骨科

腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎骨折術(shù)后除了進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練外，腰部支具（腰圍）通常作為術(shù)后的輔助治療工具，對患者可以輔助保護(hù)或作為肌肉運動感知提示器，能夠有效的限制腰椎的過度活動，直到脊柱力量與痙攣得到改善。選擇什么樣的腰部支具（腰圍）？佩戴多長時間？這是術(shù)后患者非常關(guān)心的問題。一、腰部支具（腰圍）的功能、作用機(jī)制俗話說“傷筋動骨一百天”，在腰椎的各類手術(shù)中，肌肉、筋膜、韌帶、椎間盤組織及骨性組織會受到不同程度的損傷。腰部支具（腰圍）的原則與長腿石膏相似，限制活動可以促進(jìn)愈合。內(nèi)固定可對脊柱施加應(yīng)力，腰部支具（腰圍）也可以從遠(yuǎn)處施加應(yīng)力，支具越長穩(wěn)定性也越高，可以有效的限制過伸、過屈和側(cè)彎活動，一定程度上限制旋轉(zhuǎn)和平移。通過支具與皮膚接觸點的壓力來提醒患者維持一個較好的脊柱力線并限制不安全的身體活動，還可以通過向患者的朋友或家屬傳導(dǎo)不要過多接觸的信號，或提醒患者避免做危險的活動限制負(fù)荷。穿戴標(biāo)準(zhǔn)的腰部支具（腰圍）能機(jī)械卸除脊柱的負(fù)載，增加脊柱的功能直徑，流體壓迫（增大的腹壓能減除病變椎間盤部分機(jī)械負(fù)荷，直到椎間盤被足以承受該負(fù)荷的疤痕組織取代）達(dá)到去除椎間盤壓力、減輕腰椎前凸（擴(kuò)大椎間孔）、避免引起疼痛的運動、支撐軀干肌肉。二、選擇什么樣的腰部支具（腰圍）？現(xiàn)在有許多醫(yī)療器械廠家，制成了各式腰部支具（腰圍），具有輕便、結(jié)實、佩戴與拆卸方便等特點，供不同體型及不同要求的病人選擇，某些廠家還可隨不同病人的要求而量身定做，此類腰部支具（腰圍）因品牌、材質(zhì)不同，價格在數(shù)百至三、四千元之間。有的腰部支具（腰圍）比較軟比較窄，保護(hù)支撐力度不夠。腰部支具的寬度應(yīng)在胸肋下緣至腰骶部之間，后側(cè)曲度不可過大，應(yīng)選擇平坦或略向前凸者為宜，盡量選擇硬的，有鋼條或塑料板的，這種腰部支具（腰圍）的支撐作用更好。下圖是某廠家取模定制的板式腰部支具，費用在3千元左右。建議患者根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件選擇，合適的就是最好的。三、術(shù)后腰部支具（腰圍）需佩戴多長時間？建議腰椎術(shù)后佩戴腰部支具（腰圍）三個月，佩戴時間過短，不利于腰背部軟組織、筋膜、椎間盤纖維環(huán)的修復(fù)。佩戴時間過長，可引起腰部肌肉萎縮，腰部僵硬。最新國外文獻(xiàn)研究提示術(shù)后腰部支具（腰圍）佩戴4-6周與6-8周的療效相當(dāng)，當(dāng)然如果康復(fù)情況欠佳，適當(dāng)延長一兩個月也行。要求佩戴時松緊以患者感到舒適為度，整個佩戴期間不能太松與過緊。佩戴時間：患者夜間（睡眠）躺下時不需要佩戴腰圍，除此之外的其他時間，白天如吃飯、走路、坐著看電視、上廁所、上班都需要佩戴腰部支具（腰圍）。行腰背肌功能鍛煉時，因是在床上或墊子上鍛煉，故也建議患者解除腰部支具（腰圍）后再練習(xí)。“佩戴腰部支具（腰圍）的最終目的是為了不戴腰部支具（腰圍）”在剛?cè)サ粞恐Ь撸ㄑ鼑┑囊欢螘r間里，某些病人會感覺腰背肌肉力量欠佳，會感覺到困累或吃不住力，建議患者此時可逐漸減少白天佩戴的時間，只要循序漸進(jìn)增加活動時間，并科學(xué)鍛煉腰背肌，腰背肌的力量會逐漸恢復(fù)正常。只有強(qiáng)壯的腰背部肌肉，才能抵抗疲勞，有利于恢復(fù)和加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性“形成肌肉腰圍”。本文系張曉明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1、手術(shù)當(dāng)天：脊柱內(nèi)鏡手術(shù)多在麻醉監(jiān)護(hù)+局麻下進(jìn)行，整個手術(shù)過程患者處于半清醒狀態(tài)，能夠與手術(shù)醫(yī)生正確應(yīng)答反應(yīng)腰腿部疼痛改善情況及下肢的活動是否正常，避免神經(jīng)根損傷。