微創(chuàng)外科

膽囊結(jié)石，或者是膽囊息肉都是一個常見的外科性疾病。很多人會問得了膽結(jié)石或者膽囊息肉，怎么辦。我們把這類病人大致分為兩類，一類是有癥狀的，一類是無癥狀的，通常沒有上腹部的疼痛以隱痛為主，同時沒有餐后上腹飽脹的感覺又或者是消化不良的情況，一般不需要手術(shù)處理，定期做彩超檢查來判斷就可以了，那么檢查主要觀察什么呢，第一結(jié)石或者息肉有沒有增大增多，同時膽囊壁會不會增厚因為不斷增厚說明膽囊有慢性不斷炎癥刺激組織增生。這類情況是要考慮手術(shù)治療。如果有右上腹反復(fù)疼痛的情況，并且出現(xiàn)進食油膩食物會使癥狀加劇時候，就擇期考慮行微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)。同時做檢查了解膽囊的收縮功能。膽囊有收縮功能的時候，保單才會成功。?但是現(xiàn)在的膽囊收縮功能也有一定的局限性。?如果結(jié)石把膽囊管給堵了，那么他的膽囊收縮就會受影響，所以術(shù)中也會做一些判斷，比如膽囊不會很大，超過10cm，膽囊壁不厚，在2一3mm以下，膽汁不會很粘稠或者是白膽汁。處理結(jié)石后膽囊管口有清亮的膽汁排出。第二個方面膽囊的結(jié)構(gòu)有問題，如葫蘆一樣?，囊壁增厚，超起4一5mm，膽囊腺肌增生也不宜做保膽取石，因為它的收縮功能不佳，容易引起膽囊內(nèi)膽汁瘀積，易引起結(jié)石復(fù)發(fā)。膽囊息肉太多或有惡變的可能，都不宜行保膽取息肉。息肉切除后創(chuàng)面要用電凝作適當(dāng)?shù)奶幚?，盡量防止息肉復(fù)發(fā)。進行操作時要用雙鉗的通道技術(shù)進行，盡量避免水和結(jié)石流到腹腔而污染。所有力爭操作在腔內(nèi)進行。徹底沖洗膽囊腔和檢查膽囊內(nèi)無殘石，無出血和血塊后用5個O的吸收縫合粘膜層和外面用5個0吸收線做漿肌層進行縫合，并檢查無漏膽汁后，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，然后常規(guī)點數(shù)，放引流管，縫合固定引流管關(guān)腹。 膽囊結(jié)石 如何去做好保膽的手術(shù)，我們有以下的一些經(jīng)驗。 第一，適應(yīng)癥的選擇方面。?膽囊結(jié)石沒有反復(fù)發(fā)作的病史，病人的癥狀比較輕，膽囊壁比較薄，但膽囊收縮功能。?膽囊的結(jié)構(gòu)沒有異常。?膽囊的膽汁淤積不明顯。?膽囊管里面沒有結(jié)石。膽囊沒有明顯的增大，收縮力不足。病人在急性發(fā)作期，不適宜做保膽取石手術(shù)。 第二，術(shù)前一定要做膽囊收縮功能試驗試驗，進一步了解其收縮功能。 第三，對于膽囊息肉，一般息肉不要太多。?膽囊的炎癥不是很明顯，如果懷疑息肉有可能是惡性的，不宜做保膽取息肉手術(shù)。術(shù)中最好將切除的息肉行快速病理檢查。 第四，也是比較重要的，認真做好病人的術(shù)后隨訪工作。并且囑咐病人注意飲食習(xí)慣，少吃多餐，不吃動物的內(nèi)臟，少吃一些刺激性的食物，適當(dāng)增加一些水果青菜來吃，利膽消炎的藥物要堅持服三個月到半年，以防止結(jié)石的復(fù)發(fā)，整體提高患者的： 療效。 ， ，

膽囊結(jié)石是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。從1882年德國學(xué)者Carl Langenbuch完成世界首例開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石開始，膽囊切除逐漸成為膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病的標準治療手段，這期間經(jīng)歷了百余年的大浪淘沙和自我革命［1］。20世紀50~70年代，藥物溶石療法曾風(fēng)靡一時。