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羊水異常一、概述（一）為什么叫羊水羊水是古名詞，來源為中醫(yī)陰陽理論。古字中，“羊”和“陽”是相通的，陽、羊二者同音，代表人類生命之始，離不開陽，故稱人類生命起始之源為“羊水”。實際上應該為"陽水"。人的生命從正陽開始，到正陰而結束。所以陽水成為生命開始的象征，孕育生命的起源之地。羊水理應糾正為"陽水"。羊水是充滿于羊膜腔內的液體。所謂羊水，是指懷孕時子宮羊膜腔內的液體（圖1）。在整個懷孕過程中，它是維持胎兒生命所不可缺少的重要環(huán)境。在胎兒的不同發(fā)育階段，羊水的來源也各不相同。在妊娠第一個三月期，羊水主要來自胚胎的血漿成分。隨著胚胎的器官開始成熟發(fā)育，其他諸如胎兒的尿液、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、臍帶、胎盤表面等等，也都成為了羊水的來源。圖1?羊膜囊內充滿羊水，胎兒懸浮在羊水中羊水的成分98%是水，另有少量無機鹽類、有機物、荷爾蒙和脫落的胎兒細胞。羊水的重量隨著懷孕周數的增加而增多，在20周時，平均是500毫升；到28周左右增加到700毫升；在32~36周時最多，約1000~1500毫升；其后又逐漸減少。因此，臨床上是以300~2000毫升為正常范圍（圖2），超過了這個范圍，稱"羊水過多癥"，達不到這個標準，則稱"羊水過少癥"，這兩種狀況都需要特別注意。圖2正常妊娠羊水量變化趨勢圖由于實驗醫(yī)學的發(fā)展，羊膜腔穿刺技術的普遍應用，以及自20世紀70年代以來超聲技術的發(fā)展，對羊水和羊膜囊的認識逐漸深入，隨著妊娠的發(fā)展，羊水質和量都在不斷地變化。二、正常羊水的生成與交換1．羊水的來源?在胎兒的不同發(fā)育階段，羊水的來源也各不相同。(1）羊膜上皮細胞分泌：在羊膜囊形成之初及胚體早期，主要有羊膜上皮細胞分泌，在妊娠第1個三月期，羊水主要來自胚胎的血漿成分。(2）胎兒的代謝產物及胎兒尿液：隨著胚胎的器官開始成熟發(fā)育，其他諸如胎兒的尿液、呼吸道分泌物也能進入羊水、胃腸道、臍帶、胎盤表面等等，也都成為了羊水的來源。2．羊水的去路(1）胎兒吞咽羊水。(2）胎兒體表皮膚的吸收。(3）胎盤及臍帶表面羊膜上皮吸收。在不同的妊娠時期，羊水的來源不同。期妊娠，羊水主要是母體血清經羊膜進入羊膜腔的透析液，胎兒血循環(huán)形成后，水分及小分子物質可通過尚未角化的胎兒皮膚進入羊膜腔，成為羊水的另一個來源。中期妊娠以后，胎兒尿液排入羊膜腔，尤其在17周以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源，使羊水的滲透壓降低，尿酸、肌酐量逐漸升高。另一方面，胎兒又通過吞咽羊水、羊膜吸收、胎兒皮膚吸收等，使羊水量達到動態(tài)平衡，此時胎兒皮膚逐漸角化，不再是羊水的來源。晚期妊娠每天均進行羊水更新，容積量更新超過95%，注入羊膜腔內的蛋白，每日清除率在63％以上。晚期妊娠時，羊水的運轉除尿液排出和吞咽羊水這兩條途徑外，胎肺也是產生和吸收羊水的一個重要途徑。此外，胎盤胎兒面的羊膜是水和小分子溶質的交換場所，但其量較少。臍帶和羊膜面則不是羊水的重要來源?？傊?，羊水的形成受多種因素的影響。正常情況下，羊水的量和成分是水和小分子物質在母體、羊水和胎兒三者之間進行雙向性交換，更新取得動態(tài)平衡的結果（圖3）。特別是妊娠晚期，母體和羊水間的轉換主要是經過胎兒間接進行的，經過胎膜交換的部分很少。圖3.羊水的來源與去路在正常情況下，羊水量從妊娠16周時約200ml逐漸增加至妊娠34~35周時為980ml，以后逐漸減少，至妊娠40周時羊水量為800ml左右，到妊娠42周時減為540ml。如果羊水量高于或低于同孕周正常值的2倍標準差，稱羊水量異常，即羊水過多和羊水過少。（二）羊水的作用1.緩和外來壓力或沖擊?在妊娠期，羊水能緩和腹部外來壓力或沖擊，使胎兒不至直接受到損傷。2.穩(wěn)定子宮內溫度?