海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

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疾?。? 乳腺癌
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乳腺癌輔助治療：守護(hù)生命的關(guān)鍵防線乳腺癌輔助治療是指在完成手術(shù)、放療等局部治療后，為消滅可能殘留在體內(nèi)的微小癌細(xì)胞、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的全身性治療。作為乳腺癌綜合治療的重要組成部分，輔助治療如同在患者體內(nèi)布下一張無形的防護(hù)網(wǎng)，顯著提高了患者的長期生存率。本文將系統(tǒng)介紹乳腺癌輔助治療的基本概念、適用人群、主要治療方式及其最新進(jìn)展，幫助讀者全面了解這一守護(hù)乳腺癌患者生命的關(guān)鍵防線。輔助治療的基本概念與重要性乳腺癌輔助治療是指在主要治療手段（如手術(shù)或放療）之后給予的補(bǔ)充治療，目的是清除可能殘留在血液或淋巴系統(tǒng)中的微小癌細(xì)胞，降低癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。這種治療理念源于20世紀(jì)70年代，當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)到乳腺癌即使在早期也可能存在微轉(zhuǎn)移灶，這些肉眼不可見的癌細(xì)胞是日后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。輔助治療與"新輔助治療"形成鮮明對(duì)比。新輔助治療是在手術(shù)前進(jìn)行的全身治療，主要用于縮小腫瘤以利于手術(shù)或保乳，而輔助治療則是在手術(shù)后進(jìn)行，扮演著"清道夫"的角色。國際大型臨床研究數(shù)據(jù)顯示，合理的輔助治療可使早期乳腺癌患者的5年生存率提高15%-30%，10年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低近一半，這一突破使乳腺癌成為療效改善最顯著的惡性腫瘤之一。哪些患者需要輔助治療是否需要進(jìn)行輔助治療并非一刀切的決定，而是基于多因素綜合評(píng)估的科學(xué)判斷。臨床醫(yī)生通常會(huì)考慮以下關(guān)鍵因素：癌癥分期腫瘤大?。═分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N分期）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）是最基礎(chǔ)的評(píng)估指標(biāo)。一般來說，I期以上或淋巴結(jié)陽性的患者大多需要輔助治療。分子分型現(xiàn)代乳腺癌治療已進(jìn)入分子分型時(shí)代，不同亞型的輔助治療策略差異顯著：激素受體陽性(HR+)：占乳腺癌的60%-70%，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感HER2陽性：約占15%-20%，需要抗HER2靶向治療三陰性乳腺癌(TNBC)：約占10%-15%，主要依賴化療復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分如21基因檢測(cè)(OncotypeDX)、70基因檢測(cè)(Mammaprint)等基因組工具可量化評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)治療決策。患者基本情況年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、合并癥及治療耐受性等個(gè)體因素也會(huì)影響方案選擇。例如，老年患者或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者可能需要調(diào)整治療方案以平衡療效與安全性。輔助治療的主要類型現(xiàn)代乳腺癌輔助治療已發(fā)展出多種精準(zhǔn)治療策略，針對(duì)不同亞型"量體裁衣"：1.輔助化療通過細(xì)胞毒性藥物殺滅快速增殖的癌細(xì)胞，是TNBC輔助治療的核心手段，也用于部分高風(fēng)險(xiǎn)HR+或HER2+乳腺癌。