1972年，梅奧醫(yī)院的Danzinger等［2］在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報道了7例口服鵝去氧膽酸治療膽囊結(jié)石病人的經(jīng)驗。但隨即藥物溶石的大型隨機對照臨床試驗卻帶來了失望結(jié)果，即使在口服鵝去氧膽酸750 mg/d治療膽囊結(jié)石的病人中，2年的完全溶石率僅為13.5%［3］。20世紀80年代末，慕尼黑大學(xué)的學(xué)者又率先嘗試體外震波碎石治療膽囊結(jié)石，相關(guān)經(jīng)驗相繼在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表，似乎又為膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療帶來了希望［4-5］。然而，因治療后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)率較高、需長期口服利膽藥物維持，該技術(shù)未能成為主流［6］。1987年，Mouret完成第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）并迅速普及推廣，其安全性及有效性得到臨床試驗的廣泛認可，尤其因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，LC逐漸被公認為膽囊結(jié)石的金標準術(shù)式［7］。 長期以來，僅去除結(jié)石、不切除膽囊是無數(shù)病人的美好愿望。藥物溶石、震波碎石莫不如此，但均因治療效果不確切，漸漸被歷史淘汰。然而，近年來，保膽取石的術(shù)式在某些醫(yī)院頗為流行，吸引了許多病人筆者認為，應(yīng)當(dāng)從科學(xué)證據(jù)出發(fā)，客觀評價這一術(shù)式。 1 保膽取石術(shù)式的形成、發(fā)展和探索 首先，保膽取石是一項有著300余年歷史的古老術(shù)式，遠比膽囊切除術(shù)歷史久遠。在1882年Langenbuch完成膽囊切除之時，英國著名的外科先驅(qū)Lawson Tait作為膽囊切開取石的引領(lǐng)者，就曾對其竭力反對［8］。歷經(jīng)近30年的爭議，1911年，Mayo［9］在JAMA雜志系統(tǒng)論述了膽囊結(jié)石的診斷與治療，并指出膽囊結(jié)石可引發(fā)癌變，此后，開腹膽囊切除逐漸成為膽囊結(jié)石治療的主流術(shù)式。然而，膽囊切開取石仍有同時開展。據(jù)統(tǒng)計，從1952—1988年間，共有23項研究納入2053例病人行開腹膽囊切開取石，總體結(jié)石復(fù)發(fā)率約為34.6%，但由于隨訪數(shù)據(jù)不全，無法確定復(fù)發(fā)的具體時限［10］。 20世紀80年代中期，英國泌尿外科醫(yī)生Wickham率先開展了經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的技術(shù)，并首次提出了“最少侵襲手術(shù)（minimally invasive surgery，MIS）”的概念［11］。在此時代背景下，有學(xué)者在思索是否能使用經(jīng)皮腎鏡類似的技術(shù)來處理膽囊結(jié)石。1985年，日本和美國醫(yī)生幾乎同時報道了經(jīng)皮穿刺入路膽囊造口取石的病例，均為一期建立膽囊穿刺通道，二期進行取石［12-13］。1986年，Wickham和消化外科醫(yī)生Russell合作，首次使用經(jīng)皮腎鏡等器械為膽囊結(jié)石病人一期行經(jīng)皮穿刺造口取石。1988年，該團隊總結(jié)了7例病人治療經(jīng)驗，發(fā)表于British Medical Journal雜志［10］。 IDEAL（Idea，Development，Exploration，Assessment，and Long-term follow up）框架是目前全球應(yīng)用最為廣泛的外科創(chuàng)新技術(shù)評價方法。