肝膽外科

本系列絕不向諾貝爾獎看齊，只景仰已在天國的大師們。FrancisGlisson，1597-1677，英國醫(yī)學(xué)家。Glisson是最早精確描述肝臟解剖結(jié)構(gòu)的學(xué)者之一，1642年他在《Anatomiahepatis》這本書中詳細(xì)研究了肝臟的血管、膽管等結(jié)構(gòu)，提出了Glisson鞘的概念。此外，他寫了最早的小兒佝僂病教材。Glisson鞘（FibrouscapsuleofGlisson）的概念是由肝門板延伸至肝內(nèi)，包繞了肝動脈、門靜脈及膽管分支的纖維膜，整個Glisson系統(tǒng)可以認(rèn)為是肝臟的骨架。2017年，日本的AtsushiSugioka(杉岡敦史)教授提出了以Lannaec膜與Glisson鞘的間隙為層面，通過在肝外分離Glisson鞘的主要分支，達(dá)到在離斷肝實(shí)質(zhì)前進(jìn)行區(qū)域血流阻斷的作用，為解剖性肝切除的手術(shù)操作提供了極大的便利和指引。成為了腹腔鏡/機(jī)器人肝切除時代一項(xiàng)非常重要的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)。注：Lannaec膜是包裹在肝臟表面的一層很薄的固有筋膜，不僅包括肝臟裸區(qū)，還包括肝內(nèi)包裹Glisson支周圍的肝實(shí)質(zhì)。已有病理學(xué)證據(jù)說明其真實(shí)存在。Sugioka在他的手術(shù)設(shè)計(jì)中，提出了“六扇門”的概念，以四個解剖標(biāo)志作為定位，包括Arantius管、臍板、膽囊板及尾狀突第一支（G1c）。門1：Arantius管的尾側(cè)端門2:肝圓韌帶與臍板的交匯處門3:臍板右側(cè)與第一肝門交匯端門4:膽囊板左側(cè)與第一肝門交匯端門5:與門4對稱的膽囊板右側(cè)門6:G1c的右側(cè)通過連通其中兩扇門可以進(jìn)行大部分的肝葉解剖性切除手術(shù)，例如左肝外葉：門1與門2；左半肝：門1與門3；右半肝：門4與門6；右前葉：門4與門5；右后葉：門5與門6；S4段：門3與門2。甚至在門通道中繼續(xù)向肝內(nèi)游離Glisson支，實(shí)現(xiàn)肝段或亞肝段切除。本文參考文獻(xiàn)：SugiokaA,KatoY,TanahashiY.SystematicextrahepaticGlissoneanpedicleisolationforanatomicalliverresectionbasedonLaennec'scapsule:proposalofanovelcomprehensivesurgicalanatomyoftheliver.JHepatobiliaryPancreatSci.2017Jan;24(1):17-23.doi:10.1002/jhbp.410.PMID:28156078;PMCID:PMC5299460.