常用方案包括：含蒽環(huán)類方案：如AC（多柔比星+環(huán)磷酰胺）含紫杉類方案：如TC（多西他賽+環(huán)磷酰胺）鉑類藥物：特別適用于BRCA突變或TNBC患者化療周期通常為4-8個(gè)療程，持續(xù)3-6個(gè)月。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，化療適應(yīng)證逐漸精確化，避免了低風(fēng)險(xiǎn)患者的過度治療。2.輔助內(nèi)分泌治療針對(duì)HR+乳腺癌的基石治療，通過阻斷雌激素信號(hào)通路抑制腫瘤生長。藥物選擇取決于絕經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)前患者：他莫昔芬（5-10年）或聯(lián)合卵巢抑制絕經(jīng)后患者：芳香化酶抑制劑（來曲唑、阿那曲唑等）近年來，CDK4/6抑制劑（如阿貝西利）與內(nèi)分泌治療的聯(lián)合方案顯著提高了高風(fēng)險(xiǎn)患者的療效，5年無浸潤性疾病生存率提升7.6%。3.抗HER2靶向治療HER2陽性乳腺癌的里程碑式進(jìn)展，使這一曾預(yù)后很差的亞型轉(zhuǎn)變?yōu)榀熜ё詈玫膩喰椭?。?biāo)準(zhǔn)方案包括：曲妥珠單抗：基礎(chǔ)用藥，療程1年帕妥珠單抗：與曲妥珠單抗聯(lián)用增強(qiáng)療效T-DM1：用于新輔助治療后未達(dá)病理完全緩解的患者最新研究顯示，雙靶向治療聯(lián)合化療可使HER2+早期乳腺癌的5年無病生存率達(dá)到90%以上。4.輔助免疫治療（新興領(lǐng)域）主要應(yīng)用于PD-L1陽性TNBC患者，2021年KEYNOTE-522研究證實(shí)帕博利珠單抗聯(lián)合化療可顯著提高病理完全緩解率和無事件生存率，開啟了免疫治療在早期乳腺癌中的應(yīng)用。輔助治療的持續(xù)時(shí)間與隨訪不同輔助治療的療程長短各異：化療：通常3-6個(gè)月抗HER2治療：標(biāo)準(zhǔn)為1年內(nèi)分泌治療：5-10年（高風(fēng)險(xiǎn)患者可延長至10年）治療期間需定期隨訪，監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng)。隨訪內(nèi)容包括：每3-6個(gè)月臨床體檢每年乳腺影像學(xué)檢查骨密度監(jiān)測(cè)（內(nèi)分泌治療患者）心臟超聲（抗HER2治療患者）值得注意的是，約三分之二的復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后5年內(nèi)，但HR+乳腺癌存在"晚期復(fù)發(fā)"特點(diǎn)，部分復(fù)發(fā)甚至發(fā)生在治療后15-20年，這強(qiáng)調(diào)了長期隨訪的重要性。輔助治療的最新進(jìn)展乳腺癌輔助治療領(lǐng)域近年來取得多項(xiàng)突破性進(jìn)展：CDK4/6抑制劑：monarchE和NATALEE研究證實(shí)，阿貝西利和瑞波西利聯(lián)合內(nèi)分泌治療可顯著改善高風(fēng)險(xiǎn)HR+患者的無浸潤性疾病生存。PARP抑制劑：OlympiA研究顯示，奧拉帕利可使BRCA突變患者的3年無浸潤性疾病生存率提高8.8%，開創(chuàng)了靶向治療在遺傳性乳腺癌中的先河。抗體偶聯(lián)藥物(ADC)：T-DM1已成為新輔助治療后未達(dá)pCR的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，新一代ADC如T-DXd正在臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出巨大潛力。治療降階梯：對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者，研究正探索縮短內(nèi)分泌治療時(shí)間、省略化療或減少靶向治療強(qiáng)度的可能性，在保證療效的同時(shí)降低毒性。輔助治療的副作用與管理輔助治療在帶來生存獲益的同時(shí)，也可能引起一系列不良反應(yīng)，需要積極預(yù)防和管理：化療相關(guān)：骨髓抑制、惡心嘔吐、脫發(fā)、周圍神經(jīng)毒性內(nèi)分泌治療：潮熱、關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松（AI類）、子宮內(nèi)膜增厚（他莫昔芬）靶向治療：心臟毒性（曲妥珠單抗）、腹瀉（吡咯替尼）免疫治療：免疫相關(guān)不良反應(yīng)如肺炎、結(jié)腸炎、內(nèi)分泌腺炎多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持治療和癥狀管理對(duì)保證治療完成至關(guān)重要。