手術(shù)結(jié)束后患者雖然有能力下床，但為了術(shù)后效果，我們建議患者需臥床靜養(yǎng)（仰臥位），大小便在床上解決。臥床靜養(yǎng)的目的是壓迫止血，防止術(shù)后皮下局限性水腫、術(shù)野出血至腹膜后及椎管內(nèi)繼發(fā)血腫形成，同時觀察生命體征變化及雙下肢活動情況。2、術(shù)后第1、2天：責(zé)任醫(yī)師會指導(dǎo)患者在床上行踝泵運動、雙下肢直腿抬高運動、橋式運動及腰部左右扭轉(zhuǎn)運動。并指導(dǎo)患者第一次起床及病區(qū)內(nèi)的行走，需嚴(yán)格佩戴腰部支具（8-12周）下床，并指導(dǎo)患者采取正確安全的起床、站立、行走姿勢。3、術(shù)后飲食：術(shù)后飲食宜清淡、易消化及多樣化，忌辛辣厚味，3個月內(nèi)不飲酒，嚴(yán)禁吸煙。4、術(shù)后用藥：院內(nèi)會常規(guī)靜脈用甲潑尼龍、甲鈷胺、甘露醇等藥物滴注2-3天。出院時會常規(guī)給予口服1周的止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物（因醫(yī)保的限制不能超過一周的出院帶藥）。但我們強(qiáng)調(diào)為了鞏固手術(shù)的效果及順利渡過“癥狀反跳期”（術(shù)后5-12天左右出現(xiàn)）、增加患者康復(fù)復(fù)的信心，建議患者1個月內(nèi)口服消炎鎮(zhèn)痛藥物如洛芬待因、洛索洛芬、鹽酸氨基葡萄糖，活血化瘀藥物邁之靈等，3個月內(nèi)口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物如甲鈷胺以促進(jìn)神經(jīng)損傷的恢復(fù)。5、出院后一個月期間：應(yīng)以休養(yǎng)為主，避免勞累，站立及坐位（強(qiáng)烈建議有扶手的椅子）時間不超過1小時，適度行走以腰腿部不出現(xiàn)不適感為度。出院后7-10天左右患者需返回醫(yī)院行切口拆線，查看切口愈合情況，并由責(zé)任醫(yī)師根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)腰背肌專項鍛煉。6、出院后2-3個月期間：避免彎腰拖地、洗衣服、抱孩子的活動，患者根據(jù)恢復(fù)情況可進(jìn)行規(guī)范有效的腰背肌及神經(jīng)牽拉專項鍛煉，小燕飛、半橋式、虎式、垂直懸吊等。鍛煉不僅可加速康復(fù)進(jìn)程，而且可以建立正確的生活工作姿勢，使整個脊柱達(dá)到長治久安的目的。半年內(nèi)不得長時間打游戲、打麻將、彎腰重體力勞動。術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)與你的責(zé)任醫(yī)生保持聯(lián)系，以便指導(dǎo)用藥及康復(fù)鍛煉。7、定期隨訪：我們建議患者出院后1個月、3個月、6個月、12個月到責(zé)任醫(yī)師門診（周一），隨訪內(nèi)容包括詢問、查體、指導(dǎo)康復(fù)鍛煉、必要時行核磁檢查，內(nèi)容不一，根據(jù)每個患者的具體恢復(fù)情況制定。

踝關(guān)節(jié)扭傷是運動損傷中很常見的一種，諸如足球、籃球和日常登山，跑步等運動中的跑跳致使踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)扭傷是重要的原因，80%--85%的踝關(guān)節(jié)扭傷只需要保守治療即可，踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床表現(xiàn)包括傷后迅即出現(xiàn)扭傷部位的疼痛和腫脹，隨后出現(xiàn)皮膚淤斑，嚴(yán)重者患足因為疼痛腫脹而不能活動。研究表明踝關(guān)節(jié)扭傷患者中大約有10%--20%容易發(fā)展為關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定，用力時疼痛或者反復(fù)關(guān)節(jié)腫脹、致使關(guān)節(jié)的位置覺和運動覺急劇減退，而這反過來又會造成反復(fù)的踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)扭傷。