使不至有劇烈變化，在胎兒的生長發(fā)育過程中，胎兒能有一個活動的空間，使胎兒的肢體發(fā)育不至形成異常或畸形。3.增加胎兒環(huán)境的舒適度羊水可以減少媽媽對胎兒在子宮內活動時引起的感覺或不適。4.免疫作用羊水中有部分抑菌物質，對減少感染有一定作用。5.分娩沖洗與擴張宮頸羊水形成水囊，可以緩和子宮頸的擴張。6.免臍帶脫垂在臀位與足位時，可以避免臍帶脫垂。7.分娩中保護胎兒在子宮收縮時，羊水可以緩沖子宮對胎兒的壓迫，尤其是對胎兒頭部的壓迫。8.潤滑作用破水后，羊水對產道有一定的潤滑作用，使胎兒更易娩出。三、羊水過多妊娠晚期羊水量超過2000ml為羊水過多。分慢性羊水過多和急性羊水過多2種。前者是指羊水量在中晚期妊娠即已超過2000ml，呈緩慢增多趨勢，后者指羊水量在數日內急劇增加，使子宮明顯膨脹。在超聲問世以前，妊娠期準確測量羊水量幾乎是不可能的，隨著超聲技術的發(fā)展，羊水量的產前測量成為可能，但因觀察方法和觀察者的不同，羊水過多發(fā)生率也各異，為1/750~1/60。羊水過多的原因十分復雜，僅部分原因清楚，大部分原因尚不明了。（一）羊水過多的原因1.胎兒畸形和染色體異常2.胎兒畸形3.神經管缺陷4.消化道畸形5.腹壁缺陷6.膈疝7.頜面部畸形8.遺傳性假性醛固酮癥9.胎兒染色體異常10.18三體、21三體、13三體11.雙胎12.雙胎輸血綜合征13.動脈反向血流灌注綜合征14.妊娠糖尿病15.母兒Rh血型不合16.胎盤因素17.胎盤增大18.胎盤絨毛血管瘤，瘤直徑＞5cm（二）超聲診斷超聲是診斷羊水過多的極其重要的方法，不但可以診斷羊水過多，且可以發(fā)現一些引起羊水過多的原因，如胎兒畸形，胎盤疾病。1.超聲診斷羊水過多的方法。(1）羊水指數法：該方法是將母體腹部以臍為中心，分為4個象限，將每個象限羊水池最大垂直深度相加，估測羊水量。當4個象限垂直深度相加＞24cm時，即診斷羊水過多；此時圍生兒病死率升高。但有人認為，羊水指數大于該孕齡的3倍標準差或大于第97.5百分位數，診斷羊水過多較為恰當。目前國內最新婦產科學教材采用羊水指數≥25cm作為羊水過多的標準。(2）最大羊水池垂直深度測量法：通常以最大羊水池垂直深度≥8cm為羊水過多的標準。(3）最大羊水池平面直徑及橫徑測量法即以測量最大羊水池的橫徑和直徑為標準，此法不常用。2.羊水過多時?應仔細觀察胎兒有無合并畸形，較常見的胎兒畸形有神經管缺陷，約占50%。其中又以無腦兒、脊椎裂最多見。消化道畸形也較常見，約占25%，主要有食管閉鎖，十二指腸閉鎖等。3.監(jiān)測治療?臨床上常用吲哚美辛（消炎痛）治療羊水過多，但由于它有使胎兒動脈導管提前關閉的不良作用，且主要發(fā)生在32孕周以后的胎兒，因此，在32孕周接受該藥物治療的患者，需用多普勒超聲監(jiān)視有無動脈導管提前關閉。出現提前關閉的動脈導管血流多普勒頻譜特征是，有搏動指數PI<1.9，收縮期血流速度＞140cm/s，舒張期血流＞35cm/s。（三）臨床處理及預后合并羊水過多的胎兒或胎兒附屬物異常，主要有神經管缺陷（無腦兒、脊柱裂等）、消化道畸形（食管及十二直腸閉鎖）、腹壁缺陷、膈疝、頜面部畸形、遺傳性假性醛固酮癥、胎兒染色體異常（18三體、21三體、13三體）、雙胎異常（雙胎輸血綜合征、動脈反向血流灌注綜合征）、胎盤因素（胎盤增大、直徑＞5cm的胎盤絨毛血管瘤）等。羊水過多對母親的威脅主要是胎盤早剝及產后出血，應盡可能防止這些并發(fā)癥的發(fā)生。四、羊水過少羊水過少通常是指妊娠足月時羊水量＜300ml。一些臨床試驗研究發(fā)現，羊水過少與宮內缺氧、母體血容量減少及胎兒尿液生成減少有關。因此，凡能引起這3種情況出現的因素，均可以導致羊水過少，如過期妊娠、胎兒泌尿系統(tǒng)畸形、肺發(fā)育不良、胎膜早破、藥物等。（一）超聲診斷超聲診斷羊水過少的方法與診斷羊水過多的方法一樣，即測量羊水指數、最大羊水池最大垂直深度和最大羊水池橫徑和直徑。這3種方法在診斷羊水過少時，羊水指數及最大羊水池直徑及橫徑比較準確。