神經(jīng)外科

廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科白紅民回復(fù)：謝謝這么高的評(píng)價(jià)，這封感謝信我很欣慰，得到病人的肯定是我們最大的滿足。這封感謝信反映了一個(gè)低級(jí)別膠質(zhì)瘤治療心理路程，有些病人因害怕而選擇了不恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健Ｄ闶怯赂业?，祝早日康?fù)！

病人青年女性，癲癇起病，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院磁共振顯示右側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)低級(jí)別膠質(zhì)瘤，來(lái)門診咨詢，告知需要手術(shù)（詳見(jiàn)前面文章低級(jí)別膠質(zhì)瘤的診療進(jìn)展）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：主要是左側(cè)肢體偏癱，短暫癱瘓的發(fā)生率比較高（30%），永久性癱瘓的發(fā)生率僅2%，患者本人選擇手術(shù)，預(yù)約床位和磁共振。患者入院當(dāng)日晚上磁共振（這樣可以縮短術(shù)前住院時(shí)間），常規(guī)磁共振顯示腫瘤沒(méi)有強(qiáng)化，位于輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)，考慮為低級(jí)別膠質(zhì)瘤。功能磁共振見(jiàn)腫瘤緊鄰左手運(yùn)動(dòng)區(qū)。周一上午在全麻喚醒下手術(shù)，皮層電刺激定位出患者運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層和感覺(jué)區(qū)皮層，腫瘤中間可見(jiàn)一粗大的引流靜脈，很多醫(yī)生都切除此引流靜脈，但是一部分可以恢復(fù)，一部分病人不能恢復(fù)，因此我們計(jì)劃保留這根引流靜脈（這一點(diǎn)很重要，很多腦膜瘤術(shù)后癱瘓都是由于引流靜脈沒(méi)有保留，嚴(yán)重腦水腫引起癱瘓，必要時(shí)還需要再次手術(shù)），先讓患者運(yùn)動(dòng)的前提下，切除后方和外側(cè)病變，達(dá)中央前回的橫回蛛網(wǎng)膜（標(biāo)志點(diǎn)10），然后切至皮質(zhì)脊髓束（也就是運(yùn)動(dòng)區(qū)的傳導(dǎo)纖維，電線），保留這些重要結(jié)構(gòu)，也就是我們切除的后邊界，然后在全麻下切除前方病變。術(shù)后當(dāng)時(shí)患者左側(cè)肢體不能活動(dòng)（完全不能動(dòng)），術(shù)后2小時(shí)，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)III級(jí)，術(shù)后次日上午左側(cè)肢體恢復(fù)至IV級(jí)（變好），術(shù)后3天患者左側(cè)肢體肌力變差為III級(jí)，腰穿壓力不高。術(shù)后磁共振顯示幾乎100%全切腫瘤（比較理想）。這個(gè)病人術(shù)前對(duì)頭孢類抗生素敏感，使用克林霉素過(guò)程中仍出現(xiàn)心慌，嘔吐，停用，因此術(shù)前沒(méi)有預(yù)防使用抗生素，病人沒(méi)有感染和永久性神經(jīng)功能障礙，康復(fù)出院。這個(gè)病人告訴我們不僅要保留運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層，更要保留運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層下結(jié)構(gòu)，掌握了皮層下電刺激，才能確保最大程度的切除腫瘤。