風(fēng)濕免疫科

我認(rèn)為，好藥和差藥的評(píng)價(jià)，其實(shí)不單看價(jià)錢(qián)，主要看能否控制病情。能控制病情且無(wú)明顯副作用的就是好藥，控制不了病情或者有明顯副作用的就是差藥。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)似乎非常簡(jiǎn)單，可這里面牽涉到兩個(gè)問(wèn)題：第一個(gè)問(wèn)題，藥物一定要能控制病情，這點(diǎn)說(shuō)起來(lái)簡(jiǎn)單做起來(lái)難。因?yàn)轱L(fēng)濕病有個(gè)特點(diǎn)，就是個(gè)體差異性大。有的病情很輕可以多年不用藥觀察，有的病情很重，一發(fā)病就要命，另外不同病人累及臟器有所不同，治療方案也會(huì)不同。因此我們首先要評(píng)估病情，再根據(jù)不同病情給予有針對(duì)性的治療方案。第二個(gè)問(wèn)題，藥物的副作用也是有個(gè)體差異，我們風(fēng)濕科目前正在進(jìn)行風(fēng)濕藥物精準(zhǔn)治療的研究，就是希望通過(guò)檢測(cè)體內(nèi)不同靶基因，發(fā)現(xiàn)一些對(duì)特定藥物可能產(chǎn)生不良反應(yīng)的突變，未來(lái)可對(duì)病人使用個(gè)體化的用藥方案。但這個(gè)研究仍在進(jìn)行中，在沒(méi)有確切研究結(jié)論的情況下，我們醫(yī)生只能先憑經(jīng)驗(yàn)用藥。從這兩點(diǎn)分析，好藥差藥還沒(méi)有一刀切的標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)于我們風(fēng)濕科疾病的達(dá)標(biāo)治療，我在風(fēng)濕病人第四問(wèn)“怎么治療”中已有闡述。治療的大概過(guò)程就是，在綜合評(píng)估病情的基礎(chǔ)上，先使用經(jīng)研究證實(shí)有用的常見(jiàn)藥物，經(jīng)過(guò)三個(gè)月治療無(wú)效則提升到更新型和作用更強(qiáng)的藥物，如果有效則維持或減量，定期復(fù)查以免病情復(fù)發(fā)。這里面又牽涉到一個(gè)問(wèn)題，就是用藥選擇的階梯式方案，而這個(gè)階梯方案卻不像癌癥疼痛三階梯那么明確，主要牽涉到兩類藥物，常規(guī)用藥和生物制劑，當(dāng)常規(guī)用藥效果不好時(shí)改用生物制劑。 在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑中有三類，一類是針對(duì)腫瘤壞死因子的益賽普，安百諾，強(qiáng)克，恩利，修美樂(lè)和類克。一類是針對(duì)白介素6的雅美羅，還有一類是針對(duì)信號(hào)傳導(dǎo)的口服藥物尚杰。其實(shí)病人最困惑的是治療方案改為生物制劑后該如何選擇？一般當(dāng)一類生物制劑效果不佳時(shí)，可以換為另一類生物制劑。而在眾多針對(duì)腫瘤壞死因子的生物制劑間又該怎么選擇？從宏觀角度出發(fā)，這些藥物療效大致差不多，但從微觀角度出發(fā)，這些藥物之間確實(shí)存在著差異。相對(duì)來(lái)說(shuō)，國(guó)產(chǎn)藥物經(jīng)濟(jì)便宜，進(jìn)口藥物價(jià)格昂貴，但目前進(jìn)口藥物因考慮到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題，紛紛和基金會(huì)推出買(mǎi)贈(zèng)的方案，總體花費(fèi)其實(shí)只略超過(guò)國(guó)產(chǎn)藥物。那么好藥差藥就需要根據(jù)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)情況來(lái)判斷。 除了價(jià)格原因外，病人對(duì)使用好藥的另外一個(gè)顧慮是“假如我使用了好藥卻無(wú)效，那我不是無(wú)藥可用了？因此我不用好藥”。其實(shí)這是對(duì)疾病的一個(gè)誤解，也是對(duì)藥物的一個(gè)誤解。我們治療風(fēng)濕性疾病時(shí)，非常強(qiáng)調(diào)早診斷早治療的概念，為什么？因?yàn)樵\治的越早，疾病更好控制，此時(shí)還沒(méi)有導(dǎo)致臟器損傷，因此長(zhǎng)期預(yù)后會(huì)更好。