羊水指數≤5cm為羊水過少，5cm~8cm為羊水偏少。1.超聲檢查目測羊水?總體上顯得少，液體與胎體體表的界限不清，胎兒肢體明顯聚攏，胎動減少。2.通過測量羊水指數?發(fā)現羊水過少時，應詳細系統(tǒng)的做胎兒畸形檢查，尤其是胎兒泌尿系統(tǒng)畸形，如雙腎缺如、雙側多囊腎、雙側多囊性腎發(fā)育不良、尿道梗阻、人體魚序列征（并腿畸胎序列征）等。3.減少誤判測量羊水時，應注意不要將臍帶無回聲血管誤認為羊水，彩色多普勒血流顯像可幫助區(qū)別，在無彩色多普勒血流顯像時，可提高增益，使臍帶回聲顯示更加清楚，這樣可避免將臍帶誤認為羊水而漏診羊水過少。4．注意有無機械性壓迫羊水過少，可形成機械性壓迫導致胎兒畸形，如Potter綜合征。（二）臨床處理及預后羊水過少者，圍生兒病死率和發(fā)病率明顯高于羊水正常者。無嚴重胎兒畸形且臨近足月時，可在短期內超聲重復測量羊水量，并進行胎心監(jiān)護及胎盤功能測定，制定周密的處理方案，擇期終止妊娠。對尚未足月的胎兒，可采取反復羊膜腔內注射生理鹽水，改善預后，但臨床效果有限，仍處于實驗階段。摘編自胎兒畸形產前超聲診斷學竇肇華醫(yī)生的科普號
關于羊水過少的一點思考羊水是羊膜腔里的液體。羊水過少是產科領域里常見異常，通常是產前超聲檢查時發(fā)現，超聲檢查時羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）≤2cm，羊水指數（AFI）≤5cm即可診斷為羊水過少，妊娠晚期羊水量少于300ml稱為羊水過少，AFI介于5-8之間為臨界羊水過少。羊水是保護胎兒的重要成分，為胎兒運動、生長發(fā)育提供必要的內環(huán)境。胎兒像魚一樣生活在水里，沒有羊水胎兒是無法生存的。羊水的來源與吸收妊娠早期：羊水主要來自母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液；妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源；妊娠晚期胎兒肺參與羊水的生成，每日600-800ml液體從肺泡分泌到羊膜腔；羊膜、臍帶華通膠及胎兒皮膚滲出液體，但量少。羊水通過胎兒皮膚、胃腸道、肺吸收及吞咽進行吸收。母體-胎兒-羊水三者間的液體平衡???正常妊娠時，羊水的產生與吸收處于動態(tài)平衡中。母體間的液體交換主要通過胎盤，每小時3600ml；母體與羊水的交換主要通過胎膜，每小時約400ml。羊水與胎兒間主要通過胎兒消化道、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚進行。若羊水產生和吸收失衡，將導致羊水量異常。羊水過少的病因???羊水的形成涉及母體、胎兒、胎盤、臍帶、藥物等多種因素，羊水量的異常病因十分復雜，其中胎兒、胎盤因素占主要方面。胎兒因素???羊水過少的現象主要出現在妊娠中、晚期，羊水大多源自胎尿，在胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的情況下，會造成羊水過少的問題。染色體異常、臍膨出、膈疝、法洛四聯癥、水囊狀淋巴管瘤(cystichygroma)、小頭畸形、甲狀腺功能減低等也可引起羊水過少。胎盤、胎膜因素???胎盤中微血栓形成可能會導致胎盤灌注不良(絨毛間纖維蛋白樣物質沉積、絨毛間血栓等)。而胎盤功能異常則會引起血流量減少或血中血氧含量降低，從而導致胎兒發(fā)生缺氧，使得血液循環(huán)量發(fā)生重新分配使得血液以供心腦的營養(yǎng)為主，從而使腎肺等血流量的減少使得胎兒尿生成和肺內液體減少，最后導致羊水過少。而羊膜病變后如果失去正常的透析作用會引起水分及溶質滲透作用而發(fā)生障礙，從而使羊水形成減少。母體因素???近年來細胞因子在婦產科領域的涉及愈加廣泛，一些學者開始研究細胞因子和羊水量之間的聯系。