病人出院后給我們寫了一個(gè)很長(zhǎng)的評(píng)價(jià)，感謝病人的高度評(píng)價(jià)，這封信也反應(yīng)了一個(gè)病人的心歷路程。附件：病人的評(píng)價(jià)年月份我在室外突然暈倒了到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院拍了CT磁共振初步懷疑是星型細(xì)胞瘤當(dāng)時(shí)覺(jué)得天都塌了我才多歲剛談了個(gè)男朋友準(zhǔn)備結(jié)婚家人帶著病歷走訪了當(dāng)?shù)貛状筢t(yī)院醫(yī)生統(tǒng)一口徑說(shuō)必須開(kāi)刀但爸爸不同意了他說(shuō)現(xiàn)在是開(kāi)腦袋哪能隨便開(kāi)呢萬(wàn)一留下什么后遺癥怎么辦我們又咨詢了好多醫(yī)生最終聽(tīng)說(shuō)還有一種手術(shù)叫伽馬刀不用開(kāi)顱我仿佛又看到一絲曙光于是特意跑了一趟廣州暨南大學(xué)一附院了解了這種手術(shù)原定要做這手術(shù)了爸爸又不同意了他說(shuō)不能這么輕易做必須要復(fù)診再做決定于是第二天我們又跑了一趟廣州去了醫(yī)科大一二附院醫(yī)生還是說(shuō)必須開(kāi)刀做那伽馬刀也不行這時(shí)不知道哪來(lái)的意念我說(shuō)要去軍區(qū)醫(yī)院看一下于是在廣州轉(zhuǎn)了幾個(gè)彎彎后在下午點(diǎn)多終于跨進(jìn)了軍區(qū)總院的大門看到熙熙攘攘穿著軍裝那些帥氣筆挺的醫(yī)生心突然就安定了此時(shí)的神外醫(yī)生都已經(jīng)下班我掛了腦心血管科并跟他說(shuō)了想做伽馬刀的想法他就給我指了醫(yī)院伽馬刀中心的路過(guò)去的時(shí)候那主任也下班了另一位接待我的醫(yī)生很誠(chéng)懇的跟我說(shuō)這伽馬刀手術(shù)對(duì)這種膠質(zhì)細(xì)胞瘤效果不明顯建議我還是開(kāi)刀并立刻幫我聯(lián)系了該院這方面的權(quán)威醫(yī)生白醫(yī)生當(dāng)時(shí)白醫(yī)生已經(jīng)準(zhǔn)備下班了但他還是很熱情的接待了我們他看了病歷后很肯定的跟我說(shuō)像我這么年輕越早開(kāi)刀越好并很負(fù)責(zé)忍的把術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)一一給我說(shuō)明白并解釋了喚醒手術(shù)可以把后遺癥降到最低而且手術(shù)費(fèi)也不貴在萬(wàn)塊左右有社保還可以報(bào)銷部分然后他說(shuō)現(xiàn)在病房緊張而且要排隊(duì)重拍磁共振讓我們先回去到時(shí)確定住院就跟他聯(lián)系他會(huì)提前安排好病房及檢查步出醫(yī)院大門在給舅舅等人打完電話后爸爸也終于同意做手術(shù)了我們一致選擇了就在軍總醫(yī)院回去后我把家人的決定跟白醫(yī)生說(shuō)了過(guò)了兩天他就跟我說(shuō)病房安排好了讓我做好住院準(zhǔn)備住進(jìn)醫(yī)院當(dāng)晚我就做了磁共振檢查第二天又做完其他幾項(xiàng)檢查就等結(jié)果出來(lái)后安排手術(shù)了后來(lái)定了周一上午手術(shù)當(dāng)天有臺(tái)手術(shù)不過(guò)我是第一臺(tái)說(shuō)實(shí)在的在等待的過(guò)程中我從沒(méi)怕過(guò)當(dāng)進(jìn)到手術(shù)室的時(shí)候心里有點(diǎn)小緊張麻醉師在給我打完麻藥后就叫我睡覺(jué)了朦朦朧朧中聽(tīng)到有人叫我抬手抬腳但動(dòng)了幾次后突然又動(dòng)不了了這手術(shù)經(jīng)歷了個