它將外科技術(shù)的發(fā)展分為4個階段：（1）思路形成階段。（2a）發(fā)展階段；（2b）探索階段。（3）評估解讀。（4）長期隨訪階段［14］。以此為標準，上述階段可歸為保膽取石思路形成的第一階段。 1989年，英國廣播公司（BBC）的科普紀錄片“Keyhole Surgery”對Wickham的團隊進行了采訪報道［15］，一度引發(fā)了風(fēng)潮，更多的醫(yī)學(xué)中心投身其中，內(nèi)鏡保膽取石也進入了發(fā)展（2a）和探索（2b）階段。梅奧醫(yī)院、貝勒醫(yī)學(xué)院、華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院等相繼報道了內(nèi)鏡保膽取石的經(jīng)驗［16-18］。British Medical Journal、Gut等也頻頻報道相關(guān)研究結(jié)果［19-20］，取石器械和設(shè)備被不斷研發(fā)。我國于1992年引進并開展此技術(shù)［21］。 2 保膽取石的長期隨訪及評價 隨著技術(shù)推廣，內(nèi)鏡保膽取石技術(shù)進入了評估解讀和長期隨訪階段（phase 3~4），術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)問題也逐漸引起關(guān)注。英國Middlesex醫(yī)院（即Wickham所在醫(yī)院）的Donald等［22］報道了100例保膽取石病人，平均隨訪時間為26個月（3~50個月），總體結(jié)石復(fù)發(fā)率為31%。1994年，賓夕法尼亞大學(xué)McDermott 等［23］報告了 32 例病人行內(nèi)鏡保膽取石，23例隨訪1年以上，16%癥狀復(fù)發(fā)，22%結(jié)石復(fù)發(fā)。1999年，F(xiàn)rimberger等［24］報告了66例腹腔鏡保膽取石術(shù)，其中對50例隨訪1~5年，10例（20%）復(fù)發(fā)。2007年，原中國人民解放軍309醫(yī)院報道了439例內(nèi)鏡保膽取石的病人，隨訪10年，182例（41.5%）結(jié)石復(fù)發(fā)［25］。 幾乎在同一時期，LC治療膽囊結(jié)石在更大范圍內(nèi)得到推廣普及。1995年，9年前曾參與完成首例內(nèi)鏡保膽取石的Russell醫(yī)生在參編的一本專著中這樣寫道：“經(jīng)皮內(nèi)鏡保膽取石的復(fù)發(fā)率不確定，相比于LC，在膽囊結(jié)石治療中地位微弱”。多年以后，有研究者對幾位內(nèi)鏡保膽取石先驅(qū)進行了跟蹤報道并回顧了他們的研究歷程，發(fā)現(xiàn)他們多年以后均已放棄保膽相關(guān)研究，投向新的領(lǐng)域［15］。2015年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了膽囊良性疾病的外科治療策略的綜述，對保膽取石只字未提［7］。在膽囊結(jié)石診治相關(guān)的權(quán)威臨床指南，如歐洲肝病學(xué)會指南、東京TG18指南等，對保膽取石均未提及［26-27］。然而，有趣的是，30年前在國外興起并被逐漸淘汰的技術(shù)，現(xiàn)在成了我國一些機構(gòu)頗為流行的膽囊結(jié)石治療方案，部分醫(yī)生利用新一代的內(nèi)鏡及腹腔鏡裝備、器械進行保膽取石，大有欲與LC技術(shù)分庭抗禮之勢。 3 我國內(nèi)鏡保膽取石現(xiàn)狀及研究分析 3.1 我國內(nèi)鏡保膽取石現(xiàn)狀 2010年，王惠群等［21］分析了截至2009年發(fā)表的53篇內(nèi)鏡保膽取石的中文文獻，展示了保膽取石臨床應(yīng)用的基本分布狀況。