胸外科

淋巴結(jié)是小的豆形器官，它是人體免疫系統(tǒng)的一部分，可以儲存淋巴細胞，有助于抵抗疾病和感染。食管癌可較早的發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即腫瘤細胞通過淋巴管進入淋巴結(jié)中。 手術(shù)中清掃淋巴結(jié)主要有兩個目的： 1.盡可能清掃掉體內(nèi)的腫瘤細胞。 2.使腫瘤的分期更加準(zhǔn)確。淋巴結(jié)分期由發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)個數(shù)決定，只有清掃足夠數(shù)量的淋巴結(jié)，才能準(zhǔn)確知道體內(nèi)有多少個淋巴結(jié)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，使分期更加準(zhǔn)確。腫瘤分期又決定了術(shù)后是否需要放化療，因此淋巴結(jié)清掃是非常必要的。 副作用： 1.乳糜漏。重要的淋巴管損傷可能會導(dǎo)致乳糜漏的發(fā)生，大量淋巴液漏出可造成水電解質(zhì)失衡及營養(yǎng)丟失，有的甚至可引起乳糜胸。 2.淋巴水腫。清掃淋巴結(jié)后，由于局部淋巴回流不暢導(dǎo)致局部組織的水腫，稱為“淋巴水腫”。例如，乳腺癌術(shù)中清掃腋下淋巴結(jié)可導(dǎo)致明顯的上肢水腫，這可能是終身存在的問題。食管癌切除術(shù)清掃的淋巴結(jié)位于胸腔和腹腔，很少發(fā)生可察覺的淋巴水腫。 3.人體的免疫系統(tǒng)相當(dāng)復(fù)雜且龐大，局部的淋巴結(jié)清掃一般不會影響人體的免疫系統(tǒng)功能，請不用擔(dān)心。

“食管癌”是發(fā)生在食管中的癌癥。食管是一根長的空心管，從喉嚨一直延伸到胃，它有助于將您吞咽的食物從喉嚨后部轉(zhuǎn)移到胃中以進行消化。食管癌通常發(fā)源于食管上的細胞，它可能生長在食管的任何部位。男性比女性更容易發(fā)生食管癌。 食管癌具有明顯的地域特異性，我國位于從伊朗北部到中亞地區(qū)再到中國中部及北部地區(qū)這一“食管癌高發(fā)帶”，主要病理類型為鱗癌，病因主要為吸煙、飲酒、喜食過熱及腌漬食物；而在歐洲、北美等發(fā)達國家，食管癌的發(fā)生則與肥胖及胃食管返流病導(dǎo)致的巴雷特食管明顯相關(guān)。我國是食管癌高發(fā)國家，2015年國家癌癥中心統(tǒng)計顯示我國每年新發(fā)食管癌病例約48萬例。接受食管切除術(shù)的食管癌患者，由于手術(shù)切除了食管，還要將胃做成管狀提到胸腔內(nèi)，術(shù)后只能少食多餐，再也不能大快朵頤。此外，管狀胃分泌的胃液會向上返流，出現(xiàn)反酸的癥狀；部分患者由于吻合口處的瘢痕攣縮會造成吻合口狹窄、進食不暢。不能手術(shù)的患者，則預(yù)后差，而且后期往往不能經(jīng)口進食呈明顯的消瘦狀態(tài)，對生活質(zhì)量和生存都有極大的影響。 一、應(yīng)該如何預(yù)防食管癌？ 1.戒煙。如果您吸煙，則可以考慮戒煙。如果您不吸煙，請繼續(xù)保持。 2.如果飲酒請適度。酒精是世界衛(wèi)生組織評定的一類致癌物，它從物理、化學(xué)兩方面損傷食管上皮細胞。如果您平時有飲酒的習(xí)慣，請注意適量。對于健康成年人，女性每天最多喝一杯（約等于一聽啤酒），男性每天最多喝兩杯。 3.多吃水果和蔬菜。在飲食中添加各種五顏六色的水果和蔬菜。 4.保持健康的體重。如果您超重或肥胖，積極控制體重是非常有益的，每周緩慢、穩(wěn)定地減輕1-2斤體重比較適宜。 二、食管癌有哪些癥狀？ 1.早期的食管癌通常沒有任何癥狀。 2.中晚期的食管癌具有的癥狀和體征包括：進食異物感；吞咽困難；不特意減肥時出現(xiàn)體重下降；燒心、胸部不適； 消化不良、噯氣；咳嗽或聲音嘶啞等…… 三、什么時候需就醫(yī)？ 1.如果您有持續(xù)的上述癥狀和體征，請至胸外科或消化科門診就診。 2.