例如，使用粒細(xì)胞集落刺激因子預(yù)防化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少，或通過補(bǔ)鈣和維生素D預(yù)防芳香化酶抑制劑相關(guān)的骨質(zhì)流失。總結(jié)與展望乳腺癌輔助治療經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，已從單一的化療發(fā)展為涵蓋化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療和免疫治療的綜合體系，顯著改善了患者的預(yù)后。隨著分子分型的精細(xì)化和新型靶向藥物的涌現(xiàn)，輔助治療正朝著更加精準(zhǔn)、個(gè)性化的方向發(fā)展。未來，液態(tài)活檢、分子殘留病灶檢測(cè)等新技術(shù)有望進(jìn)一步優(yōu)化治療決策，而人工智能輔助的個(gè)體化治療方案設(shè)計(jì)將成為現(xiàn)實(shí)。對(duì)于患者而言，了解輔助治療的基本原理和最新進(jìn)展，與醫(yī)生共同制定治療決策，積極配合治療并管理不良反應(yīng)，是獲得最佳療效的關(guān)鍵。乳腺癌輔助治療這條無形的生命防線，正在科學(xué)進(jìn)步的推動(dòng)下變得更加堅(jiān)固和精準(zhǔn)，為越來越多的患者帶來長期生存的希望。
乳腺癌病理報(bào)告解讀系列：患了乳腺導(dǎo)管原位癌該如何應(yīng)對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）是一種未突破基底膜而局限于終末導(dǎo)管單位的非浸潤性腫瘤性病變。DCIS是乳腺原位癌的主要病理學(xué)類型，其上皮細(xì)胞表現(xiàn)出不同程度的非典型性增生的特征，組織學(xué)分級(jí)主要依據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)分為低、中、高3個(gè)核級(jí)。其中，高級(jí)別DCIS分化差，更傾向于表達(dá)具有生物學(xué)侵襲性的病理學(xué)特征，更容易突破基底膜，向乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）發(fā)展，術(shù)后易復(fù)發(fā)；而低級(jí)別DCIS不易進(jìn)展為浸潤性癌，患者術(shù)后5、10年生存率可以達(dá)到99%以上。?一、流行病學(xué)特點(diǎn)1、發(fā)病率趨勢(shì)自20世紀(jì)80年代乳腺X線篩查普及以來，DCIS檢出率顯著增加。例如，美國DCIS診斷率從1973年的2.8%升至1995年的14.4%。中國近年乳腺癌發(fā)病率快速上升，2020年新增病例約41.6萬例，其中DCIS占非浸潤性乳腺癌的20%。2、人群特征高發(fā)年齡段為40-60歲，絕經(jīng)后女性風(fēng)險(xiǎn)增加；約5%-10%的DCIS與BRCA1/2基因突變相關(guān)，攜帶者終生乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)37%-40%；致密型乳腺（腺體組織占比＞75%）女性患病風(fēng)險(xiǎn)更高。?二、臨床表現(xiàn)大多數(shù)導(dǎo)管原位癌的患者沒有臨床癥狀，依賴乳腺癌篩查，尤其是乳腺X線攝片得以檢出。在X線攝片中，導(dǎo)管原位癌的典型表現(xiàn)是多形性鈣化。所謂的多形性鈣化指的是鈣化聚集在一定范圍內(nèi)，每個(gè)鈣化顆粒的形態(tài)、大小和密度都是不一致的。鈣化既可以聚攏在一個(gè)小的范圍，也可以分布在一個(gè)乳段，甚至多個(gè)象限。針對(duì)不同鈣化范圍的導(dǎo)管原位癌，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)選擇不同的手術(shù)方式，力爭將全部鈣化灶切除。中國的乳腺癌發(fā)病年齡相對(duì)年輕，乳腺腺體更加致密，加之儀器的經(jīng)濟(jì)性和可及性等因素，乳腺超聲是乳腺癌篩查的最常用的方法。超聲下導(dǎo)管原位癌可以表現(xiàn)為腫塊、局部結(jié)構(gòu)紊亂、局灶性不對(duì)稱等異常。但這些表現(xiàn)不是導(dǎo)管原位癌的典型征象，只是可能會(huì)出現(xiàn)的表現(xiàn)。