一、什么是痔瘡？痔瘡是最常見的肛腸疾病。據(jù)我國1997年的一項(xiàng)調(diào)查，痔瘡發(fā)病率高達(dá)87.5％，接近我國民間流傳的“十人九痔”的說法，而且女性的發(fā)病率還略高于男性。關(guān)于痔瘡的形成有兩種學(xué)說。一種學(xué)說認(rèn)為，痔瘡是由直腸末端粘膜下或肛管皮下的靜脈叢發(fā)生病理性迂曲、擴(kuò)張和瘀血而形成的。另一種學(xué)說認(rèn)為，直腸末端的粘膜下有一種由血管、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織而形成的特殊結(jié)構(gòu)，稱為“肛墊”，其功能是協(xié)助肛門的緊密閉合，猶如水龍頭橡皮墊圈的作用；當(dāng)肛墊發(fā)生松弛、肥大、下移時，即并發(fā)靜脈叢瘀曲擴(kuò)張，從而形成痔瘡（如圖1、2）。這兩種學(xué)說相互聯(lián)系，互為補(bǔ)充。除以上發(fā)病機(jī)理以外，臨床上還發(fā)現(xiàn)有許多因素對痔瘡的發(fā)生與發(fā)展有重要促進(jìn)作用，如長期飲酒，進(jìn)食大量刺激性食物，不注意肛門衛(wèi)生而引起肛周感染和靜脈周圍炎，長期慢性便秘或腹瀉，長期久坐或久立，缺乏運(yùn)動，營養(yǎng)不良而使肛周組織萎縮無力，其他促使腹壓慢性長期增高的因素（如懷孕、腹水、慢性咳嗽、小便不暢）等。由此可見，痔瘡發(fā)病因素復(fù)雜，且與日常飲食起居關(guān)系密切。痔瘡是人類的專利。因?yàn)橹挥腥瞬攀侵绷⑿凶叩母呒壖棺殿悇游?。由于地球?qū)θ祟愔蹦c與肛門組織血管垂直向下的引力，加上人在勞動中不斷產(chǎn)生的疲勞、疾病、飲食等諸多因素的影響，使肛門部靜脈血管的回流阻力增加，血管彈力下降，靜脈團(tuán)塊淤積、下垂，加上盆底肌肉張力松弛等，久而久之即發(fā)生痔瘡。二、痔瘡有哪些癥狀？痔瘡以齒狀線（肛門內(nèi)的一種正常結(jié)構(gòu)）為界，分為內(nèi)痔、外痔和混合痔三種（如圖1、2）。內(nèi)痔發(fā)生于齒狀線以上，外痔發(fā)生于齒狀線以下，混合痔則在齒狀線上下均有痔塊（即內(nèi)痔和外痔同時存在）。不同的痔瘡癥狀也有所不同。內(nèi)痔的主要癥狀是大便時肛門出血和痔塊從肛門內(nèi)脫出，一般無疼痛，但當(dāng)并發(fā)血栓、感染或嵌頓時，也可伴發(fā)疼痛。內(nèi)痔根據(jù)癥狀的輕重分為四度（如表1）。表1. 內(nèi)痔的分度分 度典 型 癥 狀Ⅰ度大便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血停止，無痔塊脫出Ⅱ度除大便時出血外，伴痔塊從肛門脫出，但便后可自行回納Ⅲ度大便時出血，痔塊脫出較嚴(yán)重，便后不能自行回納，需用手推送才能還納Ⅳ度大便時出血，痔塊脫出非常嚴(yán)重，即使用手推送也不能回納，常伴有疼痛外痔的主要癥狀是肛門不適、潮濕、瘙癢以及肛周皮贅，當(dāng)發(fā)生血栓或炎癥時，可有劇痛。外痔可分為一般外痔或結(jié)締組織外痔（即皮贅）、炎性外痔、血栓性外痔?；旌现掏瑫r存在內(nèi)痔和外痔兩種癥狀，它實(shí)際上是內(nèi)痔逐漸加重的后果，內(nèi)痔發(fā)展到Ⅱ或Ⅲ度以上多形成混合痔。當(dāng)混合痔逐漸加重，呈環(huán)狀脫出于肛門外時，稱為環(huán)狀痔（如圖3）。環(huán)狀痔如被痙攣的肛門括約肌嵌頓，以至瘀血、水腫甚至壞死時，則稱為嵌頓性痔或絞窄性痔。三、痔瘡有哪些危害？痔瘡最主要的癥狀是“便血”和“痔塊脫出”。