特別是在有上述癥狀的同時，如果您有大量飲酒史、喜食過熱食物或腌漬食品、腫瘤家族史等高危因素，則應(yīng)格外重視。 3.對于有胃食管反流病及被診斷出患有巴雷特食管的患者，由于這是一種癌前病變，上述癥狀的持續(xù)加重可能表明病情正在惡化。這些情況都需要及時至門診就診。 四、如何診斷是否為食管癌？ 1.鋇餐?；颊咄滔掳蛩徜^的糊狀液體，然后進行X射線檢查。鋇劑會覆蓋在食道的表面，然后在X射線上顯示出食管表面組織形態(tài)、結(jié)構(gòu)的變化，不同的食管病變在鋇餐檢查下會有不同的影像學(xué)征象。 2.胃鏡檢查。胃鏡檢查時，內(nèi)鏡科醫(yī)生會通過裝有鏡頭的柔性管喉嚨向下進入食管，通過連接的顯示器觀察食管壁是否有癌癥或炎癥的部位，腫瘤組織通常質(zhì)脆、易出血。 3.活檢?；顧z通常在胃鏡檢查時一并完成，醫(yī)生會鉗取可疑組織樣本并送到病理科以尋找癌細胞。病理是疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對于食管癌的手術(shù)治療和放化療都是必需的。 五、評估腫瘤程度。 食管癌的評估采用TNM分期系統(tǒng)，即T（瘤體本身）、N（淋巴結(jié)情況）、M（轉(zhuǎn)移情況）。一旦確診為食管癌，醫(yī)生可能會建議進行其他檢查，以確定癌癥是否擴散到了淋巴結(jié)或身體的其他部位。為了提高就診效率，這些檢查有可能是和胃鏡、鋇餐同時開具給患者的。檢查包括：1.超聲內(nèi)鏡（EUS）：評估腫瘤的浸潤深度（T）。2.增強CT：評估瘤體情況（T）和淋巴結(jié)情況（N）。3. PET-CT：評估是否有淋巴結(jié)（N）及全身轉(zhuǎn)移(M）。 六、制定治療方案。 1.食管癌通常指胸段食管癌，其治療策略取決于病理類型、癌癥的分期、患者的整體健康狀況以及醫(yī)生的經(jīng)驗和習(xí)慣。目前，外科手術(shù)是胸段食管癌最重要的治療手段，手術(shù)可以作為單獨的治療方案，也可以與其他治療方法相結(jié)合。 2.有5%-6%的食管癌發(fā)生在食管頸段，即頸段食管癌，通常為鱗癌。頸段食管長6-8cm，向下咽延伸至胸廓入口(胸骨上的凹陷處)。頸段食管癌的手術(shù)通常需要一起切除喉咽，除非腫瘤沒有侵襲喉、氣管和食道入口。但頸段食管癌通常在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是局部晚期，如果手術(shù)則不得不犧牲咽喉部的功能，術(shù)后語言功能喪失會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。好在頸段食管鱗癌具有與頭頸部鱗癌相似的特性，對放療反應(yīng)較好，放療也是頸段食管鱗癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，經(jīng)治后 5年生存率可以達到接近50%。 七、如何手術(shù)治療？ 手術(shù)的目的是切除食管癌。根據(jù)癌癥分期，用于治療食管癌的手術(shù)包括：1.內(nèi)鏡手術(shù)：如果病理是低度或高度上皮內(nèi)瘤變，或者腫瘤非常小、局限于食管粘膜層并且尚未擴散，那么外科醫(yī)生可能會建議患者通過內(nèi)鏡行腫瘤切除術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)大多由消化科或內(nèi)鏡科完成。2.食管切除術(shù)（Esophagectomy）：通常，外科醫(yī)生會切除包含腫瘤的食管，清掃胸腔及腹腔的區(qū)域淋巴結(jié)。并將胃切除一部分做成類似食管的管狀胃上提至胸腔與上段食管重新吻合以重建消化道。食管切除術(shù)有一定的死亡率（