因此，超聲正常的女性并不能完全排除導(dǎo)管原位癌。為了提高乳腺導(dǎo)管原位癌的檢出率，40歲以上女性的乳腺癌篩查中必須包含乳腺X線攝片。?三、預(yù)后有研究報(bào)道，在不加以治療的情況下，低級(jí)別導(dǎo)管原位癌進(jìn)展為浸潤性癌的比例為13%，而高級(jí)別導(dǎo)管原位癌進(jìn)展為浸潤性癌的比例為36%。DCIS患者總體預(yù)后極好，5、10年總生存率可達(dá)到99%，但當(dāng)存在腫瘤體積大、可觸及、級(jí)別高、HER2陽性、年齡＜50歲等因素時(shí)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。?四、治療方案臨床對(duì)所有的導(dǎo)管原位癌多選擇手術(shù)治療。以往導(dǎo)管原位癌多采用單純?nèi)榉壳谐中g(shù)，但近年來越來越多的患者選擇采取保乳手術(shù)治療。研究已經(jīng)證實(shí)，保乳手術(shù)聯(lián)合放療后的局部復(fù)發(fā)率可降至與全乳切除術(shù)基本相同的水平。理論上，導(dǎo)管原位癌在單純?nèi)榉壳谐蛲耆谐[瘤病灶后即可達(dá)到治愈，但臨床實(shí)際治愈率約為98%。復(fù)發(fā)一般歸咎為診斷時(shí)就已經(jīng)存在隱匿的浸潤性癌，手術(shù)時(shí)未能完全切除。DCIS術(shù)后系統(tǒng)性治療主要是通過內(nèi)分泌治療達(dá)到局部控制和（或）預(yù)防對(duì)側(cè)發(fā)病的效果。?五、門診時(shí)間
“我為什么這么累？”——乳腺癌患者如何應(yīng)對(duì)癌性疲勞一、什么是癌性疲勞？??“明明什么都沒干，卻還是覺得很累”，“睡了整夜，醒來還是昏昏沉沉”……許多乳腺癌患者在治療中或治療后，都會(huì)經(jīng)歷這種揮之不去的疲憊感。這種特殊的疲勞被稱為癌性疲勞（Cancer-RelatedFatigue,CRF），醫(yī)學(xué)界將其定義為一種與癌癥或抗癌治療相關(guān)、持續(xù)存在的主觀疲倦感，即使充分休息也難以緩解，甚至?xí)恋K日常生活。??與普通疲勞不同，癌性疲勞有三大特點(diǎn)：?1.?發(fā)生快：可能突然出現(xiàn)，沒怎么活動(dòng)或者稍微活動(dòng)一下就累。??2.?程度重：患者常形容“不想動(dòng)，就想躺著”，連簡單的刷牙洗臉都難以完成。??3.?持續(xù)久：可能從確診前持續(xù)到治療后數(shù)年，甚至伴隨整個(gè)抗腫瘤治療過程。??國際疾病分類（ICD-10）將癌性疲勞列為獨(dú)立疾病，并制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)：若疲勞反復(fù)出現(xiàn)且持續(xù)2周以上，并伴有虛弱、注意力下降、情緒低落、睡眠障礙、活動(dòng)困難、悲傷易怒、不能完成之前勝任的工作、短期記憶力減退、休息后疲乏不能緩解等癥狀中的5項(xiàng)及以上，即可懷疑為癌性疲勞。??二、癌性疲勞為何“盯上”乳腺癌患者？?癌性疲勞的成因復(fù)雜，往往由多種因素共同作用引起，主要可分為三大類：??1.?疾病與治療的直接影響??-?腫瘤本身：癌細(xì)胞會(huì)搶奪正常細(xì)胞的營養(yǎng)，導(dǎo)致代謝紊亂；腫瘤釋放的炎癥因子也會(huì)直接引發(fā)疲勞。??-?治療副作用：手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉影響體能、化療藥物損傷正常細(xì)胞、放療導(dǎo)致組織炎癥，這些都可能引發(fā)疲勞。研究顯示，80%的化療患者會(huì)出現(xiàn)中重度疲勞。??2.?身體機(jī)能失衡?-?貧血：化療可能抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致紅細(xì)胞減少，氧氣運(yùn)輸能力下降，引發(fā)乏力。??-?營養(yǎng)攝入不足：比如食欲減退或因治療造成的惡心、嘔吐、腹瀉等問題造成“吃得太少，丟得太多”。-?睡眠障礙：入睡困難、睡眠時(shí)間不足、白天困乏夜間清醒等導(dǎo)致體能下降。-?激素水平變化：乳腺癌治療常涉及內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前激素受體陽性的乳腺癌患者可能還需要接受卵巢功能抑制治療，降低激素水平，導(dǎo)致潮熱、出汗，甚至影響睡眠。3.?心理與社會(huì)壓力?確診癌癥帶來的焦慮、抑郁情緒，以及乳房切除后的自我認(rèn)同危機(jī)、家庭關(guān)系變化等心理壓力，都會(huì)加重疲勞感。