(gè)小時(shí)后我終于被推出了手術(shù)室事后媽媽跟我說(shuō)我出來(lái)的時(shí)候就已經(jīng)會(huì)喊媽媽了接下來(lái)就是恢復(fù)期就像白醫(yī)生說(shuō)的左邊手腳會(huì)有暫時(shí)性癱瘓第二天后已經(jīng)可以動(dòng)了在這期間白醫(yī)生和他那帥氣的助理劉醫(yī)生幾乎每天都會(huì)來(lái)看我讓我動(dòng)動(dòng)手動(dòng)動(dòng)腳特別叮囑不能感冒發(fā)燒怕感染劉醫(yī)生怕我無(wú)聊也會(huì)經(jīng)常過(guò)來(lái)跟我聊天他能說(shuō)會(huì)道長(zhǎng)得又帥氣大家都很喜歡他渡過(guò)了危險(xiǎn)期三天第四天的時(shí)候我突然發(fā)燒了又吐大家都很緊張我又屬于敏感體質(zhì)很多藥水都不能打只能用物理療法來(lái)降溫就這樣燒了三天第四天燒退了人的精神也好了白醫(yī)生說(shuō)再觀察兩天沒(méi)什么的話可以出院了當(dāng)時(shí)我住得也很悶了于是再不發(fā)燒后我辦理了出院手續(xù)因?yàn)槲乙恢睋?dān)心會(huì)影響以后生育白醫(yī)生給我推薦了一種口服藥最大限度的降低藥物對(duì)身體的傷害現(xiàn)在我出院天了手腳都能動(dòng)每天堅(jiān)持做做早操現(xiàn)在還可以玩電腦了感謝白醫(yī)生感謝劉醫(yī)生感謝軍總那些美麗的白衣天使及像媽媽一樣給我呵護(hù)的護(hù)工阿姨生病不可怕但病了不愿意面對(duì)現(xiàn)實(shí)就不行在住院之前我也咨詢了中醫(yī)但醫(yī)生都很堅(jiān)定的跟我說(shuō)必須要開(kāi)刀切除后才有更多的希望我住了天醫(yī)院花了近萬(wàn)塊包括現(xiàn)在手腳的靈活度跟白醫(yī)生說(shuō)的基本一致感謝他們給予我第二次生命我堅(jiān)信我的選擇沒(méi)有錯(cuò)在這里想說(shuō)醫(yī)生真的好辛苦經(jīng)常半夜三更才下手術(shù)值夜班的時(shí)候會(huì)不停的這里搶救那里巡房你們辛苦了衷心祝福你們身體健康闔家幸福好人一生平安

2010年的秋天，一個(gè)腦室腹腔分流術(shù)后嚴(yán)重感染病例，經(jīng)過(guò)100多個(gè)日日夜夜的搶救，期間嚴(yán)重時(shí)，我每天早上5點(diǎn)多到科室，晚上下班時(shí)給病人進(jìn)行吸痰 等，當(dāng)時(shí)我覺(jué)得這個(gè)病人真的不行了，可能搶救不能成功，但我的內(nèi)心告訴我，要堅(jiān)持，堅(jiān)持就是勝利，經(jīng)過(guò)多種治療方法，包括中醫(yī)藥的治療，病人終于轉(zhuǎn)危為 安?；叵脒@100天仍感覺(jué)到刻骨銘心，仍感到后怕，以后的臨床工作中，我給很多病人都談過(guò)這個(gè)病人?，F(xiàn)在分享給大家。期待能對(duì)以后的病人有所幫助。 患者因重型顱腦損傷術(shù)后1年2月，行走不穩(wěn)伴嘔吐1月入院。1年2月前凌晨乘摩托車撞擊固定建筑物，摔出，頭部受傷，當(dāng)即意識(shí)喪失。立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，行頭顱CT：“右額凹陷性粉碎性骨折，局部腦挫裂 傷”，急診行“右額顳頂大骨瓣開(kāi)顱，去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后對(duì)癥處理，因傷口愈合不良，術(shù)后20天再次行“頭部傷口清創(chuàng)縫合術(shù)”，于術(shù)后2月基本清醒，能言 語(yǔ)，自行進(jìn)食，左側(cè)肢體活動(dòng)欠佳。