心胸外科

先天性心臟病患兒何時(shí)手術(shù)應(yīng)根據(jù)病情決定，不應(yīng)一概而論，我們提倡個(gè)體化診斷評(píng)估及治療，不同種類的先心病有不同的手術(shù)適應(yīng)癥，年齡要求也不一樣。最常見的先心?。悍块g隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，其手術(shù)時(shí)間要視缺損的大小而定，如缺損大，分流量大，肺充血嚴(yán)重，經(jīng)常伴有心衰、肺炎、喂養(yǎng)困難、體重不增等癥狀者，應(yīng)及早手術(shù)，手術(shù)可在嬰兒期（1歲以內(nèi)）甚至新生兒期進(jìn)行。如缺損不嚴(yán)重，不伴肺高壓，患兒一般情況良好，嬰兒期可正常吃奶及成長(zhǎng)，可予以隨訪，小型房間隔缺損及部分小型室間隔缺損有自然愈合傾向，可觀察至幼兒期甚至學(xué)齡前，但要求家長(zhǎng)定期帶孩子來?？漆t(yī)院復(fù)查隨訪，以免延誤病情。對(duì)于觀察至學(xué)齡前，仍無愈合趨勢(shì)的房間隔缺損，小型室間隔缺損，建議醫(yī)學(xué)干預(yù)（外科手術(shù)或內(nèi)科封堵），以提高生存質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后及延長(zhǎng)整體壽命。對(duì)青紫型先心病，如經(jīng)常有缺氧發(fā)作的法洛氏四聯(lián)癥、肺靜脈異位引流等病情嚴(yán)重的患兒，應(yīng)在嬰兒期手術(shù)。如病情不很嚴(yán)重法洛氏四聯(lián)癥，可以在6月到1歲左右手術(shù)效果較好。對(duì)嚴(yán)重的心血管畸型，如大動(dòng)脈錯(cuò)位等，應(yīng)按病兒的不同情況來決定是否需要在新生兒期手術(shù)，以提高手術(shù)成功率、遠(yuǎn)期效果和挽救患兒生命。發(fā)現(xiàn)寶寶有先天性心臟病，家長(zhǎng)通常心急如焚又心疼寶寶，切記一定要到大醫(yī)院正規(guī)診斷治療，由專業(yè)的心外科醫(yī)生檢查后給出準(zhǔn)確建議，明確手術(shù)時(shí)機(jī)制定治療方案，切勿抱有“寶寶太小，長(zhǎng)大后再手術(shù)”的想法，以免延誤病情。

最近治療了幾位難治性乳糜胸的病人，都在我接手之后沒花多少費(fèi)用而治愈順利出院，總結(jié)下來有些感想，記錄下來：1，乳糜胸的治療說難也難，說易也易，關(guān)鍵在于綜合方法使用得當(dāng)。尤其是營(yíng)養(yǎng)支持治療上。調(diào)整合理后病人可以不用完全禁食，而是有選擇性的進(jìn)食。這樣能達(dá)到效果而且可以為患兒節(jié)省大量的營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用；2，無需手術(shù)也可以完全治愈乳糜胸。接手的幾個(gè)病人都是在當(dāng)?shù)囟啻问中g(shù)治療后不但無效而且越發(fā)加重，轉(zhuǎn)來后只是綜合調(diào)整治療后順利出院。3，治療乳糜胸費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，吃力不討好的事情。病人住在外科病房，因?yàn)闀簳r(shí)不考慮手術(shù)，占床時(shí)間長(zhǎng)，很不符合上級(jí)的治療精神。往往治療時(shí)間費(fèi)了很多精力，但是科室醫(yī)院不太提倡。因此我接手的病人一般是兩周治療時(shí)間，如果無效另請(qǐng)高明，但是往往1周內(nèi)就可以看到明顯效果。4，乳糜胸的治療其實(shí)大多數(shù)只要內(nèi)科調(diào)整治療就可以，里面用藥理念必須有外科思路。