研究發(fā)現(xiàn)，情緒低落的患者疲勞程度更高。??三、科學(xué)應(yīng)對(duì)：讓疲憊“軟著陸”??癌性疲勞雖頑固，但通過綜合管理可有效緩解。以下實(shí)用策略可以一一嘗試：??1.?醫(yī)療干預(yù)：見招拆招??-?若疲勞由貧血、疼痛等引起，醫(yī)生可能開具補(bǔ)鐵劑、止痛藥。??-?若睡眠障礙，睡眠時(shí)間不足，可適當(dāng)服用輔助睡眠的藥物。-?因?yàn)閴毫?、恐懼和絕望導(dǎo)致疲勞，心理科醫(yī)生可以使用認(rèn)知行為療法和談話療法來幫助您管理這些情緒，減輕疲勞感。被診斷為抑郁癥的癌癥患者也可以服用抗抑郁藥來控制疲勞。??2.?運(yùn)動(dòng)療法：動(dòng)起來，反而沒有那么累別因疲勞而長期臥床！適度運(yùn)動(dòng)能改善血液循環(huán)、增強(qiáng)肌肉力量。建議：??-?住院期間：從床邊站立、緩慢步行開始，每日累計(jì)30分鐘。??-?居家恢復(fù)期：選擇自己喜歡的運(yùn)動(dòng)，或者選擇快走、瑜伽、太極拳、八段錦、抗阻訓(xùn)練（如彈力帶練習(xí)）等，每周至少4次，每次20-40分鐘。??-?特別提醒：運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)心率，目標(biāo)為（220-年齡）×60%~70%。若感到氣促或頭暈，立即暫停，保證安全。??3.?心理支持：適時(shí)尋求幫助-?心理咨詢：通過專業(yè)心理咨詢調(diào)整負(fù)面思維，比如把“我什么都做不了”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔铱梢詮男∈伦銎稹薄??-?自我解壓：寫日記，每天花一點(diǎn)時(shí)間把自己的想法和感覺記錄下來有助于緩解焦慮。-?病友互助：加入乳腺癌患者社群，分享經(jīng)驗(yàn)?zāi)軠p少孤獨(dú)感。研究顯示，群體支持可降低疲勞程度達(dá)30%。4.?生活管理：從細(xì)節(jié)做起??-?均衡飲食：少食多餐，優(yōu)先選擇高蛋白（如魚肉、豆腐）、富含B族維生素（如糙米、堅(jiān)果）的食物，保證一天的營養(yǎng)攝入和飲水量。-?改善睡眠：固定作息時(shí)間，避免白天長時(shí)間臥床；如果白天勞累可短時(shí)小憩，每次睡眠時(shí)間不能超過1小時(shí)，否則可能越睡越懵。若夜間失眠，可嘗試冥想或聽聽白噪音和助眠音樂。-?分配精力：將重要活動(dòng)安排在精力較好的時(shí)段（比如早晨或者午休后），學(xué)會(huì)用工具省力（如用吸管杯喝水減少抬手次數(shù)），活動(dòng)和休息相交替。??四、特別提醒：何時(shí)需要就醫(yī)？??如果出現(xiàn)以下情況，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生：?-?疲勞突然加重，出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸困難、吞咽困難等情況。??-?無法完成基本自理（如吃飯、穿衣、洗澡等）。??-?出現(xiàn)嚴(yán)重的情緒問題（如持續(xù)哭泣、拒絕交流）。??結(jié)束語??癌性疲勞是抗癌路上的常見挑戰(zhàn)，但它并非不可戰(zhàn)勝。通過醫(yī)療支持、科學(xué)運(yùn)動(dòng)和積極心態(tài)，總能慢慢找回了生活的節(jié)奏。老話說：“既來之、則安之”，學(xué)會(huì)與它共處，便是勝利的開始。愿每位患者都能在醫(yī)護(hù)與家人的陪伴下，告別疲憊，重回生活。??參考文獻(xiàn)：??1.Cancerfatigue:Whyitoccursandhowtocope-MayoClinichttps://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cancer/in-depth/cancer-fatigue/art-200477092.NCCNGuidelinesforPatients:FatigueandCancerhttps://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/fatigue-patient.pdf3.FatigueandCancer-SideEffects-NCIhttps://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/fatigue