研究表明免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、抗磷脂綜合征等可影響血管內皮生長因子（VEGF）的表達，孕婦血清和臍靜脈血中VEGF表達減少，會影響滋養(yǎng)細胞的分化與增殖，引起子宮血管重塑，同時影響胎盤血管的生成速率，使胎盤血流灌注量減少，胎兒血液重新分布，羊水的膜內吸收途徑減弱，水轉運速率減慢導致羊水過少。???表皮生長因子（EGF）是一種多功能的生長因子，妊娠期存在于組織、血漿、臍血及羊水中，系統(tǒng)調節(jié)細胞滋養(yǎng)層分化，其中斷可能導致圍產期疾?。ㄏ日鬃影B），可能是由于表皮生長因子信號系統(tǒng)的破壞導致異常滋養(yǎng)細胞發(fā)展，影響胎盤血供，引起胎盤水運障礙，故而導致羊水過少等表現。???在妊娠過程中，如果出現過期妊娠、妊娠期高血壓、肝內膽汁淤積、低血容量及服用影響胎兒腎功能的藥物等問題，都會加大產婦出現羊水過少的情況。特發(fā)性羊水過少???孕晚期常見，除上述原因外。???胎盤因素很大一部分也是由于母體因素造成的，母體因素導致胎盤功能異常，臨床上需綜合考慮。羊水過少的治療???妊娠合并羊水過少，需首先排除胎兒畸形，確診胎兒畸形的孕婦需及時終止妊娠。排除胎兒畸形后，進行相關病因篩查，對癥治療。單純飲水法、單純靜脈補液法???排除患者心臟病變的前提下發(fā)現羊水過少可以通過單純飲水法和靜脈補液法治療，但臨床效果欠佳。羊膜腔灌注法???羊膜腔灌注法雖可以快速增加羊水量，但操作要求嚴格，易導致羊膜腔感染、羊水栓塞、早產等并發(fā)癥，不能從病因上治療，且因有創(chuàng)操作部分患者不接受此方法。抗凝、解痙治療法???針對母體血液高凝及胎盤因素引起的羊水過少，臨床實踐研究表明抗凝、解痙等治療可改善胎盤微循環(huán)，增加胎盤血液灌注，提高羊水生成。通過擴張血管、抑制血小板聚集、降低血液粘度、改善母體血液循環(huán)，促進母體血流量的增加，改善子宮、胎盤絨毛間隙血供，改善微循環(huán)，從而改善羊水過少。而解痙治療，降低機體對于血管緊張素Ⅱ的反應，緩解血管緊張，將鈣離子內流阻斷而促進痙攣狀態(tài)改善，減輕血管內皮損傷，改善氧代謝，從而改善羊水過少的狀況。病例分享X女士，33歲，RSA4次。病史如下：患者檢查結果異常項目如下：MA↑，R↓，TSH↑，ATPO↑，ATG↑，ATM↑，NK毒性↑，Th1/Th2↑，ANA（+），抗A5↑，AECA↑，VD↓，TNF-a↑。診斷：1、RSA4次2、PTS3、APS4、UCTD5、Dysimmunity6、HT患者于2021年12月就診鄭州錦華門診，完善相關檢查，執(zhí)行付主任給予治療方案2個月后，于2022年4月執(zhí)行備孕方案后自然受孕，于門診保胎至12周，順利NT畢業(yè)，定期就診調整保胎方案。孕29+周彩超發(fā)現羊水過少，付主任仔細查看患者檢查結果，患者NT、NIPT-plus、大小排畸均無異常，排除胎兒結構異常，考慮母體免疫因素及胎盤因素導致羊水過少，調整保胎方案，給予抗凝、解痙、補液等治療，囑患者多飲水，定期復查彩超羊水過少逐漸緩解，孕36+周復查彩超，羊水正常范圍內。于2022年12月底孕37+周剖勉1男嬰5.8斤，母嬰平安?？偨Y??????羊水過少嚴重影響圍產兒的預后，可使圍生兒患病率、死亡率明顯升高。每個時期發(fā)生羊水過少的臨床治療方法和圍產結局也有很大差異，所以必須注重妊娠期保健與產檢，及時發(fā)現羊水量異常，查明原因，根據孕周和母胎狀況及時診治，適時終止妊娠，以此提升圍生兒質量。參考文獻：1、婦產科學人民衛(wèi)生出版社第9版2、羊水過少的原因及危險因素探究謝家艷2018年6月C第5卷第18期實用婦科內分泌雜志3、羊水過少的診治進展王立華?2018年3月第32卷第3期?繼續(xù)醫(yī)學教育4、羊水過少的病因學最新研究進展?郭丹鳳王曉慧2017年第25卷第4期中國優(yōu)生與遺傳雜志5、羊水過少的研究進展?張奕梅2021年第24卷第3期廣西中醫(yī)藥大學學報6、羊水過少的治療方案2023-3-26婦產資料站付錦華醫(yī)生的科普號