于傷后9月行“顱骨修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后曾有“高熱”，抗生素治療后，發(fā)熱得到控制，入院前1月逐漸出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，偶有大小便 失禁，進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物非咖啡樣胃內(nèi)容物。入院后查體：生命體征平穩(wěn)，神志清晰，語(yǔ)言流利，記憶力減退，右額顳頂切口愈合好，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)不協(xié) 調(diào)，向左凝視存在重影，左側(cè)中樞性面癱和舌癱，左側(cè)肢體肌張力高，遠(yuǎn)端機(jī)理0級(jí)，近端肌力II級(jí)，右側(cè)肢體肌張力正常，肌力IV級(jí)，左側(cè)Babinski 征和Hoffmann征均為陽(yáng)性。輔助檢查：入院常規(guī)檢查：未見(jiàn)明顯異常。腰穿：在L4-5穿刺成功，腦脊液清亮，初壓：140mmH2O，釋放約8ml腦脊液，末壓：mmH2O，腦脊液常規(guī)未見(jiàn)明顯感染征象：白細(xì)胞：4*106/L；紅細(xì)胞：4*106/L，腦脊液生化未見(jiàn)明顯蛋白增高：糖：3.9mmol/L，氯：123mmol/L，蛋白：0.31g/L。腦脊液培養(yǎng)未見(jiàn)明顯細(xì)菌生長(zhǎng)。影像學(xué)檢查：頭顱MR：交通性腦積水，右額葉腦軟化灶，腦室周圍未見(jiàn)明顯滲出。 頭顱SPECT顯示皮層血流減少。入院診斷：交通性腦積水；顱骨修補(bǔ)術(shù)后；重型顱腦損傷術(shù)后。診療過(guò)程：于2011-8-16行“腦室腹腔分流術(shù)”，置入鳳凰自動(dòng)調(diào)壓分流管。術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，腰穿顯示為血性腦脊液，查頭顱CT（圖3）：腦室出血。行2011-8-21“腰大池外引流術(shù)”，引流后腦脊液逐漸變淡。復(fù)查頭顱CT（圖4）：腦室積血明顯減少。于2011-8-29上午拔除腰大池引流管，當(dāng)時(shí)腦脊液白細(xì)胞不高：腦脊液白細(xì)胞(6*106/L)；腦脊液紅細(xì)胞(2000*106/L)。患者于2011-9-1突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，立即腰穿，顯示腦脊液白細(xì)胞高。使用頭孢他啶抗感染治療，于次日拔除分流管，腰穿顯示為膿性腦脊液，白細(xì)胞高。 細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希氏菌，對(duì)頭孢他啶耐藥，對(duì)阿米卡星和亞胺培南均敏感?？紤]亞胺培南不宜透過(guò)血腦屏障，使用美羅培南抗感染治療。使用抗生素后，患者一度 體溫恢復(fù)，腦脊液白細(xì)胞逐漸下降。于2011-9-7晚上頭皮下出現(xiàn)膿腫，穿刺抽出膿液。2011年9月8日查頭顱MR：右顱骨修補(bǔ)材料下積膿；腦室炎。于當(dāng)日中午急診取出顱骨修補(bǔ)材料，左側(cè)腦室外引流，右側(cè)腦膿腫穿刺沖洗。患者病情逐漸平穩(wěn)，于2011-9-16拔除腦室引流管，傷口按期拆線，甲級(jí)愈合。于2011-9-24患者再次出現(xiàn)體溫中度熱（38.0℃），有汗，肌肉緊張，雙眼向左上翻，減壓窗壓力不高，立即復(fù)查頭顱磁共振，顯示腦積水較前有所加重，右額有一3cm大小腦膿腫，前方有多個(gè)小腦膿腫，腦室室管膜炎較前有所好轉(zhuǎn)，中腦導(dǎo)水管和第四腦室開(kāi)口粘連。