假如病情拖延，第一，出現(xiàn)多臟器損傷后，縱使病情得到控制，損傷的臟器功能往往也不會(huì)恢復(fù)，這對(duì)以后生活會(huì)帶來(lái)眾多問(wèn)題，第二，病情拖延后，對(duì)藥物的治療效果也會(huì)打折扣，第三，如果臟器損傷，本來(lái)可選擇的藥物變得不能使用，縮小了治療可選擇范圍。而對(duì)藥物的誤解，就是不存在這個(gè)藥物無(wú)效就再無(wú)治療方案的問(wèn)題，假如恩利無(wú)效，我們可以選擇雅美羅或尚杰，假如尚杰無(wú)效，我們可以選擇恩利或雅美羅。假如所有這些生物制劑都無(wú)效，沒(méi)關(guān)系，我們?nèi)杂懈弊饔么笠恍┑募に睾吐?lián)合治療方案呢。另外，治療風(fēng)濕病的新藥最近層出不窮，別再為無(wú)藥可用而擔(dān)心，而應(yīng)考慮如何盡快控制病情。 因此，不要再考慮什么好藥和差藥的區(qū)別，向醫(yī)生咨詢下目前病情，再根據(jù)自己的實(shí)際情況和醫(yī)生商量下最佳治療方案。在力所能及的情況下盡量選擇自己認(rèn)為的好藥吧。

記得那年病房剛成立時(shí)與放療科共用護(hù)理組，她們平素看到都是腫瘤病人，病情一天天惡化，于是第一次看到重癥狼瘡病人時(shí)，偷偷問(wèn)“病人什么時(shí)候走”？搞的我丈二摸不到頭腦，“走？去哪里？”“就是病情惡化啊” 我恍然大悟，說(shuō)“一周后就走”，病人一周后活蹦亂跳出院時(shí)，她們目瞪口呆。因此，不管是醫(yī)護(hù)人員還是病人，對(duì)我們風(fēng)濕科疾病都還不太熟悉。隔行如隔山，其實(shí)隔個(gè)科室也是隔了一座山，風(fēng)濕科疾病可以累及全身多個(gè)臟器，因此得以穿過(guò)萬(wàn)重山看楓葉紅遍。當(dāng)然，我們也見(jiàn)識(shí)過(guò)這類疾病的兇險(xiǎn)，有時(shí)眼睜睜看著肺泡出血的病人生命戛然而止。 其實(shí)真正提問(wèn)這個(gè)問(wèn)題的病人并不多，更多病人是在確診結(jié)締組織病后常憂心忡忡，除了憂愁治療前景外，還擔(dān)心是否影響到生命。 對(duì)痛風(fēng)，強(qiáng)直性脊柱炎這類疾病而言，只要建立了正確的治療理念，盡快控制病情，防止復(fù)發(fā)，壽命不受影響，大可放心。 而對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而言，由于發(fā)病人群多以中老年人為主，因害怕為兒女增加負(fù)擔(dān)常不堅(jiān)持治療，致使病情不斷惡化，反而致殘風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)碰上這些病人時(shí)，我常說(shuō)“現(xiàn)在治療費(fèi)用似乎高些，但保障了生活質(zhì)量，假如不治療出現(xiàn)致殘，反而需要一個(gè)人來(lái)照顧您，哪個(gè)劃算？”人生處處是賬本，卻又是一筆糊涂賬，錢(qián)值不值得花主要看從哪個(gè)角度出發(fā)。由于病人看不清疾病整個(gè)形態(tài)，有時(shí)提出的建議不被采納，心中常感無(wú)奈。如果類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期處于活動(dòng)期，會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)并發(fā)間質(zhì)性肺炎，還可能出現(xiàn)血管炎，這時(shí)壽命確實(shí)會(huì)受影響，而且生活質(zhì)量明顯下降。 而對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡這類結(jié)締組織病而言，由于可損傷人體多個(gè)臟器，因此也會(huì)影響壽命，平均減少7年左右（具體數(shù)字各個(gè)研究不同，可能有爭(zhēng)議）。目前國(guó)人的平均壽命大約80歲，縱使減去7仍然還有漫長(zhǎng)人生道路。 縱使上天不公，給你一個(gè)不完美的軀體，卻擋不住你去追求完美人生的步伐。人生正精彩，不再恐懼風(fēng)濕性疾病，戰(zhàn)略上蔑視它，戰(zhàn)術(shù)上重視它，享受生活帶給你的點(diǎn)點(diǎn)驚喜。 （南方醫(yī)院風(fēng)濕免疫科趙進(jìn)軍） 本文系趙進(jìn)軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

