乳腺外科

中國乳腺癌外科治療現(xiàn)狀和新趨勢李培，吳炅https://mp.weixin.qq.com/s/5MO8JrACCfee3AI7YlaAWQ雖乳腺癌發(fā)病率逐年上升并已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，但自1989年來乳腺癌的死亡率卻下降了41%[1]。尤其是近三十年來，乳腺癌手術(shù)范圍逐漸縮小，病死率亦逐步降低，在多學(xué)科協(xié)作的背景下，乳腺癌的外科治療在“至簡至臻”中逐步演變。自19世紀末Halsted的乳腺癌根治術(shù)（切除乳房和皮膚、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)、胸大肌、胸小?。╅_始，有很多里程碑式的進展，改良根治術(shù)（保留胸大、小肌）因其療效與Halsted根治術(shù)相似，成為乳腺癌外科的主流術(shù)式，保留乳房以及低?；颊呙庥谛幸父C淋巴結(jié)分期等術(shù)式，體現(xiàn)乳腺外科治療逐步演化。本文將就國內(nèi)外乳腺癌外科治療的現(xiàn)狀及未來乳腺癌外科治療的趨勢進行綜述。1??乳腺癌乳房手術(shù)的現(xiàn)狀乳腺癌乳房術(shù)式主要可分為全乳切除術(shù)、保乳術(shù)、全乳切除術(shù)后重建術(shù)3大類。乳腺癌患者當(dāng)滿足保乳適應(yīng)證應(yīng)首選保乳，對于不具備保乳條件的患者，全乳切除術(shù)后重建是重塑乳房美觀度的主要方法。1.1??保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)國內(nèi)一項涵蓋28個中心的研究顯示，乳房切除術(shù)后行乳房重建的患者中77.3%行保留乳頭乳暈（nipple-sparingmastectomy，NSM）的乳房切除術(shù)[2]，由于NSM完整地保留了乳房輪廓的各解剖標志,保證了重建乳房的美觀度。與改良根治術(shù)相比，NSM手術(shù)在生存率和局部復(fù)發(fā)方面已被證明是安全的[3]。因此，學(xué)習(xí)保留乳頭乳暈、乳房皮膚的手術(shù)是必要的，這種術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式并不一致，需要對血供、解剖、輪廓有精準判斷，在確保腫瘤手術(shù)安全性的前提下，為其后的重建手術(shù)奠定基礎(chǔ)。1.2??保乳術(shù)1.2.1??保乳術(shù)較全乳切除患者獲益全乳切除術(shù)是乳腺癌治療的基礎(chǔ)，早期基于（NSABP）B-06[4]、Milan[5]研究顯示，保乳術(shù)與全乳切除術(shù)的療效相當(dāng)。近年來，研究還顯示，保乳術(shù)不僅改善美學(xué)結(jié)局，還與生存獲益有關(guān)[6-7]。荷蘭入組37207例早期乳腺癌患者，中位隨訪11.3年發(fā)現(xiàn)，保乳聯(lián)合放療10年的生存率優(yōu)于全乳切除術(shù)[8]。瑞典國家癌癥中心收集48986例早期乳腺癌患者，中位隨訪時間為6.28年，排除社會經(jīng)濟、伴隨疾病因素，發(fā)現(xiàn)保乳術(shù)聯(lián)合放療較乳房切除術(shù)生存獲益[9]。美國紀念斯隆·凱特琳癌癥中心收集3233例Ⅰ～Ⅱ期手術(shù)的乳腺癌患者，使用BREAST-Q問卷方法，發(fā)現(xiàn)保乳術(shù)相較其他的乳腺癌術(shù)式，患者滿意度最高[10]。