腎臟內科

痛風（gout）,早在古籍《醫(yī)略六書》該病名就被正式提出，而今隨著經(jīng)濟的迅速發(fā)展和居民飲食結構的改變，加上缺乏適量的體力活動，痛風和高尿酸血癥的發(fā)病率在我國直線上升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。根據(jù)近年各地高尿酸血癥發(fā)病率的報道，保守估計，目前我國約有高尿酸血癥患者1.2億，約占人口總數(shù)的9.0%。 人們不禁要問：什么是高尿酸血癥？而痛風又是咋回事？得了痛風該怎么預防和治療？……下面我們就來談一談人們對于痛風認識上的誤區(qū)及有關的疑問。 一、高尿酸血癥就是痛風嗎？ 隨著生活水平的提高，人們的健康意識不斷增強，定期體檢成了常態(tài)。有些拿到體檢報告的人一看：血清尿酸增高。就想：哎呀，我得痛風了！那到底高尿酸血癥是不是就是痛風呢？答案是否定的。 高尿酸血癥（HUA）是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/ L。這個濃度是尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。痛風是因關節(jié)內尿酸結晶沉積而導致關節(jié)劇痛和發(fā)炎的一種疾病。這些結晶的生成是由于血中尿酸濃度異常增高所致。尿酸來自于體內細胞的正常分解并經(jīng)腎臟排泄。如果腎功能不良或者機體產(chǎn)生的尿酸過多，血液中的高濃度尿酸就會引起關節(jié)內的結晶沉積。所以高尿酸血癥不是痛風，但高尿酸血癥病人發(fā)生痛風的可能性，大致和血清尿酸水平增高的程度成正比。 所以對于無癥狀性高尿酸血癥患者，不能放任其不管，應積極尋找高血尿酸的原因和相關因素并加以改正或避免，如利尿藥、降壓藥、化療藥及腎病、血液病、糖尿病、高血壓、血脂異常等，同時應避免肥胖、高嘌呤及高熱量飲食、酗酒等不良生活習慣。 二、什么樣的關節(jié)痛才是痛風？ 有些老年人，時有關節(jié)疼痛，那他是得了痛風嗎？其實不盡然。痛風的發(fā)作有其自己的特點：急性發(fā)作（也稱為急性痛風性關節(jié)炎）沒有預兆，常在夜間突然發(fā)生，且疼痛部位集中，程度劇烈，同時受累的關節(jié)表現(xiàn)為發(fā)紅,發(fā)熱和腫脹，局部皮膚發(fā)亮，觸痛明顯。痛風最常侵犯大趾根部的關節(jié)，但也常見于膝、腕、手指和肘關節(jié)等。 大多數(shù)痛風會復發(fā)。最初偶爾發(fā)作，常侵犯一個關節(jié)，持續(xù)幾天，后癥狀完全消失，直到下次發(fā)作。但是，隨著發(fā)作次數(shù)的增多，癥狀會持續(xù)更久，受累的關節(jié)更多。隨著多個關節(jié)同時受累，痛風會發(fā)展為慢性（長期性）疾病。 所以如果只是單純關節(jié)疼痛，受累關節(jié)無明顯紅腫發(fā)熱，或者疼痛位置不集中、累及多個關節(jié)，往往不是痛風發(fā)作。 三、痛風的危害是什么？ 痛風性關節(jié)炎多為自限性，在1-2周內自行緩解；反復發(fā)作的關節(jié)炎會遺留慢性關節(jié)疼痛。暫時的痛楚往往引不起患者重視，而痛風的危害在于長期反復發(fā)作引起的關節(jié)破環(huán)以及高尿酸血癥相伴的代謝紊亂綜合癥，如肥胖、高血脂、血糖異常，顯著加重動脈粥樣硬化的發(fā)展，使痛風患者心肌梗死腦卒中等發(fā)生率顯著增高。最為重要的是尿酸鹽結晶沉積于腎臟引起腎功能損害。 四、如何早期發(fā)現(xiàn)痛風呢？ 對人群進行大規(guī)模的血尿酸普查可及時發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥，這對早期發(fā)現(xiàn)及早期防治痛風有十分重要的意義。