該組文獻中，12篇來自7所省部級醫(yī)院，報道了1620例病人；33篇來自14所地市級醫(yī)院，包含了1968例病人；8篇來自縣區(qū)級醫(yī)院，涉及866例病人。由此可見，內(nèi)鏡保膽取石技術(shù)是以地市、縣區(qū)級基層醫(yī)院開展為主。筆者在論文標題中以“保膽取石”為關(guān)鍵詞檢索了中國知網(wǎng)2010—2021年間文獻，數(shù)量達1430篇，發(fā)表單位仍以基層醫(yī)院為主。與之相比，在論文標題中以“cholecystolithotomy”和“gallbladder-preserving”為關(guān)鍵詞檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫，2010—2021年間僅有31篇文獻，其中23篇來自我國。 保膽取石由國外學(xué)者首創(chuàng)并逐漸拋棄，但在引入我國后卻得以“發(fā)揚光大”，這一巨大反差值得關(guān)注與思考。 3.2 我國保膽取石認知及技術(shù)缺陷總體分析 重新審視保膽取石的相關(guān)文獻，筆者發(fā)現(xiàn)有諸多問題值得進一步商榷，主要包括以下幾個方面：（1）相關(guān)醫(yī)生及媒體對保膽取石的宣傳和解讀有失偏頗。（2）保膽取石的病人選擇及手術(shù)操作的合理性存疑。（3）保膽取石相關(guān)臨床論文的規(guī)范性、科學(xué)性欠妥非個別現(xiàn)象。（4）保膽取石術(shù)后長期隨訪數(shù)據(jù)仍然匱乏，對繼發(fā)癌變的問題認識不足。 首先，我國病人和家屬對“微創(chuàng)”概念存在普遍的認知“偏離”?！拔?chuàng)”一詞是Wickham提出的“minimally invasive surgery”一詞的翻譯，現(xiàn)有中文電子文獻數(shù)據(jù)庫中最早提及“微創(chuàng)”一詞來源于一篇關(guān)于經(jīng)膽囊鏡取石的譯文［28］。筆者認為，該詞的確切含義應(yīng)是“最少侵襲手術(shù)”，將其翻譯為“微創(chuàng)”，多年來已造成病人甚至業(yè)界對相應(yīng)創(chuàng)傷范圍和程度的誤解與曲解。筆者曾對就診的病人及家屬進行調(diào)查，許多人認為“微創(chuàng)”就是基本無創(chuàng)或創(chuàng)傷極小，導(dǎo)致了概念認知的極大偏倚。以此推論，LC是“微創(chuàng)”，那么保膽取石就接近“無創(chuàng)”了。更令人擔(dān)憂的是，以保膽取石為由頭在網(wǎng)絡(luò)媒體上的諸多推介，客觀存在誤導(dǎo)膽石病合理治療的狀況。至于許多宣傳資料里經(jīng)常提及黃志強院士支持保膽取石的說辭，源于其給2007年“全國首屆內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石學(xué)術(shù)大會”的題詞：要重視膽囊功能的探索和研究，應(yīng)用高科技新技術(shù)探索膽囊結(jié)石和膽囊息肉的治療。黃志強院士這句鼓勵研究膽囊功能的題詞顯然被曲解、亂用了。此外，還有人利用“膽”作為六腑之一的中醫(yī)概念，為保膽取石站臺［29］。中醫(yī)理論有著幾千年的積淀支撐，中醫(yī)體系內(nèi)“膽”的概念絕非膽囊這一解剖結(jié)構(gòu)所能涵蓋，以“六腑”理論為該術(shù)式尋找歷史依據(jù)不僅有生搬硬套的嫌疑，還可能干擾國際學(xué)術(shù)界對中醫(yī)理論的正確認知。 其次，保膽取石絕不可能做到所謂的“無創(chuàng)”。鏡下取石操作可能造成膽囊黏膜損傷，部分病例還須撕開或切開黏膜取石，膽囊亦需建立創(chuàng)口并縫合，這些局部創(chuàng)傷、炎癥滲液及瘢痕會不會成為結(jié)石復(fù)發(fā)甚至癌變的始動因素？在取石、碎石過程中存在結(jié)石碎片進入膽總管的風(fēng)險，即使膽道鏡可以進行進一步檢查和清理，但手術(shù)的復(fù)雜性明顯增加，對器械也有更多的要求。