因此，不應(yīng)將保乳術(shù)的療效等同于全乳切除術(shù)，保乳術(shù)獲益已超過全乳切除術(shù)2017、2018年國內(nèi)研究顯示，保乳術(shù)占所有乳腺癌手術(shù)比例的14.6%～21.9%，相較歐美、日本等發(fā)達國家仍有較大的增長空間（歐美國家>50%，日本為40%）[11-12]，與2009年國內(nèi)保乳術(shù)占全部乳腺癌手術(shù)的9%相比明顯增加，國內(nèi)對保乳術(shù)推廣和接受程度逐步增高。1.2.2??腫瘤整形保乳術(shù)常規(guī)保乳術(shù)中近40%患者術(shù)后乳房外形欠佳，甚至存在術(shù)后畸形。乳房切除組織量<20%時，可使用鄰近腺體瓣修復(fù)；當(dāng)乳房組織切除體積為20%～50%時，需借助腫瘤整形保乳術(shù)（oncoplasticsurgery，OPS）修復(fù)殘腔，容積移位和容積替代是OPS中最常使用的方法[13]。邵鼎軼等[14]研究發(fā)現(xiàn)，OPS在所有乳腺癌手術(shù)中占9.8%，在保乳術(shù)中占43.4%，較容積替代技術(shù)使用容積移位（60.1%）技術(shù)更為廣泛。整形外科技術(shù)可提升或保證保乳術(shù)的美觀度，同時容積替代、容積移位技術(shù)的應(yīng)用可提供更大的切除范圍，既能保證腫瘤的安全性，也能擴大保乳術(shù)的適應(yīng)證，增加保乳成功機會。因此，OPS應(yīng)成為乳腺外科醫(yī)生必須掌握的一種手術(shù)技能。1.2.3??豁免乳房手術(shù)的探索新輔助治療后，當(dāng)患者達到病理完全緩解（pathologiccompleteremission,pCR）是否能夠豁免手術(shù)治療引起較大的關(guān)注，但最大的難點在于對原發(fā)病灶的精準評估。研究顯示，對新輔助治療后影像學(xué)評估達到pCR，再通過多點真空輔助微創(chuàng)活檢，假陰性率高達18.7%～37%，并均未能證實多點活檢可精準地判斷pCR（表1）[15-18]。因此，手術(shù)簡化的首要條件是對疾病的精準評估。即使pCR后豁免乳房原發(fā)病灶手術(shù)成功實現(xiàn)，但直接豁免行腋窩淋巴結(jié)手術(shù)的臨床試驗，尚無循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，因此乳腺癌豁免外科治療還需時日。表?1?原發(fā)病灶的處理策略研究pCR定義基線腫瘤T分期例數(shù)（例）活檢技術(shù)假陰性率（%）ypT0:原發(fā)病灶無惡性腫瘤；ypT0/is:原發(fā)病灶無惡性腫瘤或僅殘存原位癌成分；VAB：真空輔助活檢；CNB：空芯針Heil等[16]ypT0T1～450VAB25.9Taoulis等[17]ypT0T1～316686%VAB18.714%CNBLee等[15]ypT0/isT1～34050%VAB30.850%CNBMICRA[18]ypT0/isT1～4167CNB37.01.3??全乳切除術(shù)后乳房重建對于缺乏保乳指征的患者，全乳切除術(shù)后乳房重建是重塑其美觀度的主要手段。90年代末，國內(nèi)學(xué)者已推廣乳房重建術(shù)。修秉虬等[19]研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)全乳切除術(shù)后行乳房重建的比例為10.7%，約為同期美國的1/5[20]，與發(fā)達國家相比存在明顯差距，但較國內(nèi)2014年統(tǒng)計的重建比例4.5%增長明顯[21]。常見的乳房重建方式有：1）植入物乳房重建；2）自體組織乳房重建；3）植入物重建聯(lián)合自體重建。乳房重建術(shù)中植入物乳房重建占比最高，國內(nèi)占比54%～66%[2,19]，植入物重建時一步法、二步法各有優(yōu)劣，一步法較二步法手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，但二步法增加患者手術(shù)次數(shù)和經(jīng)濟負擔(dān)。