作為一個(gè)風(fēng)濕科醫(yī)生，以前對(duì)這句話非常反感，卻總無(wú)力反駁，病人的一句反問(wèn)“你能根治嗎？”就讓我啞口無(wú)言，只能感嘆病人怎不知最新的治療理念？靜下心來(lái)回想，我們風(fēng)濕科醫(yī)生將既往一種“不死的癌癥”變成現(xiàn)在一種可控的慢性病，不也是一種進(jìn)步？雖然這種進(jìn)步大眾還不熟悉，可通過(guò)更多途徑讓病人了解，也是醫(yī)生的一種責(zé)任和獲取執(zhí)業(yè)滿足感的方法。 將風(fēng)濕病描述成“不死的癌癥”說(shuō)法的起源已不可考據(jù)，就如車輪是誰(shuí)發(fā)明一樣成為一種傳說(shuō)；或者是我笨，沒(méi)有找到該說(shuō)法的原始文獻(xiàn)。但目前仍持有這種觀點(diǎn)的患者并不少，因此而放棄治療的比比皆是，部分沒(méi)有放棄治療的病人卻又努力去尋找號(hào)稱能“去根”的千年神藥或祖?zhèn)魉?，最后卻總是遍體鱗傷，或者最終放棄或者等待關(guān)節(jié)置換。這樣的觀點(diǎn)不對(duì)，風(fēng)濕病真正的治療策略應(yīng)該是早發(fā)現(xiàn)、早治療、將病情控制在早期狀態(tài)，避免致殘和提高生活治療。風(fēng)濕界的眾多專家對(duì)風(fēng)濕病是“不死的癌癥”這種說(shuō)法是深惡痛絕，多次在專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議上倡導(dǎo)大家要科學(xué)宣傳風(fēng)濕病治療的進(jìn)展。專家們痛恨這種說(shuō)法主要是該觀點(diǎn)已變得陳舊，卻仍深深影響著患者的思維，讓很多患者因?yàn)椤鞍┌Y”和“不死”的緣故放棄治療，讓疾病逐漸進(jìn)展，最終發(fā)展到無(wú)可奈何。但我們?nèi)绻谩帮L(fēng)濕”和“不死的癌癥”在百度上搜索，搜出的結(jié)果盡是廣告，不是大廣告就是小廣告或是虛假?gòu)V告，縱有一篇有科學(xué)根據(jù)的科普文章，也被淹死在茫茫的廣告大海中。 那么我們先把愛(ài)恨放一邊，先看看這種說(shuō)法是否有道理？那么在討論前需要先定義下風(fēng)濕病的概念，從我們風(fēng)濕科專業(yè)角度出發(fā)，風(fēng)濕病是指可影響到關(guān)節(jié)、骨、肌腱和結(jié)締組織的一大類疾病，既包含了常見(jiàn)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)猓€包括了系統(tǒng)性硬化、混合型結(jié)締組織病、干燥綜合征、痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等稍不常見(jiàn)病，還包括了復(fù)雜的可影響到大大小小各種血管的血管炎，以及大多數(shù)人從沒(méi)聽(tīng)過(guò)的SAPHO、PEMOS、AOSD等。而老百姓口中的風(fēng)濕病卻常常是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，那么為敘述方便，我這里僅拿類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎說(shuō)事。 在1998年之前，可用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物確實(shí)不多，主要是甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、金制劑等等。這些藥物中目前有一部分還在臨床使用，如甲氨蝶呤是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)用藥，如果沒(méi)有個(gè)體出現(xiàn)的副作用，那么它價(jià)格低廉和服用簡(jiǎn)單，我們會(huì)推薦給每個(gè)病人；有一部分藥從既往的常用變成目前的不常用，如柳氮磺吡啶，而其它一些藥已被臨床淘汰，如金制劑，早就在風(fēng)濕科銷聲匿跡了。