除雙耳發(fā)病的可能；需要和患者充分溝通，告知ITG后的風(fēng)險(xiǎn)、表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)措施；治療前、后要詳細(xì)評(píng)估患者的聽(tīng)力和前庭功能，采用VEMP和vHIT作為評(píng)估療效的主要方法。ITG治療后需要前庭康復(fù)，老年人的康復(fù)過(guò)程會(huì)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，部分患者遺留長(zhǎng)期的失平衡和頭暈感。聲明13MD外科手術(shù)治療：①保存聽(tīng)力的手術(shù)：內(nèi)淋巴囊手術(shù)的價(jià)值。涉及內(nèi)淋巴囊的手術(shù)，大致分為四種類型：內(nèi)淋巴囊切開(kāi)、內(nèi)淋巴蛛網(wǎng)膜下腔分流、內(nèi)淋巴乳突分流和內(nèi)淋巴減壓。在比較小的對(duì)照研究和更大、更多的非受控研究時(shí)，由于其結(jié)果不確定性和不一致，有關(guān)內(nèi)淋巴囊手術(shù)功效存在重大爭(zhēng)議。隨機(jī)雙盲研究顯示內(nèi)淋巴囊手術(shù)組和乳突切除組眩暈均減少，但是，比較內(nèi)淋巴囊手術(shù)組和乳突切除組對(duì)眩暈控制時(shí)發(fā)現(xiàn)二者沒(méi)有差異，這些發(fā)現(xiàn)在1、3、6和9年的隨訪評(píng)估中是一致的。然而，有研究發(fā)現(xiàn)接受內(nèi)淋巴囊手術(shù)的患者中，約有80％～90％在術(shù)后2年內(nèi)完全或基本控制了眩暈；隨著隨訪時(shí)問(wèn)的延長(zhǎng)，術(shù)后5～10年，眩暈控制率進(jìn)一步下降。此外，內(nèi)淋巴囊手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括腦脊液漏出、面神經(jīng)麻痹、眩暈等罕見(jiàn)。因此，目前仍采用內(nèi)淋巴囊手術(shù)治療梅尼埃病，但是，是在內(nèi)科保守治療之后的選項(xiàng)。②破壞性外科治療。對(duì)于單側(cè)晚期MD患者無(wú)可用聽(tīng)力、長(zhǎng)期保守治療難以控制持續(xù)存在的眩暈、特別是伴致殘性Tumarkin’s耳石危象(跌倒)者，排除并發(fā)前庭性偏頭痛或焦慮等原因后，迷路切除術(shù)是唯一可靠的治療方法。迷路切除術(shù)是徹底切除導(dǎo)致眩暈發(fā)作的半規(guī)管和耳石器官的異常感覺(jué)神經(jīng)上皮，成功減輕眩暈的概率達(dá)95％，術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯改善。迷路切除術(shù)的禁忌癥為手術(shù)耳是唯一有殘余聽(tīng)力耳和／或雙側(cè)MD，以及另一耳前庭功能減退。聽(tīng)力是否可用取決于PTA和詞語(yǔ)識(shí)別率(無(wú)論P(yáng)TA結(jié)果如何，只要詞語(yǔ)識(shí)別率＜50％，歸為不可用聽(tīng)力)及患者本人的感受。目前對(duì)迷路切除術(shù)患者同期植入人工耳蝸可恢復(fù)聽(tīng)力；迷路切除術(shù)并發(fā)癥是前庭功能和聽(tīng)力完全喪失，因還沒(méi)有完成中樞前庭功能代償，患者可能出現(xiàn)長(zhǎng)期姿態(tài)不穩(wěn)或頭暈，手術(shù)耳可能出現(xiàn)耳鳴或耳鳴加重；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括腦脊液漏、面癱等。術(shù)前需與患者充分溝通，中樞前庭功能代償可能需要幾周到幾個(gè)月的時(shí)間，以及如果對(duì)側(cè)繼發(fā)MD可能導(dǎo)致雙側(cè)前庭功能障礙。聲明14aMD慢性失衡應(yīng)選擇前庭康復(fù)(vestibularrehabilitation，VR)治療梅尼埃病患者的慢性失衡應(yīng)行VR治療，包括梅尼埃病發(fā)作間期的姿勢(shì)不穩(wěn)和迷路切除治療之后的患者(包括化學(xué)迷路切除、手術(shù)迷路切除術(shù)及前庭神經(jīng)切斷)。