胸肌前乳房重建與胸肌后乳房重建相比，安全性相似，但包膜攣縮的發(fā)生率較低[22]，而循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限。自體組織乳房重建相較植入物重建技術(shù)難度大，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長，基層醫(yī)院較難開展。國內(nèi)96家開展自體皮瓣乳房重建的醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，自體組織乳房重建占所有重建的20%，植入物重建聯(lián)合自體重建占14%，最常見的自體組織重建方法是背闊肌皮瓣重建[23]。其他如脂肪移植，腔鏡輔助及達芬奇手術(shù)也逐漸用于乳腺癌外科的治療中。2??區(qū)域淋巴結(jié)的處理前哨淋巴結(jié)活檢（axillarylymphnodebiopsy，SLNB）從前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移直接豁免腋窩淋巴結(jié)清掃（axillarylymphnodedissection，ALND），到腋窩淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移、1～2枚腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移進行有條件地豁免清掃，區(qū)域淋巴結(jié)的分期逐步向降階梯方向發(fā)展[24]。歐洲一項回顧性研究顯示，符合Z0011標準的患者，ALND比例自2010年的89%下降至2016年的46%[25]。國內(nèi)針對中國人群的同類研究，成功驗證豁免腋窩淋巴結(jié)清掃的可行性[26]。近期的研究顯示，對于前哨淋巴結(jié)有1～2枚轉(zhuǎn)移的患者，國內(nèi)僅有10%同行選擇豁免ALND[27]，內(nèi)在的原因是國內(nèi)保乳率遠低于歐美國家，符合Z0011入組標準的患者較發(fā)達國家少。ALND手術(shù)的降階梯條件是保乳患者后續(xù)需行放療及系統(tǒng)治療的升階梯。2.1??前哨淋巴結(jié)示蹤劑選擇及內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢國內(nèi)SLNB最常用的示蹤方法為染料法（63%），當(dāng)前推薦的標準方法核素聯(lián)合染料雙示蹤法僅占15%，遠低于國外的64.5%[27]。因核素制劑的特殊性，國內(nèi)多數(shù)單位難以常規(guī)開展。國內(nèi)較多地開展染料聯(lián)合熒光，或聯(lián)合超聲造影進行雙示蹤[24]，前哨淋巴結(jié)的診斷比例達98%[27]。2019年日本、美國發(fā)現(xiàn)新型示蹤劑超順磁氧化鐵（磁示蹤劑）,不劣于標準方法（核素聯(lián)合染料）[28-29]，對于磁示蹤劑的使用，國內(nèi)尚無相關(guān)報道。國內(nèi)學(xué)者探索新型示蹤劑米托蒽醌用于SLNB已進入Ⅲ期臨床試驗，具有良好的安全性及耐受性[30]。腋窩淋巴結(jié)陽性患者發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，推薦這類患者應(yīng)考慮行內(nèi)乳SLNB，但傳統(tǒng)示蹤方法的內(nèi)乳SLNB顯像率低（11.0%～16.4%），Qiu等[31]用“新型示蹤技術(shù)”獲得較高的顯像率71.0%。當(dāng)前多中心臨床驗證研究正在進行（NCT03024463），臨床實踐的推廣還需假以時日。2.2??