使用當(dāng)時(shí)可用的這幾種藥物來(lái)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，確實(shí)只有很少一部分病人能得到有效控制，大多數(shù)病人病情逐漸進(jìn)展，最后關(guān)節(jié)畸形而致殘。因此20年前風(fēng)濕病是“不死的癌癥”這種說(shuō)法確有一定道理，那時(shí)的臨床醫(yī)生眼睜睜看著病情進(jìn)展卻無(wú)能為力其實(shí)也是一種心碎。 從1999年開(kāi)始，針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的新藥層出不窮，現(xiàn)在還有很多新藥在研制中。先是針對(duì)腫瘤壞死因子的兩種生物制劑在美國(guó)上市（類克和恩利，不過(guò)我國(guó)的患者還要等多年才能享受到這兩種藥物帶來(lái)的喜悅），2005年我們國(guó)家生產(chǎn)的益賽普上市，從而翻開(kāi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的新篇章。2007年類克進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，2010年恩利和修美樂(lè)上市，2011年強(qiáng)克上市，2015年安百諾上市，2018年戈利木單抗上市，目前還有一系列仿制修美樂(lè)的國(guó)產(chǎn)藥物在排隊(duì)中等待上市。雖然這些生物制劑名稱不同，療效間略有差別，但主要都是針對(duì)腫瘤壞死因子起作用。 除腫瘤壞死因子外，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還可以針對(duì)IL-6和JAK3，前者是2013年上市的雅美羅，后者是2017年上市的尚杰（口服藥）。除生物制劑外，這些年還出現(xiàn)了許多新的口服藥，如2003年上市的來(lái)氟米特和2011年上市的艾拉莫德，這些藥物讓我們可以通過(guò)不同途徑來(lái)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 層出不窮的新藥，讓風(fēng)濕科醫(yī)生的苦惱從當(dāng)年的“無(wú)藥可用”變成了現(xiàn)在的“該選何藥”，風(fēng)濕科醫(yī)生有種從貧民翻身做地主的感覺(jué)。其實(shí)除了藥物選擇增多外，我們對(duì)疾病的治療理念也發(fā)生了天翻地覆的變化，從當(dāng)年的“控制癥狀”變?yōu)槟壳暗摹斑_(dá)標(biāo)治療”。達(dá)標(biāo)治療就是爭(zhēng)取用最短的時(shí)間控制疾病，并讓疾病長(zhǎng)期處于不活動(dòng)或低活動(dòng)狀態(tài)。治療理念的更新、品種繁多的藥物選擇、早期疾病的診斷和治療，使得類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前可以得到有效控制。 隨著時(shí)代的進(jìn)步，這種當(dāng)年“不死的癌癥”早已變成高血壓和糖尿病相似的慢性病，因此病人的觀點(diǎn)也應(yīng)改變，努力配合醫(yī)生去有效控制和定期隨訪。但冰凍三尺非一日之寒，根據(jù)“中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎直報(bào)項(xiàng)目”2018年4月公布最新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎隨訪數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)大概500萬(wàn)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，目前只有10%是處于達(dá)標(biāo)狀態(tài)，而歐美國(guó)家已超過(guò)50%。因此，不僅醫(yī)生要更新治療理念，病人也要改變治病觀點(diǎn)，拋去“不死的癌癥”的看法，把類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎當(dāng)作類似糖尿病和高血壓的慢性病，長(zhǎng)期服藥控制病情，并定期隨訪，逐漸減量，而不是等“無(wú)可奈何關(guān)節(jié)殘，才知控制并不難”。 本文系趙進(jìn)軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。