與LC相比，行保膽取石的病人需同樣面臨全身麻醉和手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險（膽囊穿孔、感染、膽漏、切口并發(fā)癥等）。此外，尚無研究結(jié)果證明，取出結(jié)石后，膽囊的炎癥過程及結(jié)果可以逆轉(zhuǎn)。近年來已出現(xiàn)保膽取石后膽囊癌變的事實，必須予以重視。 再者，保膽取石手術(shù)的病例選擇尚缺乏科學(xué)性較強的證據(jù)。長期以來，無癥狀膽囊結(jié)石應(yīng)如何處理存在較大爭議。2016年的歐洲肝病學(xué)會指南中指出，整體而言，無癥狀膽囊結(jié)石人群隨訪20年，80%的病人可仍無癥狀表現(xiàn)，每年出現(xiàn)癥狀的比例為1%～4%，因此不推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)，定期隨訪復(fù)查即可［26］。目前，通常僅建議具有明確高危癌變因素的無癥狀膽囊結(jié)石病人（如瓷化膽囊、膽囊結(jié)石直徑＞3 cm等）切除膽囊。然而，臨床實踐中經(jīng)常會遇到部分普通膽囊結(jié)石病人，長年無主觀不適，飲食起居正常，但一旦出現(xiàn)臨床癥狀便診斷為膽囊癌晚期，使對無癥狀膽囊結(jié)石僅需隨訪觀察的策略遭受嚴重質(zhì)疑?？梢?，如何處理無癥狀膽囊結(jié)石仍有許多科學(xué)問題需要回答。保膽取石常用于無癥狀膽囊結(jié)石治療，既不符合現(xiàn)有指南，也未對避免或減少膽囊炎、膽囊結(jié)石嚴重后期病癥提供可驗證的依據(jù)。 膽囊功能正常經(jīng)常被內(nèi)鏡保膽取石者視為病人選擇的依據(jù)之一，但何為膽囊功能正常并無權(quán)威、規(guī)范的定義。2010年的一項綜述分析了53篇保膽取石中文臨床研究，對提及要求膽囊功能正常的文獻進行分析：5篇僅表述“膽囊功能正?！保?篇表述“口服膽囊造影顯示膽囊濃縮功能良好”，15篇表述“收縮試驗證實膽囊收縮功能良好”。對何謂“良好”普遍缺乏量化標準，脂肪餐后膽囊收縮程度標準不明確、不統(tǒng)一［21］。由于國外已基本淘汰保膽取石，膽囊放射性顯像等功能檢查僅用于約20%的常規(guī)檢查無法明確診斷的病人，對于其準確性（敏感度、特異度）難以科學(xué)評價［7］。 在我國保膽取石相關(guān)的臨床共識中，保留膽囊的相對適應(yīng)證包括：（1）急性、亞急性期膽囊炎合并膽囊結(jié)石。（2）膽囊充滿型結(jié)石。（3）白膽汁、膽囊萎縮。（4）膽囊壁間結(jié)石。（5）膽囊腔內(nèi)分隔［30］。黃志強院士曾指出：“一個功能喪失的膽囊，類似于一個裝滿石子、污泥的盲袋，一個不時發(fā)生感染的盲袋，一個纖維增厚、喪失功能、流通不暢的淤塞湖，這樣的膽囊該不該保留？不該！”作為醫(yī)學(xué)常識，一個萎縮的膽囊、一個充滿結(jié)石的膽囊，難道會是一個功能正常的膽囊？如果理念與標準已偏離正軌，具體操作豈能不謬以千里？ 此外，無論是保膽取石術(shù)中還是術(shù)后，膽囊癌變的問題往往被忽視或低估。由于僅取石不切除膽囊，術(shù)后無法獲取膽囊病理，即使膽囊已發(fā)生癌變也無法檢出。作為保膽取石的倡導(dǎo)者，北京某醫(yī)院就曾報道過5例與該手術(shù)相關(guān)的隱匿性膽囊癌［31］。真實世界中，究竟有多少病人在手術(shù)時已發(fā)生癌變尚不得而知。打開癌變的膽囊進行取石，無異于是在進行醫(yī)源性的癌細胞播散，出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移等災(zāi)難性后果便不難理解。其實，早在1904年，Lancet雜志就報道了膽囊切開取石之后發(fā)生膽囊癌變的病案［32］。1990年，加拿大So等［33］報道了3例分別于保膽取石術(shù)后4年、11年和72年發(fā)生膽囊癌的病人。