脈管炎科

【前言】糖尿病，這個“富貴病”，已成為危險人類健康的殺手。當(dāng)今社會不愁吃不愁穿，人們因工作生活的忙碌而忽視了鍛煉，而且飲食講究多、精、好，導(dǎo)致糖尿病發(fā)生率逐漸增高。全球糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017年全球糖尿病患者已達(dá)4.25億人，其中我國已超過1.14億人，約占全球糖尿病患者人數(shù)的1/4。單純糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病引起的各種并發(fā)癥。在臨床中，大多數(shù)糖尿病患者都出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病下肢潰瘍（糖尿病足）、糖尿病性心臟病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。 其中糖尿病患者在血管外科中，最常見的就是糖尿病足。 可怕的糖尿病足 糖尿病患者一旦發(fā)生過潰瘍，雖然經(jīng)過治療后痊愈康復(fù)，但再次發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險會增加10倍左右。數(shù)據(jù)顯示，第1年復(fù)發(fā)率高達(dá)34%，隨后5年復(fù)發(fā)率更是超過70%。 筆者在臨床中常遇到糖尿病足患者前來住院就診，他們發(fā)生足趾、足背潰瘍是常事，甚至有些已經(jīng)潰爛至足底、跟腱，仍不知道的患者。潰爛？仍不知道？是的！因為糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變，已經(jīng)把患者足部的痛覺神經(jīng)破壞，往往出現(xiàn)麻木感，甚至出現(xiàn)足部潰爛時感覺不到任何的疼痛。病房中有不少患者是因為冬天泡腳，水溫度太高都未能察覺，最后把腳“燙熟了”，出現(xiàn)整只腳潰爛壞死才來就診的。發(fā)生糖尿病足的患者，往往住院時間長、傷口容易感染細(xì)菌、需要截趾甚至進(jìn)行大清創(chuàng)，一些患者最后還往往會面臨截肢。我國糖尿病截肢率調(diào)查顯示，城市三甲醫(yī)院糖尿病足導(dǎo)致的截肢，占了所有非創(chuàng)傷性、非腫瘤性截肢的56.5%！ 糖尿病足康復(fù)患者回家后，如果沒有后續(xù)的持續(xù)隨訪隨診，沒有控制飲食和特別的護(hù)理，潰瘍的再發(fā)是顯而易見的。 糖尿病足與生活、飲食 預(yù)防糖尿病足，首先要控制血糖。血糖控制不好，不管有沒有糖尿病足，日后發(fā)生其他糖尿病腎病腎衰竭、糖尿病性心臟病、糖尿病眼病等并發(fā)癥的風(fēng)險都非常高。 不良的生活習(xí)慣，是糖尿病足發(fā)生的重要危險因素。如過度修剪趾甲、赤腳走路、從不用護(hù)膚霜、使用熱水袋取暖、鞋襪過緊、運(yùn)動不當(dāng)?shù)取Ｒ虼?，有糖尿病的患者?yīng)該比常人更需要增強(qiáng)足部的護(hù)理，任何有損于足部皮膚的動作都應(yīng)該謹(jǐn)慎。 控制飲食。糖尿病被稱作“富貴病”，就是管不住嘴吃出來的，當(dāng)然先天性和特殊情況的除外。但往往糖尿病患者是管不住嘴的，一是因為數(shù)十年的飲食習(xí)慣一時半會更改不了，二是大部分病人覺得無所謂，一副“大義凜然”的樣子，老子血糖高一點點有什么所謂？又不見我有什么事！其實有這種意識是大錯特錯的，糖尿病的并發(fā)癥就是一個慢性累積、短期突然爆發(fā)的過程，往往發(fā)現(xiàn)的時候很多患者是腎衰竭晚期、失明、冠心病、心肌梗塞，以及糖尿病潰瘍。筆者雖不在糖尿病?？?，但在臨床中經(jīng)常遇到血糖超標(biāo)的患者，其中一個是酒店大廚，飲食不控制，后來住院住了3個多月才把他的小腿保住了，最終潰爛的地方長肉長皮愈合。這是活生生的殘酷案例！ 日常生活注意事項 保持足的干凈、衛(wèi)生：可以每天用溫水洗腳，水溫最好不超過40°，洗腳之前必須先用手試探水溫，以免造成足部的燙傷。