新輔助治療后腋窩前哨淋巴結(jié)活檢對局部晚期的患者，新輔助治療使陽性的腋窩淋巴結(jié)降期轉(zhuǎn)陰，是否開展SLNB爭議較大，重點是新輔助治療后SLNB準確性的評估。PEONY研究盡管也使用了雙示蹤方法，但假陰性率仍高達17.2%[32]，如何降低腋窩前哨淋巴結(jié)的假陰性率是關(guān)鍵。一項開展靶向腋窩淋巴結(jié)清掃(targetedaxillarydissection，TAD)研究顯示，對腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活檢時留置標記夾，新輔助治療結(jié)束后，手術(shù)前1～5天，超聲引導(dǎo)下將碘125放入標記夾定位的淋巴結(jié)內(nèi)，手術(shù)切除標記的淋巴結(jié)，可使SLNB的假陰性率從10.1%降低到1.4%[33]。TAD操作過程雖不復(fù)雜，但執(zhí)行起來還是存在諸多挑戰(zhàn)。目前，國內(nèi)磁性示蹤系統(tǒng)、放射性粒子尚未應(yīng)用，對新輔助治療后標記淋巴結(jié)的定位體系亦尚未建立。2.3??直接豁免腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的探索新輔助化療前針對患者基線的腋窩淋巴結(jié)評估為陰性，能否直接豁免SLNB，國內(nèi)外均缺乏充分的臨床研究證據(jù)。SOUND研究入組1560例早期乳腺癌患者（患者基線的腋窩淋巴結(jié)為陰性、乳房原發(fā)腫瘤≤2cm、行保乳術(shù)及術(shù)后放療）,隨機分為SLNB組和直接豁免SLNB組，對復(fù)發(fā)及生存情況進行隨訪，結(jié)果尚未公布[34]。2.4??上肢淋巴水腫的外科治療行ALND和放療的乳腺癌患者，出現(xiàn)上肢淋巴水腫后通常是不可逆的，如能通過逆行淋巴結(jié)示蹤技術(shù)識別并保護淋巴引流系統(tǒng)，降低淋巴水腫的發(fā)生率，可使預(yù)防重于治療[35]?？祻?fù)功能鍛煉雖可以有一定的緩解，但對于較嚴重的患者，超顯微外科技術(shù)可使上肢淋巴管與靜脈吻合重建淋巴回流通道[36]，通過移植帶血管蒂的淋巴結(jié)脂肪組織或帶有淋巴結(jié)的筋膜皮瓣等，創(chuàng)建功能性淋巴引流[37]。上肢淋巴水腫手術(shù)治療需要超顯微技術(shù)，耗時長，學(xué)習(xí)技術(shù)曲線相對較長。3??未來乳腺外科展望在多學(xué)科協(xié)作的背景下，乳腺癌的外科治療在“至簡至臻”中逐步演變，如內(nèi)分泌治療顯著降低激素受體陽性乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，抗HER-2治療顯著改善HER-2陽性乳腺癌的預(yù)后，瘤床增量放療顯著減少年輕患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險[38]，因此，多學(xué)科協(xié)作的綜合治療是外科手術(shù)進步的基石?；砻馊榍谐g(shù)或淋巴結(jié)清掃在部分乳腺癌患者中已成為現(xiàn)實，豁免乳腺癌的外科治療仍需時日。外科醫(yī)生要積極參與外科診療的相關(guān)臨床研究；積極推動如磁示蹤系統(tǒng)、放射性粒子等新型前哨示蹤技術(shù)的嘗試；學(xué)習(xí)腫瘤整形保乳技術(shù)、掌握胸肌前假體植入等新方法適應(yīng)證，開展新材料如鈦網(wǎng)聯(lián)合假體行一步法乳房重建等相關(guān)研究。4??結(jié)語精準醫(yī)學(xué)時代下的乳腺癌外科治療決策變得越來越復(fù)雜。目前，對于許多臨床問題，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不能給予確切的答案。至簡至臻乳腺外科的發(fā)展絕不限于降階梯，治療方案上的降階梯對外科技術(shù)上的升階梯提出更高的要求，乳腺癌外科治療中NSM發(fā)展，整形技術(shù)的運用，治療后疾病的精準評估，淋巴水腫超顯微技術(shù)的使用對未來的乳腺外科醫(yī)生提出新的要求。