此外，國外還有體外震波碎石術(shù)后22年發(fā)生膽囊癌變的病例報道［34］。在國內(nèi)，從頂尖的三甲醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)到筆者所在醫(yī)院均有保膽取石后繼發(fā)膽囊癌的病例［35-36］。文獻提示，保膽術(shù)后癌變的病人絕非罕見；然而，在現(xiàn)有的中文文獻資料中，由于隨訪資料嚴重缺失或部分研究者刻意回避此問題，導(dǎo)致無法對保膽取石之后的膽囊癌變發(fā)生率進行統(tǒng)計評價?！氨Ｄ懞蟀┳冿L(fēng)險和人群差異無統(tǒng)計學(xué)意義”的口號尚無法證偽，保膽實踐者們應(yīng)當(dāng)使用科學(xué)證據(jù)對此予以解答。目前認為，膽囊癌變主要與膽囊慢性炎癥和膽胰管合流異常有關(guān)，它是隨著年齡增長而發(fā)生的一系列分子事件相互作用的結(jié)果［37］。單純?nèi)”M結(jié)石既無法去除基因、代謝、解剖等相關(guān)危險因素，也難以評價是否去除了膽囊癌變的潛在環(huán)境。 3.3 我國保膽取石研究質(zhì)量亟待提升 真實、科學(xué)、規(guī)范、嚴格的研究設(shè)計是臨床研究的基石。然而，回顧保膽取石的大部分文獻，很難判定其數(shù)據(jù)是否真實、統(tǒng)計是否合理、結(jié)論是否可信。上述分析了53篇保膽取石中文文獻的綜述顯示，其中無一項前瞻性研究，23篇為非核心期刊，有16篇所謂的“對比”研究隨機分組概念含糊，甚至文章內(nèi)容雷同、數(shù)據(jù)接近。在隨訪資料中，僅2篇報道了隨訪率，但失訪率極高；普遍隨訪時間短：最短2~8周，鮮有隨訪＞5~10年的報道；隨訪方法不嚴謹：以電話問病人的情況居多，無確切的B超結(jié)果；隨訪結(jié)局指標不完善：絕大多數(shù)僅評估結(jié)石復(fù)發(fā)，鮮有涉及癥狀改善、遠期癌變等內(nèi)容。此外，統(tǒng)計學(xué)上更是錯誤百出，隨訪截止時間和失訪比例沒有描述，根本無法得出準確的復(fù)發(fā)率［21］。近年來，國內(nèi)有機構(gòu)發(fā)布了多部內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南及共識，卻從未對臨床證據(jù)進行任何評價［30，38］，事實上距其自詡的國際認證標準相去甚遠［39］。 在此，筆者以兩篇代表性的文獻為例，探討保膽取石研究設(shè)計方面存在的問題。第一篇是近30年來為數(shù)不多的發(fā)表于國內(nèi)權(quán)威外科學(xué)期刊的論文［40］。作者提供的臨床資料僅有性別和年齡，未涉及其他重要因素的描述（如家族史、結(jié)石特征、代謝性疾病等），尤其是膽囊結(jié)石的特征未見描述（大結(jié)石？小結(jié)石？泥沙樣結(jié)石？單發(fā)？多發(fā)？）。文中將結(jié)石復(fù)發(fā)率作為單一的結(jié)局指標，卻沒有定義何謂結(jié)石復(fù)發(fā)。既未評估術(shù)后是否有結(jié)石殘留、提供基線數(shù)據(jù)，也未說明術(shù)后復(fù)發(fā)的判定是靠準確的影像學(xué)檢查還是粗略的電話問詢。此外，作者聲稱隨訪了15年，但其數(shù)據(jù)顯示在術(shù)后3年時已有約一半的病人失訪，其15年的真實隨訪率僅為0.52%，很難想象在極高失訪率的情況下得到的復(fù)發(fā)率是否可信。文中也未回答與病人密切相關(guān)的3個基本問題：臨床癥狀有無改善？有多少病人最終切除膽囊？有多少病人繼發(fā)癌變？一項沒有對照組的單臂研究，一項基本臨床資料只有病人性別、年齡的研究，一項結(jié)局指標不探討癥狀改善、再次切除膽囊及癌變情況的研究，一項失訪率極高、不探討混雜因素的研究，一項方法學(xué)缺陷明顯的研究，能成為保膽取石的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)嗎？ 