一、操作流程 1. 術(shù)前 （1）術(shù)前教育：①進行肺功能鍛煉（爬樓梯、吹氣球）；②如何進行有效咳嗽排痰；③術(shù)后進食（50次咀嚼法）介紹；④如何預(yù)防誤吸(床頭抬高30度、進食后下床活動)；⑤注意口腔衛(wèi)生（刷牙、漱口液）；⑥做好對患者及其家屬的教育，減輕患者的精神壓力，并告知術(shù)后康復(fù)的詳細步驟。 （2）術(shù)前不留置胃管； （3）術(shù)前不灌腸，術(shù)前一天下午16：00服用丹方（磷酸鈉鹽口服溶液）1盒，以清潔腸道，囑患者多飲水；（4）麻醉前2小時進食流質(zhì)飲食如25%葡萄糖溶液400ml。 2.術(shù)中 （1）應(yīng)用微創(chuàng)外科治療模式（胸腹腔鏡）； （2）術(shù)中嚴(yán)格控制液體入量； （3）術(shù)中進行肋間神經(jīng)冷凍及腹部切口羅哌卡因封閉；（4）采用Li’s吻合（手工分層套入吻合法）；（5）術(shù)中放置經(jīng)腹縱隔管，不放置胸管、鼻胃管、營養(yǎng)管及造瘺管。 3.術(shù)后（手術(shù)當(dāng)天） （1）術(shù)前如無嚴(yán)重合并癥術(shù)后清醒好者直接回病房；術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)特殊合并癥術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房； （2）詳細錄患者的尿量及引流量； （3）心電監(jiān)測患者生命體征； （4）了解患者聲音有無嘶啞； （5）開立血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、凝血功能、血清前白蛋白檢查單； 術(shù)后第1天全身換藥，拔除尿管；囑病人多咳嗽，讓患者本人咳嗽時緊壓頸部切口，以免吻合口因咳嗽時受到?jīng)_擊而撕裂。幫助病人下床活動（一天3次以上）；指導(dǎo)患者開始進流食（6-8次，同時囑病人服用四磨湯及嗎叮啉口服液）300-500ml，觀察有無嗆咳，指導(dǎo)病人正確進食方式，謹(jǐn)防誤吸（指導(dǎo)患者睡前不要進食，進食后多下床活動，1小時內(nèi)不要平臥）；低分子肝素抗凝，雙下肢氣壓治療。行床旁胸片了解胸腔肺部情況。 術(shù)后第2天頸部切口換藥；指導(dǎo)患者進食（6-8次，50次咀嚼法）600-800ml；根據(jù)患者前一天進食量適當(dāng)停止靜脈輸液量；增加下床活動次數(shù)，至少6次；繼續(xù)指導(dǎo)患者如何預(yù)防誤吸；低分子肝素抗凝，雙下肢氣壓治療；開立血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、凝血功能、血清前白蛋白檢查單； 術(shù)后第3天頸部切口換藥；指導(dǎo)患者進食（6-8次，50次咀嚼法）800-1000ml；根據(jù)患者前一天進食量適當(dāng)停止靜脈輸液量；增加下床次數(shù)；謹(jǐn)防誤吸；開立胸部CT檢查單；低分子肝素抗凝，雙下肢氣壓治療。 術(shù)后第4天指導(dǎo)患者患者進食（6-8次，50次咀嚼法）1000-1500ml；停止靜脈營養(yǎng)；謹(jǐn)防誤吸；繼續(xù)指導(dǎo)患者功能恢復(fù)；開立血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、凝血功能、血清前白蛋白檢查單。 術(shù)后第5天指導(dǎo)患者進食（6-8次，50次咀嚼法）；指導(dǎo)患者進行功能鍛煉；謹(jǐn)防誤吸；根據(jù)患者胸部CT情況拔除縱隔管。 術(shù)后第6天指導(dǎo)患者增加功能鍛煉.如無特殊情況，出院。 二、經(jīng)驗體會及特殊病人處理策略 1.術(shù)中胃脹氣多由于麻醉插管前給患者用面罩正壓通氣所致，這時可采取按壓上腹部。即便術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃嚴(yán)重脹氣影響手術(shù)操作，可以采用超聲刀在胃賁門部即做管胃需要切除部位切開胃壁，吸引器抽出胃內(nèi)容物后用hemolock夾閉切口，以免污染。 2.