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乳腺纖維腺瘤是一個最常見的乳腺良性腫瘤，部分病例表現(xiàn)為多發(fā)，包括同時性多發(fā)和異時性多發(fā)，多見于35歲以下，尤其是25-30歲，這部分年輕女性多數(shù)有生育計劃，而且對美很高的要求，但是這部分年輕人健康意識多數(shù)比較薄弱，常常過度擔(dān)心，或者對醫(yī)生提出過度的要求，近日一個咨詢很有有代表性，先轉(zhuǎn)帖為《經(jīng)典回答》，供有類似困惑的小朋友閱讀，建議您仔細閱讀，多數(shù)您的困惑我已經(jīng)在帖子里提到，如果沒有，歡迎在帖子后面提問，我會及時修改帖子內(nèi)容，希望對您的健康有利！ 2013年11月桂花滿園的周日午后患者提問：韓大夫： 您好！ 我今年9.30號去你那里看過病的，第一次發(fā)現(xiàn)有纖維瘤是大概在2012年10月份，今年3月份超聲波檢查左乳4點、5點、10點有3個，大小和本次檢查結(jié)果差不多，這次共檢查出6個，左乳多了1個,右乳多了2個，有2-3cm大小。1 我今年28周歲，已婚，1年內(nèi)不打算生育，我這種情況是否需要立刻手術(shù)？2 手術(shù)的話6個要全部切除嗎？3 如果需要手術(shù)您那邊什么時間可以做呢？4 手術(shù)費用大概一共是多少？上海新華醫(yī)院普外科韓寶三回復(fù)：您好！1 手術(shù)難以一次全部切除；2 另外，不同的檢查者、不同的儀器，收到主客觀 因素影響，如果磁共振檢查，可能結(jié)果和您現(xiàn)在提供的并不一致；3 建議計劃妊娠前6個月在斟酌手術(shù)的必要性和風(fēng)險；4 單側(cè)切除一個和十個，手術(shù)費都一樣，數(shù)百元；上海的收費標準都是統(tǒng)一的；5 藥物可能難以完全消除您的多發(fā)結(jié)節(jié)，目前暫不推薦藥物；6 如果良性腫瘤，平均至少需要提前一個月預(yù)約，如果您有耐心；祝您健康！患者提問：韓大夫： 您好，這么快就看到您的回復(fù)我真的非常感激，我還有以下疑問想繼續(xù)咨詢您。 1、身上6個纖維瘤，右乳的有點大，我自己壓力較大，也很擔(dān)心惡化，如果不可以一次手術(shù)，那3cm大小的是否可以先做手術(shù)呢？ 2、我是否還需要再做核磁共振檢查呢？ 3、我這種情況是越早切除好呢，惡化的幾率大不大？上海新華醫(yī)院普外科韓寶三回復(fù)：您好！首先謝謝您的鼓勵！其余困惑解釋如下：1 分析您提供的資料，您目前本來就是多發(fā)，就算這個超聲發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)現(xiàn)在都切除，以后再發(fā)新的可能性也比較大，一來是可能還有小的結(jié)節(jié)，超聲沒有發(fā)現(xiàn)，二來是個體化的體質(zhì)因素所主導(dǎo)；2 太小的腫塊切除會對乳腺組織造成不必要的過多損傷，這里說的是過多損傷，需要權(quán)衡利弊；3 關(guān)于術(shù)前磁共振檢查：不同的醫(yī)生有不同的了解，具體到您的多發(fā)腫瘤，如果計劃最近手術(shù)，如果找我手術(shù)，我會建議您術(shù)前磁共振檢查的，因為我需要了解哪些腫瘤需要這次切除，哪些不切除，如何手術(shù)路徑，既盡可能的減少損傷，有盡可能的對的切除腫瘤；4 如果您檢查只切除最大的、可以手觸及的腫瘤，別的腫瘤不要理睬，那么需要您簽字確定后省去磁共振檢查；5 