大便時反復(fù)多次的出血，會使體內(nèi)丟失大量的鐵，引起缺鐵性貧血。鐵是組成紅細(xì)胞不可缺少的重要元素。正常情況下鐵的吸收和排泄保持平衡，鐵的喪失量很微小。正常成年男子每日鐵的喪失量不超過2毫克；而便血的患者，若每日失血量超過6～8毫升則丟失鐵3～4毫克以上。正常人體男性含鐵總量為50毫克／每公斤體重，女性約為35毫克／每公斤體重。若長期便血，丟失大量的鐵，使體內(nèi)含鐵總量低于正常，就會引起缺鐵性貧血。痔瘡的另一個主要癥狀是痔塊脫出。由于肛墊松弛、斷裂、下垂，最終導(dǎo)致痔塊脫出。脫出于肛門外的痔塊進(jìn)一步受到括約肌的夾持，致使靜脈回流受阻，而動脈血仍不斷輸入使痔核體積越來越大；直至最后動脈血管被壓閉，血栓形成，出現(xiàn)痔核變硬、疼痛，難以送回肛門內(nèi)，此時稱為“嵌頓性痔”。痔塊如長時間嵌頓，還會出現(xiàn)以下并發(fā)癥。(1) 壞死：痔核嵌頓于肛門外，由于一系列的病理改變，使局部代謝產(chǎn)物積聚，進(jìn)一步加重了肛門局部水腫，加重了痔核的嵌頓，這是一種惡性循環(huán)。所以內(nèi)痔嵌頓日久，最終將出現(xiàn)壞死。開始時壞死只局限在痔核的粘膜部分，但如嵌頓持續(xù)，壞死將向深部擴(kuò)展，最終可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染。國外曾有報(bào)道，痔核內(nèi)的血栓向上擴(kuò)散，壞死區(qū)擴(kuò)展到直腸壁，結(jié)果在盆腔內(nèi)引起嚴(yán)重的膿血癥。此種情況雖屬少見，但必須引起臨床醫(yī)生的高度重視。(2) 感染：痔核嵌頓后，多合并不同程度的感染，病人可出現(xiàn)里急后重、肛門墜脹感等癥狀；開始時感染多局限在肛門局部，如果勉強(qiáng)復(fù)位，有可能使感染擴(kuò)散，引起粘膜下或更深部感染，甚至肛周或坐骨直腸窩膿腫；若脫落的帶菌栓子沿靜脈上行，加上抗生素使用不當(dāng)或未使用任何抗菌藥物，則可能形成門靜脈菌血癥甚至膿毒血癥，亦可形成肝膿腫。國外曾有因痔核嵌頓引起致死性門靜脈膿毒血癥的報(bào)道。四、為什么會生發(fā)痔瘡？國內(nèi)外目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，痔瘡發(fā)生原因主要有以下幾個方面：1、解剖學(xué)原因：人在站立或坐位時，肛門直腸位于下部，由于重力和臟器的壓迫，靜脈向上回流發(fā)生障礙。直腸靜脈及其分枝缺乏靜脈瓣，血液不易回流，容易瘀積。其血管排列特殊，在不同高度穿過肌層，容易受糞塊壓迫，影響血液回流。靜脈又經(jīng)過粘膜下層的疏松組織，周圍缺乏支架固定，容易擴(kuò)張屈曲。2、遺傳關(guān)系：靜脈壁先天性薄弱，張力減低，不能耐受血管內(nèi)壓力，因而逐漸擴(kuò)張；或盆底肌肉先天性松弛，對直腸與肛管的支持作用減弱。3、職業(yè)關(guān)系：久站或久坐，長期負(fù)重遠(yuǎn)行，影響靜脈回流，使盆腔內(nèi)血流緩慢和腹內(nèi)臟器充血，引起痔靜脈過度充盈，靜脈壁張力下降，血管瘀血擴(kuò)張?；蛞蜻\(yùn)動不足，飲食過于精細(xì)（缺少粗糧），腸蠕動減少，糞便下行遲緩；或習(xí)慣性便秘，糞塊壓迫和刺激靜脈，使局部充血和血液回流障礙，引起痔靜脈內(nèi)壓力升高，靜脈壁抵抗力降低。4、局部刺激和飲食不節(jié)：便秘、腹瀉、過量飲酒、常吃辛辣食物等，都可刺激肛門和直腸，使痔靜脈叢充血，影響靜脈血液回流，致使靜脈壁抵抗力下降。