“免管免禁”食管癌微創(chuàng)及加速康復(fù)技術(shù)是一個系統(tǒng)工程，需要包括醫(yī)生、護理、麻醉和營養(yǎng)師的團隊配合，微創(chuàng)和組織器官的保護是核心，流程的設(shè)計、手法和每一步操作的每一個環(huán)節(jié)的質(zhì)量都可能會影響結(jié)果的成敗。 3.技術(shù)核心是熟練的微創(chuàng)手術(shù)操作，而“李氏吻合法”是關(guān)鍵和核心中的核心。這種吻合方法相當(dāng)于三層縫合：第一層為食管與胃粘膜層吻合，第二層為食管肌層與胃漿肌層吻合，第三層在吻合口及胃殘端置入胃內(nèi)后再予食管肌層與胃漿肌層縫合加固，將食管肌層與胃縫合器切緣縫合，不僅牢固，抗張力強。有以下幾個特點：1.管胃長度足夠，選擇靠近胃網(wǎng)膜右血管弓的胃大彎側(cè)做為吻合位置，吻合時不僅沒有張力，并且保證了血供豐富。2.在不同層面分層吻合，更符合人的生理，其中粘膜游離約1cm，粘膜層4-0可吸收縫線連續(xù)縫合，漿肌層4-0絲線間斷縫合，分層吻合確保粘膜層與粘膜層，肌層與肌層的準(zhǔn)確對合，吻合口愈合質(zhì)量，愈合瘢痕小，另外如果出現(xiàn)粘膜層瘺，仍有外邊兩層的屏障作用可以內(nèi)引流。3.吻合口置于胃內(nèi)，理論上沒有張力，另外一個作用是如果出現(xiàn)吻合口全層瘺，消化液仍內(nèi)引流入胃內(nèi)，不會滲入周圍間隙出現(xiàn)感染癥狀。4.吻合口不僅沒有張力，置入胃內(nèi)后免于咳嗽時對其的強沖擊力，我們在臨床工作中就發(fā)現(xiàn)有病例因劇烈咳嗽導(dǎo)致吻合口撕裂，其中有一例為術(shù)后1月病人。5.術(shù)后患者的反流癥狀少見，反流及吞咽困難評分均低于既往單純分層縫合病人，可能與以下兩個方面有關(guān)；分層吻合時食管及胃的粘膜皆長于肌層，使吻合粘膜層形成一個“人工瓣”懸于吻合口內(nèi)，當(dāng)胸壓及腹壓增高時或平臥時，柔軟的粘膜層聚合，對反流有阻擋作用；胃殘端隨吻合口一起置入胃內(nèi)，尖端朝下，相當(dāng)于一個單向活瓣，對反流亦有阻擋作用。 4.手術(shù)操作時對解剖結(jié)構(gòu)一定要有堅實的基礎(chǔ)，要注意對喉返神經(jīng)功能的保護，對于喉返神經(jīng)損傷影響患者進食的患者，以半流糊狀食物為主，鍛煉患者慢慢過渡流食。 5.我們提出經(jīng)系膜間隙進行手術(shù)操作的理念，包括食管和胃的游離、淋巴結(jié)的清掃，達到無血、無瘤，尤其是盡量避免抓持胃，給吻合提供一個“完好無損”的替代器官。我們常規(guī)對直線切割縫合器裁剪后的胃行兩遍縫合加固，第一遍予全層連續(xù)縫合，術(shù)中經(jīng)?？梢钥吹?jīng)]有縫合的管胃切緣有的地方縫釘沒有成型，有的地方切緣還在滲血，存在安全隱患；第二遍予漿肌層連續(xù)縫合加固以管胃切緣漿膜化，這樣處理后給我們的吻合提供一個更安全有保障的替代器官。 6.我們提出50次咀嚼法和“AtWill”的進食理念，術(shù)后第一天即可進食符合患者口味的食物。對于食物，咀嚼前物理性狀存在流食、半流食和固體食物之分，但經(jīng)過多次咀嚼混合后食物性狀均已改變?yōu)榱魇?，所以我們提?0次咀嚼法的理念。并且，前面提到的飲食參考食譜可供參考，主要依據(jù)患者的口味選擇更個體化的食物。 7.患者術(shù)后腹脹，可能與術(shù)中應(yīng)用阿片類藥物、肌松藥或與患者術(shù)前胃腸道功能不佳有關(guān)，術(shù)后早期下床活動，并常規(guī)服用嗎丁啉、四磨湯等胃腸動力藥物；緩解不明顯時加用新斯的明肌注、中醫(yī)針灸；必要時行消化道造影、胸片了解有無胸胃擴張、胃癱等，如合并腹痛，警惕腸系膜動脈栓塞等。 8.避免誤吸：指導(dǎo)患者睡前2h不要進食，進食后多下床活動，1h內(nèi)不要平臥，術(shù)后常規(guī)口服四磨湯、嗎丁啉等胃腸動力藥物。 9.術(shù)后當(dāng)天縱隔管接胸瓶，術(shù)后第一天改接負壓器，更換引流裝置時注意夾閉管道以免外界空氣進入縱隔管增加感染機會。