關(guān)于檢查費用：磁共振價格昂貴，目前新華醫(yī)院檢查費600，造影劑200（不同醫(yī)院使用的造影劑不同，價格不同，從200多到數(shù)百元不等），總共800元，大約1300張左右影像學(xué)圖片（不同醫(yī)院的掃描圖片數(shù)目有所不同從500-1400不等），1.2mm一個切面（有的醫(yī)院是3mm作為一個切面），這樣權(quán)衡，價格是否昂貴就可以商榷了；題外話：參考目前的市場價，去沖洗1300張照片的價格也不菲；6 關(guān)于術(shù)前確診：所謂確診就是100%，就是不能有錯誤的意思，也就是絕對正確的意思，目前腫瘤的診斷金標準還是組織病理學(xué)，這個金標準不僅僅對于乳房病變，對于肝臟、肺、胃腸道、泌尿等臟器的腫瘤都如此。所以術(shù)前確診是不可能的，術(shù)前的影像學(xué)評估都會有一定的假陰性和假陽性，術(shù)前綜合分析多種資料，醫(yī)生也只能說，多數(shù)可能是良性，惡性可能性小之類的，如果決定手術(shù)了，再要求醫(yī)生一定給一個百分比的把握度，我個人覺得意義不是很大，一個醫(yī)生說10%可能是惡性，另外一個醫(yī)生說90%是惡性，當(dāng)然這個又90%的把握的醫(yī)生水平是非常高的，如果病人是您，您愿意手術(shù)還是不手術(shù)？當(dāng)然偶爾的偏執(zhí)案例也會存在；7 所謂假陰性就是原本是惡性的，結(jié)果術(shù)前沒看出來，也就是漏診了，這個結(jié)果很可怕；8 所謂假陽性就是原本是良性的，結(jié)果術(shù)前懷疑一惡性的，也就是過度診斷了，可以理解為虛驚一場；9 過度診斷不代表醫(yī)生有錯，一來是因為醫(yī)學(xué)水平的局限性、二來是因為讀片者的經(jīng)驗、三來是有的良性疾病也需要積極處理，如惡變風(fēng)險高或者部位特殊、或者腫瘤很大等；10 良性的如果手術(shù)了也不能說過度手術(shù)，一來惡變風(fēng)險，二來如果患者的心理負擔(dān)很大，即使經(jīng)過反復(fù)解釋還是很擔(dān)心，因為過度的心理恐懼對健康不利，這個道理不用再進一步解釋；11 只可惜病人多數(shù)是問，有沒有良性可能，醫(yī)生可能更加關(guān)注有沒有惡性可能，畢竟惡性漏診的后果很可怕；12 關(guān)于妊娠期間所謂“結(jié)節(jié)惡變“的概率：因為本人水平所限，目前還沒有看到有足夠證據(jù)的、詢證醫(yī)學(xué)的研究來回答這個問題，因為”結(jié)節(jié)“就是腫塊，是一個籠統(tǒng)的描述，并不是病理學(xué)診斷，這其中混雜著良性病變、良性腫瘤、惡性腫瘤和交界性腫瘤，如果多發(fā)，需要對每個結(jié)節(jié)都要病理學(xué)確診，方可以入組研究，而且需要符合目前的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，需要先在詢證 醫(yī)學(xué)臨床研究中心先注冊再多中心入組，研究周期需要至少10年以上，否則沒有意義，這些嚴格的條件，現(xiàn)實中真的很難，因素很多，具體無法詳述，這個需要高瞻遠矚的公益部門來組織方可；13 關(guān)于妊娠前手術(shù)是否影響妊娠：一來是妊娠與乳房基本無關(guān)，二來是手術(shù)時子宮內(nèi)還沒有孕囊，手術(shù)或者藥物對誰影響呢？卵細胞是伴隨您一生的，就算孕囊發(fā)育有什么困擾，更大的可能是與您前二三十年的累計有關(guān)，除非有絕對科學(xué)證據(jù)，而我們目前手術(shù)除了麻醉藥，基本不使用任何藥物包括抗生素；14 關(guān)于手術(shù)后多久可以妊娠：這個的解釋利用同12，只能從藥物的代謝、組織損傷后恢復(fù)的時間、妊娠對乳腺組織的影響等來推測，不同的醫(yī)生可能建議不同，有不影響的、有三個月的、有六個月的，但是都沒有充分的詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，個人認為，這樣的前瞻性研究也不符合倫理學(xué)，只能回顧性分析，而回顧性資料的可行度會明顯折扣。