如無條件進行大規(guī)模血尿酸檢測的情況下，至少應對下列人員進行血尿酸的定期檢測：① 60歲以上的老年人，無論男、女及是否肥胖。②肥胖的中年男性及絕經(jīng)期后的女性。③糖尿病、高血壓、動脈硬化、冠心病、腦血管病（如腦梗死、腦出血）病人。④原因未明的關節(jié)炎，尤其是中年以上以單關節(jié)炎發(fā)作為特征的病人。⑤腎結石，尤其是多發(fā)性腎結石。 五、痛風該如何進行治療？ 有些患者因關節(jié)痛到醫(yī)院就診，醫(yī)生給他的診斷是：痛風急性發(fā)作，開了藥吃了1周，關節(jié)不痛了，就自行停藥，也沒定期隨訪，結果沒多久痛風又發(fā)作了。所以痛風的治療應該是在醫(yī)生指導下正規(guī)治療。 在痛風發(fā)作時，治療目的是控制發(fā)作，以止痛為主，降血尿酸藥物暫停使用。最快在24小時內可以控制痛風發(fā)作，最遲一般來說不超過2周。常用藥物包括：非甾體類抗炎藥（有英太青、芬必得、西樂葆、安康信等）、秋水仙堿、強的松等。 痛風發(fā)作停止后，即稱為痛風發(fā)作的間隙期，治療目的是降血尿酸。常用藥物包括：別嘌呤醇、立加利仙等。 平時應注意飲食控制（低嘌呤飲食）、堿化尿液（小蘇打片）、多飲水。 治療并發(fā)癥和合并癥：如有腎損害者和有尿路結石者應給予相應的治療，合并高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖癥、高血脂、動脈硬化等應給予相應的治療。 最好選擇中西醫(yī)結合調治，可有效減輕西藥的毒副作用，增強嘌呤代謝和尿酸排泄，長期穩(wěn)定尿酸水平。特別需要指出：降尿酸藥物不能隨意停止，需在醫(yī)生指導下逐漸減量或者停藥，即使停藥后仍要定期隨訪血尿酸水平。 六、降尿酸藥物可以長期服用嗎？ 對于降尿酸藥物，人們總是有這樣的誤區(qū)：是藥三分毒！降尿酸藥物更是毒中之王，去看看它們的說明書就知道了，所以這類藥物能少吃就少吃。的確，降尿酸藥物中苯溴馬隆有可能導致腎結石，嚴重腎功能不全者禁用，對別嘌呤醇嚴重過敏者，可出現(xiàn)致死性剝脫性皮炎，秋水仙堿大劑量服用可造成肝腎功能損害……等等，看到或者聽到這些副作用，人們的顧慮就來了：既然這些藥這么“毒”，那我們能不吃就不吃，能少吃就少吃。其實，只要在醫(yī)生指導下用藥，完全不用擔心。醫(yī)生會根據(jù)患者具體情況權衡利弊，安全用藥。有些痛風患者長期或者終身服用降尿酸藥物，也沒有出現(xiàn)上述毒副作用，并且現(xiàn)在制藥科技不斷改進，新型制劑不斷推出，毒副作用也已經(jīng)越來越小。 七、痛風可以治愈嗎？ 非常肯定的說，痛風不能治愈，但可以控制和預防。首先要飲食控制，不良飲食習慣是誘發(fā)痛風發(fā)作的罪魁禍首，所以痛風患者要控制飲食及改善自己的生活習慣，具體如下： 應供給足量的碳水化合物和脂肪。如對心腎無不利影響，應多飲水，以及一些利尿的降酸茶。 烹調方法多用燴、煮、蒸、氽等，少用煎、炸、熬方法。食物應盡量易消化。 多選用富含維生素B1及維生素C的食物?？捎檬澄铮好?、面、饅頭、牛奶、雞蛋、水果及各種植物油。 蔬菜除龍須菜、芹菜、菜花、菠菜、香菜外，其他均可食用。 蛋白質可根據(jù)體重，按照比例來攝取，1公斤體重應攝取0.8克至1克的蛋白質，并以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉等，應該煮沸后去湯食用，避免吃燉肉或鹵肉。少吃脂肪。 禁用動物內臟、魚籽、骨髓、沙丁魚、牡蠣、小蝦皮、鯖魚、淡菜、肝、腎、腦、蛤蜊、蟹、魚、肉湯、雞湯、豌豆、扁豆、蘑菇、各類海鮮等，各種強烈的調味品及加強神經(jīng)興奮的食物如酒、濃茶、辣味品等。