由于MD的單側(cè)外周前庭功能減退且中樞前庭代償不完全的患者會(huì)有嚴(yán)重的慢性失衡(主觀性頭暈、姿勢(shì)不穩(wěn)和動(dòng)態(tài)視力下降)，患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。雙側(cè)MD患者的代償能力有限，跌倒和跌倒相關(guān)損傷的風(fēng)險(xiǎn)甚至高于單側(cè)病變患者或未受影響的同齡人，需要給予加速或促進(jìn)中樞代償?shù)母深A(yù)措施，減輕癥狀和改善患者的生活質(zhì)量。此外，VR可應(yīng)用于MD相關(guān)的慢性失衡治療，如：由于迷路切除，包括內(nèi)科(如慶大霉素)或外科(如迷路切除術(shù)或前庭神經(jīng)切斷)治療頑固性發(fā)作性眩暈后，引起的完全或幾乎完全單側(cè)外周前庭功能減退，中樞前庭代償不完全，可能出現(xiàn)的慢性失衡。MD導(dǎo)致的雙側(cè)前庭功能減退的患者，VR治療利大于弊，也應(yīng)采用VR治療此類患者的慢性失衡。聲明14bMD急性發(fā)作時(shí)不推薦康復(fù)治療，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照研究，在急性眩暈(并不特指MD)，VR治療并未使患者明顯受益。VR治療是一種物理治療方法，主要治療目的是減輕慢性眩暈癥狀，緩解平衡相關(guān)癥狀、提高姿態(tài)維持的穩(wěn)定性、促進(jìn)前庭代償，主要用于治療慢性平衡功能障礙；雖然最新的臨床治療指南認(rèn)為急性或亞急性的單側(cè)和雙側(cè)周圍前庭疾病患者可以從VR治療獲益，指南并不推薦用來(lái)治療MD的急性眩暈發(fā)作。聲明15MD患者的聽(tīng)力康復(fù)感音神經(jīng)性聾是MD最常見(jiàn)癥狀和重要的診斷依據(jù)之一。聽(tīng)力康復(fù)是MD干預(yù)的重要內(nèi)容，MD患者在病程的不同時(shí)期聽(tīng)力損傷特點(diǎn)變化較大。早期，聽(tīng)力可能頻繁波動(dòng)，有時(shí)聽(tīng)力損傷只是間歇性的；此時(shí)安裝助聽(tīng)器，可能會(huì)有人抱怨聲音太輕、太大，或不久后聲音失真，過(guò)度放大則可誘發(fā)永久性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失(SNHL)。當(dāng)聽(tīng)力不再波動(dòng)，言語(yǔ)識(shí)別率下降，則聽(tīng)覺(jué)的動(dòng)態(tài)范圍變窄助聽(tīng)效果受限，因此需要設(shè)定適當(dāng)?shù)亩唐诤烷L(zhǎng)期預(yù)期。根據(jù)雙耳聽(tīng)力損失的程度，分別可選擇傳統(tǒng)助聽(tīng)器、交叉式助聽(tīng)器、雙耳交叉式助聽(tīng)器；當(dāng)一側(cè)重度以上聾而另一耳聽(tīng)閾小于20dBHL時(shí)，可以考慮骨錨式助聽(tīng)器。如果耳聾程度嚴(yán)重到助聽(tīng)器無(wú)法解決時(shí)，可以考慮人工耳蝸植入。聲明16MD的治療效果觀察與隨訪：臨床醫(yī)師應(yīng)記錄MD患者治療后眩暈、耳嗚、聽(tīng)力下降及生活質(zhì)量變化的效果(解決了、改善了還是更差了)，應(yīng)獲得臨床癥狀的基線評(píng)估，以評(píng)估采用治療策略的有效性。MD臨床表現(xiàn)變化無(wú)常，可出現(xiàn)突發(fā)的眩暈伴耳鳴、波動(dòng)性聽(tīng)力下降和／或耳脹滿感。也可能表現(xiàn)為潛在的發(fā)作性傾倒、惡心、嘔吐；治療的主要目標(biāo)之一是控制眩暈。隨訪以明確患者在目前治療下眩暈的控制水平，酌情調(diào)整治療。聽(tīng)力下降是MD另一個(gè)變化大的部分，疾病的早期低頻變化最顯著，而晚期階段高頻也會(huì)累及，聽(tīng)力測(cè)試是隨訪的重要選項(xiàng)。對(duì)MD進(jìn)行足夠隨訪的決定取決于疾病的嚴(yán)重程度和發(fā)展，如果眩暈沒(méi)有得到足夠控制，聽(tīng)力下降在發(fā)展，或患者頻繁出現(xiàn)傾倒，可能需要改變治療策略。病情嚴(yán)重或復(fù)發(fā)頻繁者需要增加隨訪，病情穩(wěn)定或少有失能癥狀者不需經(jīng)常隨訪。用調(diào)查表建立患者的基線評(píng)估有助于長(zhǎng)期的隨訪，可得到最優(yōu)的結(jié)果。