（如果有哪位看到這方面的醫(yī)學(xué)文獻，歡迎指正，提供文獻，以幫助我進步，及時更新數(shù)據(jù)，讓更多的病人免受恐慌）；15 關(guān)于手術(shù)是否會復(fù)發(fā)：舉一個簡單的比喻，如果您去修牙，這個牙齒修理好了，您說別的牙齒以后可能會再發(fā)生蛀牙嗎？答案是肯定的：可能。這個不需要提供醫(yī)學(xué)文獻來支持，因為醫(yī)生只是修復(fù)好了壞的牙齒，而引起蛀牙的病因還在，還有別的好的牙齒在，您說有復(fù)發(fā)的可能嗎？乳腺組織有15-20個乳腺腺葉組成，其道理也一樣；16 對于多發(fā)腫瘤的手術(shù)方式：這個是一個個體化的藝術(shù)，需要結(jié)合不同病情、醫(yī)生的經(jīng)驗、患者的要求等綜合來制定，包括：乳房的大小、腫瘤的大小、部位、數(shù)目、深淺、距離乳頭距離、與乳管的關(guān)系、既往有無手術(shù)、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗、手術(shù)器械的限制、患者的主觀意愿、麻醉方式等很多因素綜合制定，至少我認為，多個腫瘤，多個切口的時代應(yīng)該記入史冊，但實際上，這種手術(shù)方式籠統(tǒng)的估計，還是絕大多數(shù)，具體原因很多，醫(yī)生、患者的因素都有； 有幾個代表性的多發(fā)腫瘤的手術(shù)案例，在我撰寫的其他帖子中，建議您先仔細閱讀。17 關(guān)于手術(shù)費用：一個切口切除一個腫瘤和十個腫瘤的價格都一樣，如果同側(cè)兩個切口，第二個切口75折，第三個切口零費用；如果對側(cè)還需要手術(shù)，按照另外一個手術(shù)計算，大約數(shù)百元。麻醉費用：如果局麻費用數(shù)元，如果全麻數(shù)千元，各有利弊，有的病例可以根據(jù)具體病情和醫(yī)院與手術(shù)醫(yī)生商量麻醉方式的選擇（如簡單的單發(fā)腫塊等），有的只能全麻（如乳腺癌根治術(shù)）。上海市目前的收費標準統(tǒng)一，沒有不同醫(yī)院、不同級別的差異，很抱歉，因為網(wǎng)絡(luò)不能涉及金錢話題，具體價格您可以電話上海物價局或各個醫(yī)院的住院處，或者咨詢別的既往住院病人詳細查詢；18 關(guān)于藥物：大多數(shù)乳腺非惡性腫瘤不需要長期藥物，我說的是大多數(shù)，不是全部，具體什么樣的病例需要什么藥物，這個需要個體化分析，網(wǎng)絡(luò)不是醫(yī)院，原則上禁止說藥物的優(yōu)劣，這個您應(yīng)該會理解。我歡迎病人來找我手術(shù)，而不是來簡單配藥，如果單純配藥建議掛外科普通門診配理，盡量不要掛我的號，我的精力有限，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資料很有限，不推薦您因為配藥來掛我的號，結(jié)果等待時間很久很久；（說明：有熱心網(wǎng)友對這一段文字表示質(zhì)疑，說明如下：這三行文字表述了四個意思：第一個意思：乳腺疾病的治療不能只考慮藥物，而且實踐證明有的疾病藥物無效，所以措辭“多數(shù)”、“效果不理想”，我直接點名某個疾病藥物無效，只能手術(shù)，或者某個藥物對某種疾病效果不顯著，估計沒幾天我就成了攻擊對象，被黑了，退一步，世界沒有絕對，所以寫了“大多數(shù)”、“長期”，潛臺詞是一部分是需要藥物的，一部分是需要短期藥物的、一部分是需要長期藥物的，這個有點繞口令，但是這樣表達更加客觀，也有利于文明的進步；第二個意思：衛(wèi)生部明確規(guī)定，醫(yī)院之外不能行醫(yī)，網(wǎng)絡(luò)咨詢是否就是行醫(yī)，這個是有爭議的，見仁見智，也見過主張關(guān)閉網(wǎng)絡(luò)咨詢的言論，這個問題過于復(fù)雜，不是我等草根所能決定的，至少我覺得“好大夫在線”無論對于醫(yī)生還是患者多數(shù)還是有益的，是否有不符合有關(guān)規(guī)定的呢？