在這里需特別強調下，痛風患者可適量食用豆腐、豆皮及豆干等，不易食用整粒豆子和豆?jié){。 保持理想體重，超重或肥胖就應該減輕體重。不過，減輕體重應循序漸進，否則容易導致酮癥或痛風急性發(fā)作。 若單靠飲食不能控制痛風發(fā)作同時合并高尿酸血癥者，可在醫(yī)生指導下，服用降尿酸藥物。 八、腎臟內科醫(yī)生不會治療痛風？ 醫(yī)學教科書上“痛風”是歸入風濕系統(tǒng)疾病中的，所以很多人包括部分醫(yī)務人員都到風濕免疫科去看痛風，其實腎臟內科才是治療痛風的主要科室。為什么這樣說呢？ 首先，痛風的診斷基于臨床表現(xiàn)以及血清尿酸水平，血清尿酸是腎功能生化檢驗中的一項，而腎臟內科醫(yī)生看的最多的化驗報告就是腎功能。 其次，降尿酸藥物在腎功能不全患者中應用需十分謹慎，用藥不得當，有可能會加重腎功能損害，而腎臟內科醫(yī)生對腎功能不全患者如何用藥十分熟悉，自然會同時兼顧藥物療效及腎功能的保護。 還有最重要的一點，腎臟內科醫(yī)生“愛腎如命”，他們認為腎臟就是人們的第二生命，他們每天都在想盡辦法去保護患者的腎功能，對痛風患者，他們想到的不僅是控制痛風的發(fā)作，還要減少痛風反復發(fā)作引起的遠期后果。 所以，腎臟內科醫(yī)生完全有能力治療痛風，同時還擅長保護患者的腎功能，故去腎臟內科去治療痛風，有百利而無一害。 總之，得了痛風不可怕，痛風雖然不能治愈，但它也不是洪水猛獸，只要做到“管住嘴、減體重、多飲水、勤運動、聽醫(yī)生、把藥用”，相信痛風一定可以被預防和控制。千萬別到“得了痛風，毀了腎臟”的地步再去就診，到時悔之晚矣！ 本文作者：上海九院 腎臟科 王應燈 仙淑麗 專家門診時間：王應燈副主任醫(yī)師 周一上午、周三下午

中新網(wǎng)上海新聞11月29日電(莊峰) 隨著整個社會老齡化的凸顯，以及糖尿病、高血壓發(fā)病率的上升，終末期腎衰竭(也稱尿毒癥)患病率逐年增高，血液透析是腎臟替代繼而延續(xù)尿毒癥患者生命的有效方法，而血管通路則是進行血透治療的先決條件。只有建立暢通的血管通路，才能維持有效的血液透析，繼而延長病人的生命，所以我們把血管通路稱作透析患者的生命線。 筆者29日獲悉，滬上第九人民醫(yī)院腎內科王應燈副主任帶領血管通路團隊成功為4例重度肥胖的尿毒癥患者進行了高難度的自體動靜脈內瘺成形術，使這些患者的生命得以延續(xù)。 這4名患者有一個共同的特點就是重度肥胖，其中兩例患者體重超過120kg，還有兩例更是超過了160kg。由于體型過于肥胖、自身的血管條件不佳，建立自體動靜脈內瘺比較困難，因此輾轉本市多家具有透析中心的醫(yī)院，均由于手術難度太大讓醫(yī)生望而卻步，患者不能得到有效治療。病情不斷進展，患者情況惡化，逐漸出現(xiàn)急性左心衰、高血鉀和代謝性酸中毒等威脅生命的表現(xiàn)，緊急血透刻不容緩。經(jīng)其他醫(yī)院醫(yī)生推薦到上海第九人民醫(yī)院就診，王應燈副主任收治后即給予臨時深靜脈置管后緊急血液透析治療，并積極治療尿毒癥各項并發(fā)癥。待病情穩(wěn)定后，考慮到患者需要維持性透析必須盡快建立長期透析血管通路。通過影像學檢查評估了患者的血管條件，血管通路團隊憑借豐富的臨床經(jīng)驗和嫻熟的手術技術給這4位重度肥胖患者精心設計并成功建立了適合患者自身特點的前臂自體動靜脈內瘺。目前這些患者均已經(jīng)拔除臨時導管、使用自體內瘺進行了穩(wěn)定的維持性透析治療，不僅生命得以延續(xù)，生活質量也大為改善。 據(jù)悉，上海第九人民醫(yī)院是上海最早開展血液凈化治療的醫(yī)院之一，在腎內科主任丁峰教授的大力支持下，血管通路團隊得到大力發(fā)展。