臨床指南解讀專家：于立民(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二院)、于剛(山東省立醫(yī)院)、衛(wèi)旭東(甘肅省人民醫(yī)院)、王武慶(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院)、方哲明(福建醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、劉波(華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院)、區(qū)永康中山醫(yī)科大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)、汪欣、于紅(吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、湯勇(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)、劉博(北京同仁醫(yī)院)、劉秀麗(大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、盧偉(河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、吳子明、任麗麗(解放軍總醫(yī)院)、鄭虹(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、尹時(shí)華(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、徐開(kāi)旭(天津市第一中心醫(yī)院)、陳曦(福建省人民醫(yī)院)、伍偉景、汪芹(中南大學(xué)湘雅二院)、鄧安春(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)、秦瓊(云南省中醫(yī)醫(yī)院)、張勁(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院)、曾祥麗(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、索利敏(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、曹效平(浙江省中醫(yī)院)、蔣子棟(北京協(xié)和醫(yī)院)協(xié)調(diào)秘書：劉興健，通訊作者：吳子明(Email：zimingwu@126．com)，解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉一頭頸外科學(xué)部眩暈診療中心作者總結(jié)：梅尼埃病的治療要遵循階梯治療方案：MD的治療方法包括：生活方式因素的改變(如飲食)，藥物治療，心理健康治療，或內(nèi)科和/或外科治療。生活方式：飲食上可采用低鹽飲食，限制服用興奮劑，尤其是咖啡因；對(duì)于睡眠障礙，伴有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，可使用呼吸機(jī)。保守治療：包括發(fā)作48小時(shí)急性期的藥物治療（前庭抑制劑）和間歇期藥物治療（倍他司汀、利尿劑）。倍他司汀，利尿劑，鼓膜內(nèi)皮質(zhì)類固醇（前三個(gè)有助于聽(tīng)力保留）;鼓室注射慶大霉素。手術(shù)治療：內(nèi)淋巴囊手術(shù)，前庭功能神經(jīng)切除術(shù)，迷路切除術(shù)。一線治療應(yīng)保護(hù)前庭神經(jīng)功能，將破壞性治療作為最后手段。從非侵入式的干預(yù)升級(jí)到侵入性或破壞性手術(shù)。內(nèi)淋巴囊手術(shù)是一種非破壞性的選擇，是功能保留性手術(shù)的代表，對(duì)聽(tīng)力的風(fēng)險(xiǎn)很小，可以提高生活質(zhì)量，在內(nèi)科治療失敗的情況下，特別對(duì)于雙側(cè)Menière病(B級(jí))。眩暈控制率可達(dá)60%～90%。梅尼埃病聽(tīng)力分級(jí)：PTA(在這種情況下包括0.5、1、2、3kHz)以及語(yǔ)音識(shí)別率(或者WRS)。類別D，當(dāng)WRS＜50%，無(wú)論P(yáng)TA，將被歸認(rèn)為是不可用聽(tīng)力