5、肛門靜脈壓力增高：肝硬變、門靜脈壓力升高、心臟功能不全等，均可使肛門靜脈充血，壓力增高，影響直腸靜脈血液回流。6、腹內(nèi)壓力增加：腹內(nèi)腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤、前列腺肥大、妊娠（懷孕）、飲食過飽、蹲廁過久等，均可使腹內(nèi)壓增加，阻礙直腸與肛門部位的靜脈血液回流。7、肛門部感染：痔靜脈叢發(fā)生急、慢性感染（發(fā)炎），靜脈壁彈性組織逐漸纖維化而變?nèi)酰挚沽Σ蛔?，致使靜脈瘀曲擴(kuò)張；如加上其它病因的共同作用，將最終使靜脈曲張?jiān)絹碓街?，生成痔塊。五、有的人痔瘡治愈后為什么還會復(fù)發(fā)？痔瘡是生長在人體排泄口——直腸下端與肛門的一種疾病，其發(fā)生和發(fā)展與人們的生活習(xí)慣、工作學(xué)習(xí)環(huán)境、行走勞累、飲食睡眠等有很大的關(guān)系。人在一生中，不可能在肛門部不產(chǎn)生一絲一毫的靜脈淤積以及曲張，除非排泄物不經(jīng)過直腸下端與肛門。因此，可以說，人人都會有或輕或重的肛門疾病。所謂無痔瘡，只不過是無癥狀而已。從這一觀點(diǎn)出發(fā)，任何療法的目的都只是減輕或使癥狀消失，使局部組織病理改變減輕并盡可能恢復(fù)原狀，但尚無法使肛門直腸下端及其靜脈叢從此不再發(fā)生淤曲、擴(kuò)張和下垂等病理變化。因此，痔瘡治愈后仍有復(fù)發(fā)的可能性。防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是治愈后積極配合醫(yī)生，改變不良的生活習(xí)慣，去除可能導(dǎo)致痔瘡發(fā)生的上述各種因素。六、痔瘡如何治療？痔瘡的治療方法很多，目前各種廣告、宣傳和痔瘡診所隨處可見，可謂五花八門，令人難辨是非。尤其是目前社會上有些人出于盈利目的，常常對患者施行不必要的或不正確的治療，結(jié)果不僅浪費(fèi)患者錢財(cái)，而且常常給患者造成不必要的傷害，有些甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，奉勸痔瘡患者，得了痔瘡后不要盲目求醫(yī)，最好到正規(guī)醫(yī)院就診，千萬不要輕信一些“言過其實(shí)”的廣告詞。那么，痔瘡究竟用什么方法治療效果比較可靠呢？痔瘡的正規(guī)治療方法包括藥物療法（口服或外用）、注射療法、膠圈套扎療法和手術(shù)療法等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。此外，還有冷凍療法、紅外線照射療法、微波療法、射頻療法等，因療效不確切或并發(fā)癥較多，現(xiàn)已較少使用。以上療法必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家根據(jù)具體情況選擇。但目前公認(rèn)的、最有效的治療方法主要有兩個：一是膠圈套扎療法，二是痔塊手術(shù)療法。其中膠圈套扎療法是歐洲、美國和日本等發(fā)達(dá)國家治療痔瘡的首選方法。七、什么是膠圈套扎療法？膠圈套扎術(shù)是應(yīng)用適當(dāng)?shù)钠餍担邶X狀線上方1.5～3cm的適當(dāng)位置，將痔塊上方一定量的粘膜與粘膜下層組織進(jìn)行套扎；或直接在痔塊基底部進(jìn)行套扎。套扎部位由于定在齒狀線上方1.5cm，該處沒有痛覺神經(jīng)支配，因而術(shù)后不痛（少數(shù)病人僅有輕度墜脹或急便感）。而且，套扎后使肛墊上提，并同時阻斷痔靜脈的倒流，因而消除了痔瘡發(fā)病的兩大要素——肛墊下移和靜脈瘀滯，效果相當(dāng)確切。