自成立以來，他們依靠扎實的專業(yè)知識和豐富的手術經(jīng)驗成功為透析患者建立動靜脈內瘺、內瘺并發(fā)癥治療及長期血透導管等手術2000余例，其中大多數(shù)都是其他透析中心難以進行的復雜高難度手術，現(xiàn)已成為上海市疑難血管通路診治中心之一，在上海及周邊城市具有一定的影響力。在我院舉辦的交大危重腎臟病論壇-血管通路論壇會議中的手術演示受到包括臺灣在內的國內同行一致好評。 相關報道： 2018年11月29日 新民晚報《高難度手術打通“生命線” 滬第九醫(yī)院成功救治多例兩三百斤重度肥胖尿毒癥患者》 https://wap.xinmin.cn/content/31459868.html?from=singlemessage&isappinstalled=0 2018年11月29日 勞動報《4例重度肥胖尿毒癥患者 建起長期透析生命線》 http://wap.51ldb.com/ldb/node37620/node37622/u1ai426596.html?from=singlemessage 2018年12月3日 東方網(wǎng)《打通長期透析血管通路 他為300多斤肥胖尿毒癥患者找到“生命線”》 http://sh.021east.com/m/20181203/u1ai12040652_K36320.html?t=1543833435243&from=singlemessage&isappinstalled=0?t=1543889805017

（五）水腫用利尿劑就會好嗎？當發(fā)生水腫時，選用適當?shù)睦騽┲委熆梢允顾[癥狀在一定程度上有所減輕，但是由于水腫的原因較多，僅依賴利尿劑很難完全緩解，因此，根據(jù)水腫的病因治療原發(fā)病至關重要。不同的利尿劑，其利尿的原理、作用的部位不同，副作用也略有差異，并且與劑量相關。利尿劑都可以導致血壓下降，脫水，除了保鉀利尿劑外，大部分的利尿劑可引起低鉀血癥。需掌握利尿劑的種類、適應證及副作用，在治療原發(fā)病的同時，予以低鹽飲食，限制水分、鈉鹽的攝入及適當?shù)睦蛑委?，以達到完全緩解的目的。 常用的利尿劑主要有以下幾類： 1.噻嗪類：包括氯噻嗪、氫氯噻嗪（雙氫克脲噻）、環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪及氯噻酮等，氫氯噻嗪較常用。這類藥物主要作用于腎臟的遠曲小管，能抑制鈉的重吸收，從而促進鈉、水的排出。主要不良反應是低鉀低鈉血癥和高脂血癥、高血糖、高血尿酸血癥，往往發(fā)生在大劑量時，因此推薦小劑量使用，痛風患者禁用。因噻嗪類能降低腎小球濾過率，減少血容量，加重氮質血癥，對于腎功能嚴重損害者，會誘發(fā)腎衰竭。其他還包括乏力、尿量增多等。 2.袢利尿劑：主要藥物是呋塞米（速尿），在髓襻抑制鈉重吸收。常見的不良反應是引起低鈉低鉀血癥，胃腸道不適，低血壓，血液抑制及耳毒性。 3.保鉀利尿劑：如螺內酯（安體舒通）這類藥主要的副作用是高鉀血癥，使用時應低鉀飲食，且不宜與其他可引起高血鉀的藥物合用。 此外，還有滲透利尿劑：如甘露醇，常用于腦水腫的治療，主要副作用是對腎臟的損害，嚴重者可致急性腎功能衰竭。 對于心源性水腫，如各種心臟疾病導致心力衰竭時，積極治療原發(fā)性心臟疾病的同時，心功能得以改善，同時適當應用利尿劑，可減輕水腫癥狀。肝源性或腎源性水腫同時有嚴重低蛋白血癥時，不主張單純使用利尿劑，應酌情配合靜脈輸注白蛋白后使用利尿劑，以免導致體內血容量下降過快，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、栓塞、加重腎損害等。對于血管斑塊阻塞引起的局部水腫應以解除阻塞因素、改善血液循環(huán)為主，而不宜使用利尿劑。因此，治療水腫時應根據(jù)水腫的具體病因，結合全身情況綜合考慮，酌情使用利尿劑。