再看另外一篇近期發(fā)表于SCI雜志的論文，算是我國內(nèi)鏡保膽取石者近年來發(fā)表的最好成果［41］。查閱國內(nèi)的臨床試驗注冊網(wǎng)站，發(fā)現(xiàn)該研究是在2018年底進行的補注冊，醫(yī)院倫理委員會的批準欄為空白，這到底算不算是作者聲稱的“prospective”（前瞻性）研究？對合并糖尿病、肥胖及膽囊結(jié)石家族史的人群（該研究均有納入）實施保膽術(shù)式是否符合倫理規(guī)范？研究納入了有癥狀的216例膽囊結(jié)石病人，但根據(jù)表格數(shù)據(jù)，僅25例有膽囊炎發(fā)作病史，不知作者所表述的癥狀是何表現(xiàn)，對此并未詳細說明。并且，216例病人，隨訪10年共有20例（9.3%）結(jié)石復(fù)發(fā)，且20例結(jié)石復(fù)發(fā)均發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，剩余的8年間無一例膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)病人，文章對此特殊現(xiàn)象未進行合理解釋，也未提供如何減少結(jié)石復(fù)發(fā)的長期循證策略（僅術(shù)后1年內(nèi)口服熊去氧膽酸）。作者在臨床試驗中心的注冊方案中提及“排除資料不全者”，那么216例病人100%的隨訪率，會不會是排除了失訪的資料不全者之后的結(jié)論？遺憾的是，作者并未繪制規(guī)范的生存曲線，各時間節(jié)點的隨訪人數(shù)未予提供。文中指出100%的病人在術(shù)后隨訪時都完成了膽囊功能試驗，但僅術(shù)后6個月的單次檢查是否足以評估膽囊功能的變化尚存疑惑，且有32例（14.8%）病人術(shù)前膽囊收縮功能試驗并非完全正常（膽囊排空指數(shù)為30%～50%），不知這32例病人恢復(fù)情況如何。此外，作者亦未說明該組有無發(fā)生膽囊癌變的病例。 基于“保膽取石”病人翔實的臨床數(shù)據(jù)進行嚴格的長期隨訪值得稱許，但以這兩篇論文為代表，可以看出方法學(xué)缺陷、數(shù)據(jù)缺失偏差、統(tǒng)計學(xué)錯誤在保膽取石的文章中并非個別現(xiàn)象。這也導(dǎo)致所謂的大樣本研究在方法學(xué)上不夠嚴謹，這樣的研究結(jié)論也易對廣大病人群體甚至同行帶來認知偏差。筆者贊同基于循證醫(yī)學(xué)理念對“保膽取石”的臨床研究進行嚴格的系統(tǒng)評價，但是否可以進行數(shù)據(jù)合并與Meta分析，是否可以基于這些結(jié)論進一步制訂臨床指南，值得商榷。 3.4 保膽取石忽視了復(fù)雜多樣的成石“溫床” 100多年前，Langenbuch在認知落后的年代，提出了樸素的“溫床”學(xué)說：膽囊不僅含有結(jié)石，還能生長結(jié)石?，F(xiàn)如今，這一假說被進一步證實和細化。從局部來看，“溫床”可視為膽囊結(jié)石形成的復(fù)雜生化、免疫和動力環(huán)境。膽囊黏膜層及膽汁中的黏蛋白（mucin）及黏蛋白凝膠（mucin gel）不僅是促進膽固醇成核、結(jié)晶的重要因子，還是結(jié)晶沉積的溫床［42-43］。膽囊結(jié)石的形成受到一系列激素的影響，如緩激肽、膽囊收縮素等［44-45］。近期有研究指出，膽泥中含有的中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)（neutrophil extracellular traps，NETs），即中性粒細胞壞死或者凋亡后形成的特殊結(jié)構(gòu)，是促進結(jié)石形成的重要原因［46］。從整體來看，“溫床”可視為膽囊結(jié)石病人本身的致病基因、代謝異常、飲食習(xí)慣等。現(xiàn)已公認膽囊結(jié)石是有明確的家族傾向及易感基因，高發(fā)于合并膽固醇代謝異常等代謝性疾病的病人中［47］。