我不太了解，至少我登錄好大夫在線是為了提供一些健康咨詢，同時也方便了患者的就診加號等，我想絕大多數(shù)醫(yī)生也是如此這個動機，這個動機之外，是否還有什么別的動機呢，我想世界原本就是簡單的，人之初，性本善，想的簡單才會開心。因此，網(wǎng)絡(luò)通常不建議說出具體的藥物名稱，尤其是具體的劑量，但是目前還沒有法律明文禁止。第三個意思：任何藥物都只對一部分病人有效，同病異治是個普遍客觀，無法具體到某個病人說哪一個藥物一定好，再說了，藥物都有一定毒副作用。在這里公開說那個藥物比這個藥物一定好一點點，如今的社會會把我當(dāng)作托，其實并沒有受到藥廠的蠱惑，這些都還是次要，如果公開說那個藥物不好（除非原則性錯誤，否則打死我也不能說），幾天我就被黑，道理很簡單，有法律層面的，有現(xiàn)實層面的，另外這個也違背好大夫在線的服務(wù)宗旨。多說別人好話，多積善。第四個意思是：不同醫(yī)院的門診配置有所不同，我們有普通門診、?？崎T診、專家門診、特需門診還有換藥門診、配藥門診，便民門診等，我的一次專家門診限號30個，如果簡單的配藥每次都占用專家門診的資源，有時（有時不代表全部）會讓真正需要解決問題的反而沒有掛號機會，“不建議”不是說就不能找我來配藥，來找我就是浪費，不推薦和不行的意思完全不同，這句話是站在“消耗獲益”衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)的角度來說的，通俗一點就是，簡單的問題找初級醫(yī)生，復(fù)雜的再來大的醫(yī)院，這樣有助于社會資源的合理分配，因為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源還很短缺，也是符合目前衛(wèi)計委的要求的。這個沒有必要說的含糊：有的病人在門診說，對手術(shù)沒有要求，只要切除腫瘤就可以，無所謂切口部位或者凹陷等影響乳房美觀的，我會直接告訴病人，推薦她到另外某某、某某、某某醫(yī)生預(yù)約手術(shù)就可以了，我希望由我手術(shù)的病人盡可能的做到完美，我也知道完美是不存在的，但是我認為：作為一個手術(shù)醫(yī)生對自己的手術(shù)作品，必須有所追求，盡管我也會有手術(shù)并發(fā)癥，積極總結(jié)失敗經(jīng)驗，是為了未來做的更好。這些解釋的語句，真的很羅嗦，但是可以歸納為一句話：如果您對手術(shù)的質(zhì)量有所追求、如果您對目前醫(yī)學(xué)的水平能有所理解，歡迎來找我手術(shù)，我不能保證做到完美，但是我會用心給您手術(shù)，如果您只要求簡單切除，那么真的沒必要來找我，我的個人精力有限，無法滿足每個人的要求。。。。。。。。）19 您的咨詢問題，很具有代表性，今天難得在家有足夠的時間來給您回復(fù)，所以寫的有點長，我把您的咨詢轉(zhuǎn)為《經(jīng)典回答》帖子，以供更多的有類似困惑的病人參考，希望能給更多的病人帶來健康，也謝謝您的理解！20 謝謝您的關(guān)注與鼓勵，給您追加了三次零費用咨詢機會，如果有可能請把愛傳遞下去......上述文字，隨手寫來，沒多做邏輯思考，如果措辭不妥，也敬請您能理解，因為我本善良，您健康，所以我開心！如果您仔細閱讀后，還有困惑，請繼續(xù)與我聯(lián)系！祝您健康，周末快樂！有熱心網(wǎng)友給予了鼓勵，也指出了有個別錯別字，已經(jīng)做了修改，謝謝您的仔細閱讀！另外針對可能發(fā)生誤解的三句話，又補寫了21行文字，這個真的變得好復(fù)雜，希望