于2011-9-25嚴(yán)格消毒后，B超引導(dǎo)下右額大的膿腫穿刺引流，右額膿腫經(jīng)皮用套管針穿刺，抽出稀薄膿液約10ml，無(wú)臭，膿腫腔用500ml平衡鹽，以20ml/次反復(fù)沖洗，直至清亮，無(wú)菌包扎。患者體溫逐漸恢復(fù)正常，于2011-9-25患者再次逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，減壓窗稍膨隆，壓力不高。晚上急診在局麻下行左側(cè)腦室外引流術(shù)，腦脊液清 亮，減壓窗凹陷后，患者意識(shí)有所好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)抗感染治療。于2011-9-28拔除引流管，患者出現(xiàn)反復(fù)癲癇發(fā)作，意識(shí)障礙，高熱，給予丙戊酸鈉抗癲癇治療 后，同時(shí)于2011年9月29日再次腦室外引流，引流腦脊液后，患者減壓窗凹陷，癲癇發(fā)作停止，體溫逐漸恢復(fù)正常。于2011-10-3無(wú)菌操作下更換腦 室引流管，引流管通暢，每天引流出清亮腦脊液120ml左右，患者體溫偶有低熱，于2011-10-10復(fù)查頭顱MR：與前MRI片 （2011-9-25）相比較，右側(cè)額葉膿腫、腦室系統(tǒng)內(nèi)積膿較前吸收，腦膜強(qiáng)化較前明顯，室管膜強(qiáng)化同前相仿。于 2011-10-13中午11：00夾閉引流管，每天抽出腦脊液約30ml，2011-10-16患者再次出現(xiàn)心率快，血壓高，意識(shí)模糊，抽出30ml腦 脊液后，心率和血壓明顯好轉(zhuǎn)。患者連續(xù)多次腦脊液培養(yǎng)未見(jiàn)明顯細(xì)菌生長(zhǎng)，于2011-10-17行“左側(cè)腦室前角穿刺，Ommaya囊皮下置入術(shù)”，手術(shù) 順利，術(shù)后每日2次抽出淡黃色腦脊液約200ml，患者神志清晰，調(diào)整為每天抽出100ml腦脊液后，患者意識(shí)障礙再次加重，再次調(diào)整為每天抽搐 200ml腦脊液后，患者意識(shí)情況再次好轉(zhuǎn)，患者于2011-10-30出現(xiàn)痰多，難以咳出，胸片未見(jiàn)明顯感染征象，調(diào)整抗生素為用復(fù)方磺胺甲噁唑片 (1.92g 口服 2/日）和替考拉寧(200mg 靜滴 1/12小時(shí) 3天后調(diào)整為 200 mg 靜滴 1 /日），同時(shí)加強(qiáng)翻身拍背，吸痰等，患者痰逐漸減少，體溫恢復(fù)正常。于2012-11-9復(fù)查頭顱MR（圖8）：腦積水，顱內(nèi)感染基本得到控制。于2011-11-24行“腦室腹腔分流術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后患者意識(shí)情況逐漸好轉(zhuǎn)，減壓窗凹陷，傷口無(wú)感染征象。無(wú)發(fā)熱，2011-12-14患者出現(xiàn) 咳嗽咳痰，體溫高熱，大汗，查C反應(yīng)蛋白和降鈣素原均明顯增高，胸片提示雙下肺感染。給予莫西沙星（400mg 口服 1/日）抗感染治療后，患者肺部感染痊愈，復(fù)查頭顱MRI顯示：分流效果好。于2011年12月25日出院。出院時(shí)：生命體征平穩(wěn)，減壓窗凹陷，臥床，神 志清晰，語(yǔ)言流利，記憶力無(wú)明顯減退，計(jì)算力正確，右側(cè)肢體肌張力正常，肌力IV級(jí)，左側(cè)肢體肌張力稍高，左下肢近端肌力III級(jí)，左上肢近端肌力II 級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)。左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。出院后半年隨訪，患者無(wú)感染征象，生活基本自理。