一一法洛四聯(lián)癥的回顧與總結(jié)概述 法洛四聯(lián)癥(Tetralogy of Fallot，TOF，簡(jiǎn)稱,法四)是胎兒孕育時(shí)出現(xiàn)的一種常見心臟畸形，發(fā)病率約8/1000，在性別，地域，種族等方面，發(fā)病無差異。它的主要特點(diǎn)是從心臟到肺的血流通道狹窄，造成人體血液中低氧，只有通過手術(shù)糾治，術(shù)后患兒通常都有長(zhǎng)期的生存率。 解剖特征 法四，顧名思義包括四種畸形即1.右心室流出道狹窄，主要發(fā)生于肺動(dòng)脈瓣下區(qū)域．2.室間隔缺損，即左、右心室腔之間的分隔上出現(xiàn)一個(gè)洞．3.主動(dòng)脈騎跨，由于心臟發(fā)育時(shí)旋轉(zhuǎn)過度，造成主動(dòng)脈血管位置前移，使主動(dòng)脈跨在左、右心室之間的分隔上，主動(dòng)脈下方通常就是缺損即那個(gè)洞．4.右心室肥厚，是由于右心室流出道的狹窄，血流通過時(shí)需更多的右心室肌肉參與并增生所致。法四常伴有其它畸形如房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等及染色體畸形。有家族史時(shí)，發(fā)病的可能性增大。 疾病診斷 許多法四小孩出生時(shí)，會(huì)出觀口唇及指(或趾)發(fā)黑(醫(yī)學(xué)上稱為紫紺)，這是由于血液中低氧所致，脈沖血氧儀監(jiān)測(cè)即可證實(shí)低氧癥狀。聽診器可在患兒心前區(qū)聽到明顯的病理性雜音。心臟三維超聲和心臟增強(qiáng)CT等檢查，可從不同的角度和維度明確法四的診斷。 癥狀與體征 法四患兒的臨床表現(xiàn)及體征因人而異，輕型的患兒可無癥狀，重型的可在出生不久即可表現(xiàn)明顯口、唇等發(fā)紺，這是由不同患兒肺動(dòng)脈狹窄的程度不同所決定。嚴(yán)重的患兒還會(huì)出現(xiàn)缺氧發(fā)作，即口、唇等發(fā)紺加重，伴有呼吸急促等，通常在早晨哭吵、喂養(yǎng)或緊張時(shí)易發(fā)生，好發(fā)于2月_4月齡的患兒，搶救措施除了吸氧、解痙、鎮(zhèn)靜等急救措施外，要將患兒置于胸膝位，非常關(guān)鍵，即把患兒雙腿屈膝擠壓腹部，這個(gè)動(dòng)作可以增加左心室至右心室的血流量，改善發(fā)紺，緩解缺氧癥狀。頻繁缺氧發(fā)作是急診手術(shù)指征。有的學(xué)齡前法四患兒，行走一段距離后，時(shí)常會(huì)蹲下來，這個(gè)動(dòng)作的血流動(dòng)力學(xué)與胸膝位相同，即可增加肺血流量，減輕缺氧癥狀(醫(yī)學(xué)上稱為蹲踞)。 外科手術(shù) 大多數(shù)患兒通常在3月一6月時(shí)即可手術(shù)治療，標(biāo)準(zhǔn)選擇正中胸骨切口，在體外循環(huán)支持下，經(jīng)過右心房及或肺動(dòng)脈切開進(jìn)行四個(gè)或以上病變的糾治，大多數(shù)患兒行1次手術(shù)根治，少數(shù)患兒需行2次及以上手術(shù)。有些患兒術(shù)后會(huì)出現(xiàn)心律失常、低血壓、殘余梗阻、殘余分流等并發(fā)癥;法四患兒術(shù)后可有不同程度的肺動(dòng)脈返流，隨著年齡增長(zhǎng)，肺動(dòng)脈返流會(huì)加重右心室負(fù)擔(dān)，造成右心功能衰;此類需長(zhǎng)期隨訪，必要時(shí)置入肺動(dòng)脈瓣。 術(shù)后患兒通常住院1周左右即可，心臟恢復(fù)時(shí)間約1個(gè)半月，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)治療、住院等時(shí)間會(huì)適當(dāng)廷長(zhǎng)。手術(shù)成功率98%，大多數(shù)患兒都有非常好的手術(shù)效果，可過上正常人的生活。 我科經(jīng)驗(yàn): 法洛四聯(lián)癥是常見的青紫型先天性心臟病，通過外科手術(shù)，大多數(shù)患兒以后可以正常學(xué)習(xí)、從事一般的工作及過正常人的生活。近10年來，我科已成功手術(shù)治療法四患兒400余例，成功率99%，在同行中名列前茅，歡迎全國(guó)各地的患兒來我院就診。