內(nèi)鏡保膽取石僅僅去除肉眼可見的結(jié)石，卻無法改變膽道系統(tǒng)及膽囊的流體力學(xué)特征和諸多促成石因素，縱然技術(shù)無限完美，其實并未祛除成石的根源。 如今，內(nèi)鏡保膽取石術(shù)式在國內(nèi)仍有市場，可能會誤導(dǎo)大眾盲目遵循情感偏好而非科學(xué)證據(jù)選擇治療方式，為其“照鏡子、正衣冠”迫在眉睫。對于這一項療效不確切、適應(yīng)證和禁忌證不明確的有創(chuàng)全麻手術(shù)，亟需在醫(yī)院管理部門監(jiān)督下，進行嚴格的臨床研究管理和數(shù)據(jù)庫管理；在醫(yī)療協(xié)會及醫(yī)政機構(gòu)監(jiān)管下，進一步規(guī)范行業(yè)標準，明確開展資質(zhì)，讓醫(yī)患雙方理性、慎重選擇［48］。LC作為膽囊良性病變外科治療標準術(shù)式，盡管其手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥仍需謹慎、客觀面對，但整體來看，LC仍是符合醫(yī)療原則和科學(xué)規(guī)范的首選措施。在膽囊結(jié)石病的面前，沒有外科醫(yī)生是勝利者，手術(shù)治療終究只是無奈之舉。預(yù)防是最好的治療，膽石成因、炎癌轉(zhuǎn)變等研究仍具有重要的現(xiàn)實意義。醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)不是天下無膽，更不只是見石取石，而是讓膽不成石。面向未來，成石機制、膽囊功能評價、建立結(jié)石預(yù)防體系三大難題仍有待廣大同道探索解決。

腹股溝疝是一種常見的外科性疾病，他是由于腹股溝區(qū)腹壁的薄弱缺損區(qū)和持續(xù)的腹內(nèi)壓增高引起的，它的特點是患者的腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，也就是說，站立或用腹壓的時候腹腔內(nèi)的臟器通過這個缺損向外突出，平臥或者用手按壓時這個包塊時會便它回納腹腔而消失。反復(fù)突出后可以引起粘連而形成難復(fù)性疝。更嚴重的是突然腹壓增加如果劇烈咳嗽等引起疝嵌頓有機會會引起腸壞死。 手術(shù)的方法是在臍部做一個10mm腹腔鏡觀察孔，然后在中下腹左右分別放置一個5mm的操作孔，然后用腹腔鏡對腹腔進行檢查，發(fā)現(xiàn)有無腹腔粘連和腹壁缺損的情況，如果有腹腔粘連，先電凝下分離粘連，充分暴露腹壁的缺損口，然后用可以吸引的倒刺線對缺損口進行縫合關(guān)閉，高位結(jié)扎疝口，根據(jù)疝大小再選擇生物網(wǎng)片尺寸，然后必要時進行裁剪，這種生物補片是防粘連并且可以吸收的。然后將這塊生物補片在腹腔用釘和縫合的方法固定在腹股溝區(qū)上進行修補加固該區(qū)的腹壁。 用圖解的方法進行描述 經(jīng)過4年該術(shù)式的手術(shù)經(jīng)驗積累，認為這是一種方便、有效、損傷小和恢復(fù)快的手術(shù)，由于不同其他的腹腔鏡疝修補手術(shù)，要進行分離縫合腹膜等較復(fù)雜的操作，由此帶來的并發(fā)癥會多一些如血腫、種液和明顯疼痛等，甚至感染等，同時由于放置一些非吸收性材料，還有可能出排斥?反應(yīng)?。這種可吸收的生物補片彌補了非吸收材料的不足，同時它是防粘連，不會引起腹腔臟器的粘連，經(jīng)過1年多逐步降解變變自身的纖維組織，達到加強薄弱區(qū)腹壁的作用。病人術(shù)后的效果良好，隨訪病人都達到手術(shù)目標要求。 巨大缺損腹壁內(nèi)環(huán)口 縫合修補缺損 分離粘連后放置防粘連網(wǎng)片，可吸收材料廠 術(shù)后的恢復(fù)情況，疝治愈了 這種術(shù)式的缺點是用生物補片，價錢會相對其它腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)高一點。