踝關(guān)節(jié)扭傷一般均為意外損傷，沒有一種有效的方法可以預(yù)防踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生。增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，進(jìn)行高危運動時佩戴合適的護(hù)具，熟練掌握所進(jìn)行活動的技術(shù)動作均可以部分的防止踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生或降低踝關(guān)節(jié)扭傷的嚴(yán)重程度。發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷后應(yīng)立即按照急性軟組織損傷的PRICE原則立即進(jìn)行處理：Protect(保護(hù)):停止正在進(jìn)行的運動，防止進(jìn)一步的傷害；Rest(休息):減少血液循環(huán)的速度、減少進(jìn)一步的傷害；Ice(冰敷):減輕疼痛(打破疼痛循環(huán))降低代謝速率，冰敷的效應(yīng)在于使血管收縮，減慢局部血液循環(huán)；減少細(xì)胞的新陳代謝率(減少細(xì)胞組織的受傷及壞死)；降低患處疼痛感覺；減輕肌肉痙攣；減低血管壁的滲透性，阻慢腫脹加劇及軟組織出血。生理上，當(dāng)肌肉溫度降低到20度左右時，肌肉張力會減弱，低到10度時，痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo)也會變慢或暫時阻斷，產(chǎn)生有效的止痛效果。最簡單直接的方法是：用塑料袋裝冰塊并加少許水直接置于患處，一次冰敷時間約15～20分鐘，通常冰到患部有麻木感就可以停止，休息約1～2小時再冰敷一次。值得注意的是兒童、少年在冰敷時，應(yīng)以毛巾包覆冰袋后置于患部，5分鐘左右觀察一下，時間控制在15-20分鐘左右，以避免凍傷。冰敷的階段長短，要看傷勢的嚴(yán)重性而定，并非人們常說的「前三天冰敷、三天后熱敷」，若是患部仍持續(xù)腫脹，冰敷就要繼續(xù)進(jìn)行。Compression(壓迫): 意思是加壓包扎，冰敷過后患處要及時加壓包扎，常用彈力繃帶加壓包扎，控制傷部運動，避免重復(fù)受傷動作，減少出血和滲出。在國內(nèi)，我們有時還要外敷新傷藥之類的止血止痛的中藥來控制腫脹，這是中醫(yī)骨傷的優(yōu)勢和特別的地方；Elevation(抬高): 抬高患部，也是要達(dá)到減少出血和滲出的目的，減少組織液的滲出，踝關(guān)節(jié)的高度處于心臟水平位以上。以上五個步驟是任何部位的急性損傷普遍適用的處理原則，運動損傷早期處理地正確與否直接關(guān)系著損傷治療的速度和效果。受傷后活動患部、熱敷、不采取加壓包扎和抬高患部都是錯誤的認(rèn)識，常會使損傷加重或影響后期的治療速度和效果。患者按這樣處理后應(yīng)及時到醫(yī)院骨科就診，就診后由醫(yī)生對傷情進(jìn)行評估決定治療方案。一般輕微的韌帶損傷用石膏或支具將踝關(guān)節(jié)固定于輕度外翻中立位，固定時間為3～6周。固定期間盡量避免負(fù)重，拆除石膏或支具后應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練以防止肌肉萎縮及出現(xiàn)的關(guān)節(jié)粘連。拆石膏可負(fù)重行走。經(jīng)過康復(fù)一般三個月后可恢復(fù)肌肉力量并進(jìn)行體育活動。對于較嚴(yán)重的內(nèi)、外踝韌帶損傷，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)囊撕裂的患者建議進(jìn)行手術(shù)治療修復(fù)韌帶以防止出現(xiàn)因踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致的反復(fù)扭傷。術(shù)后需要進(jìn)行石膏固定3～6周，拆石膏后可負(fù)重行走。一般術(shù)后三個月至半年可恢復(fù)體育活動。