一般不要用刺激性強(qiáng)的洗劑，以免灼傷皮膚。洗后用毛巾盡量擦干足部皮膚，尤其是趾縫中的水分，足跟及皮膚干裂的地方，可以涂護(hù)膚品或潤滑油。 檢查：可每天自行檢查足部情況，看是否有皮膚破損、腫脹。 預(yù)防外源性傷口：尤其是冬天，糖尿病足患者因為容易出現(xiàn)足部發(fā)涼，而用熱水袋或直接烤火取暖，甚至烤燈取暖，都是不可取的。修剪趾甲不宜過短。不要自行處理足部干裂皮膚，尤其是自行撕扯外翻的硬皮，也不要用利器切割、用腐蝕性藥物外敷。不要赤足在地毯、沙灘、鵝卵石上行走。在人多的地方如車站、地鐵、購物廣場等，以免被人誤踩。筆者臨床中曾發(fā)生過2例患者康復(fù)回家后，在家和孩子玩耍時被孩子誤踩引起潰瘍的情況。 選擇合適的鞋襪：鞋襪不宜過緊，戶外活動最好穿著有保護(hù)作用的鞋，不能穿拖鞋、涼鞋外出。 ?？齐S診：每年應(yīng)到醫(yī)院隨診，有條件應(yīng)進(jìn)行下肢及雙足檢測，了解足部有無明顯神經(jīng)、血管病變。對診斷和預(yù)防糖尿病足非常重要。 【結(jié)語】糖尿病足是一種慢性代謝性疾病，以高血糖為特征，其產(chǎn)生的并發(fā)癥是影響人類健康的主要因素。糖尿病足因其致潰、致殘性而顯得特殊，糖尿病足也是周圍血管病專科的常見病。任何糖尿病患者都應(yīng)該積極控制血糖、控制飲食、注意生活細(xì)節(jié)，才能得到更好的晚年生活。

如今外出旅游的人越來越多。搭乘飛機(jī)、火車或長途汽車旅行時經(jīng)常會遭遇一種現(xiàn)代病的侵襲，出現(xiàn)腿腫、疼痛、胸悶、氣喘甚至呼吸困難的現(xiàn)象，嚴(yán)重的還會危及生命。這種病就是所謂的“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”，又稱“下肢深靜脈血栓”或“旅行血栓癥”。什么是“旅行血栓癥”“旅行血栓癥”是指乘客由于長時間坐在相對狹小的座位上不動，導(dǎo)致雙下肢靜脈血液淤滯發(fā)生凝固形成血栓，活動后血栓脫落，并隨血流經(jīng)右心室到達(dá)肺動脈，阻塞肺動脈，即醫(yī)學(xué)上所說的“肺栓塞”，其后果是輕者引起呼吸困難、胸痛等，重者可引起猝死。血栓形成的原因 引起血栓形成的一個重要因素就是血液黏稠問題。血液流得慢并不一定會形成血栓，但如果同時伴有血液黏稠，發(fā)生血栓的幾率會大大提高。一般來講，體重過重和高血脂、高尿酸、糖尿病患者及正在服用避孕藥的婦女，患“旅行血栓癥”的概率會高一些，應(yīng)特別注意血栓的預(yù)防。 值得注意的是，醫(yī)學(xué)上還有一部分稱為“易栓癥”的人群，往往存在一些預(yù)先未知的先天性因素或自身免疫性因素，導(dǎo)致血液異常高凝而特別容易形成血栓，常常在青壯年時期發(fā)病，因血栓發(fā)生猝死的病例中有不少屬于這類病人。旅行中易誘發(fā)血栓的原因 久坐令“肌肉泵”罷工：旅途中長時間坐在飛機(jī)或汽車上不動，可引起下肢靜脈血流淤滯。因為腿部靜脈血液需要克服額外的重力作用才能回流到心臟，因此，下肢靜脈血流速自然也慢些，特別是位置較低的小腿肚靜脈血液，最容易淤滯。正常情況下，被稱為人體“第二心臟”的小腿“肌肉泵”可以在一定程度上幫助下肢靜脈血回流。而如果坐著不動，則“肌肉泵”自然也不工作，就會引起血流緩慢。另外，長時間一個姿勢坐著，容易引起靜脈壓迫，比如坐著時膝關(guān)節(jié)后方和大腿下段的主干靜脈容易受到坐椅墊的壓迫變窄甚至?xí)簳r阻斷，使靜脈血流更加緩慢，更易凝結(jié)成血栓。 暴走令“老毛病”加?。号c“長時間坐著不動”相反的情形是，旅行途中“長時間行走”有時也可誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。不少人在長時間走路后會感覺小腿肚特別發(fā)脹，其實發(fā)脹的主要原因就是靜脈淤血。前面提到活動可以促進(jìn)靜脈回流，那么，為何走路又會導(dǎo)致靜脈淤血呢？這其中的原因是小腿“肌肉泵”必須要有完好的靜脈內(nèi)瓣膜配合，才能很好地發(fā)揮作用。正常情況下，這些瓣膜起到單向閥門的作用，當(dāng)小腿“肌肉泵”擠壓靜脈血向上流時，瓣膜打開血流可通過，當(dāng)“肌肉泵”松弛時，瓣膜關(guān)閉可以防止血液倒流，通過這種機(jī)制，保證下肢靜脈內(nèi)血液只朝上流動。但是當(dāng)瓣膜功能不全時，靜脈血就可重新倒流回小腿肚。因此，如果本來存在靜脈瓣膜功能不全，長時間行走就可使這種倒流效應(yīng)不斷累積，使小腿靜脈血淤滯，進(jìn)而誘發(fā)血栓，這類病例在臨床非常多見。如何預(yù)防肺栓塞 肺栓塞的表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡，因此，做好預(yù)防措施很重要。長時間搭乘交通工具、久坐不動，易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，進(jìn)而誘發(fā)肺栓塞。其實，一些簡單的措施就可以很好地預(yù)防，醫(yī)生建議大家在長途旅行中別忘記多喝水、常活動。 多喝水：一些人在長途坐車時，由于感覺上廁所不方便而不敢喝水，但體內(nèi)缺水會使血液處于高凝狀態(tài)，這是靜脈血栓形成的原因之一。又由于不喝水，很少上廁所，在座位上坐著的時間更長了，更易導(dǎo)致肺栓塞。因此，不要把多喝水當(dāng)成一種負(fù)擔(dān)，換個角度想，多喝水既是一種很好的保健方法，也能因為起身上廁所而增加活動四肢的機(jī)會，從而更好地預(yù)防肺栓塞。 多活動：旅行途中條件允許的話，最好每隔一小時起身在車廂里走走路，活動數(shù)分鐘。如果交通工具非常擁擠，哪怕在座位上有意識地把腿抬高一會兒，促進(jìn)靜脈血回流，也比坐著不動好。 少睡覺：特別需要提醒的是，坐飛機(jī)或長途車最忌諱的是一上去就睡覺，坐著睡的狀態(tài)不僅缺乏有意識的肌肉活動，連無意識的肌肉收縮也會大大減少，再加上有些體位可導(dǎo)致下肢主干靜脈的壓迫，因此更易形成血栓。 抬高腿：旅途中一旦懷疑下肢靜脈血栓，應(yīng)避免按摩理療，以免引起血栓脫落或誘發(fā)肌肉內(nèi)出血，為進(jìn)一步治療增加障礙。正確的做法是臥床休息，并抬高下肢，再到醫(yī)院接受進(jìn)一步的抗栓治療。最后，來一組“足部操”讓血栓遠(yuǎn)離您。摘自：《中老年時報》，圖片來源于網(wǎng)絡(luò)。

血栓閉塞性脈管炎后期潰瘍疼痛劇烈，正確處理好潰瘍能有效縮短治療時間。我科采用蠶食法治療脈管炎潰瘍，現(xiàn)介紹如下：1973年，我科創(chuàng)始人凌兆煕根據(jù)多年的實踐摸索并總結(jié)出蠶食法。所謂蠶食法即對創(chuàng)面的壞死組織進(jìn)行分期分批逐日清除，其優(yōu)點在于不會引起局部創(chuàng)傷，由于此手術(shù)操作根據(jù)蠶食形式進(jìn)行，故稱蠶食法?，F(xiàn)此法已經(jīng)寫入《中醫(yī)外科學(xué)》教材，并在全國各地廣泛使用。蠶食法適用于趾或指壞疽，跖趾關(guān)節(jié)以上的足背或足底、足跟大塊壞疽，局部炎癥尚未完全消退以及側(cè)枝循環(huán)尚未建立之前的局部處理。能使壞死組織逐漸消退，潰瘍?nèi)諠u縮小，疼痛減輕，并能促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，將保肢率提高到96%。我科將此法應(yīng)用于臨床40余年，對下肢壞疽的治療療效明確。蠶食法步驟：1.對局部壞死組織以蠶食方式清創(chuàng)處理，同時配合抗感染及中醫(yī)中藥治療；2.清除腐骨，進(jìn)行皮膚縫合，無條件皮膚縫合者行點狀植皮。蠶食法操作特點如下：1.原則:壞死組織應(yīng)分期分批清除，健康組織盡可能保留，避免不必要的創(chuàng)傷；2.指征:控制局部炎癥及水腫，軟化創(chuàng)面痂皮；3.先后順序：遠(yuǎn)端的、疏松的、無血無痛的、露出的骨殘端宜先清除，近端的、牢固的、有血有痛的、埋藏的骨斷端宜后清除。附經(jīng)典案例1例患者入院后采用蠶食法換藥：清除壞死組織后肉芽生長，創(chuàng)面逐步縮小：后期潰瘍愈合