歐美許多臨床研究表明，在除痔塊切除以外的所有療法中，膠圈套扎術(shù)的療效最好。八、什么情況下采用手術(shù)療法？一般來說，各期痔瘡（包括輕、中、重度痔瘡）通過膠圈套扎療法和外用或內(nèi)服藥物多可治愈或緩解，很少需要手術(shù)切除。尤其是出血性痔和局部脫出性痔，套扎療法的效果最好，可謂立竿見影。對于少數(shù)嚴(yán)重痔瘡，如部分Ⅳ度環(huán)狀痔、血栓性外痔、炎性外痔、嵌頓性與絞窄性痔等，則可能需要手術(shù)治療。但無論如何，如果能用膠圈套扎或其他療法解決問題的，就盡量不要選擇手術(shù)（包括傳統(tǒng)手術(shù)和痔上粘膜環(huán)切術(shù)），除非迫不得已。因?yàn)樵谌祟惖闹蹦c和肛門內(nèi)，隱藏著許多神經(jīng)感受器和化學(xué)感受器，它們都有各自獨(dú)特的功能，一旦切除了，可能帶來一些不利的影響，尤其是當(dāng)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥時，后果就更加嚴(yán)重。這也是歐美國家治療痔瘡時為什么首選膠圈套扎療法的原因。九、痔瘡患者應(yīng)如何配合治療？飲食起居方面要注意什么？ 痔瘡雖然不是什么大病，但常常使人坐立不安，如果處理不當(dāng)，還會帶來一些意想不到的嚴(yán)重后果。因此，除了相信科學(xué)，正規(guī)治療以外，患者本人還要積極配合醫(yī)生，進(jìn)行一些必要的輔助治療，才能取得最為理想的效果。第一，不適當(dāng)?shù)娘嬍吵３?dǎo)致痔瘡發(fā)作或加重，因此在飲食方面一定要注意。要盡量避免進(jìn)食刺激性的食物（如辛辣食品），少喝酒（尤其是烈性酒），多飲水，多吃含纖維素高的食物（如蔬菜、水果）等。第二，便秘是痔瘡起病和發(fā)作的重要原因，因此養(yǎng)成良好的排便規(guī)律和習(xí)慣，注意保持大便通暢十分重要。如大便過于干結(jié)，一定要多吃含纖維素高的食物，多飲水，適當(dāng)運(yùn)動，也可常泡蜜糖水喝，或每天吃一些香蕉，這些都有助于軟化大便。但如果還不能解決問題，就必須在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)口服一些軟化大便的藥物或緩瀉劑，但不要過量服用而引起腹瀉，因?yàn)楦篂a也會加重痔瘡。當(dāng)然，有些便秘是病理性的（如直腸前傾癥、結(jié)腸冗長癥等），一定要請醫(yī)生仔細(xì)診斷，弄清原因，針對性地進(jìn)行治療。第三，適當(dāng)用溫?zé)崴韬透亻T舒縮運(yùn)動是痔瘡治療的有效輔助手段。所謂坐盆，就是用煮沸后的溫?zé)崴ūM量熱，但以不燙為止）盛放于盆內(nèi)，加入適當(dāng)藥液，然后裸露肛門坐于其中，維持10～15分鐘，每天2～3次。溫?zé)崴幰河兄诟纳凭植垦貉h(huán)，促進(jìn)炎癥水腫的消退。所謂肛門舒縮運(yùn)動，就是利用肛門和會陰周圍的肌肉，有意識地進(jìn)行收縮、放松、收縮、放松……這樣對改善肛門直腸的血液回流，減輕血流瘀滯很有好處。以上兩種輔助手段可聯(lián)合采用，如一邊坐盆，一邊做肛門舒縮運(yùn)動。也可在坐位或立位靜止時單獨(dú)做肛門舒縮運(yùn)動。第四，注意肛門和會陰部的衛(wèi)生，勤洗澡，避免不潔性行為（尤其是肛交等），加強(qiáng)體育鍛煉，避免久坐或久立，局部應(yīng)用一些有效的肛門栓劑等，都有助于痔瘡的治療和恢復(fù)。 十、痔瘡患者7忌 忌飲酒：飲酒可使痔靜脈充血、擴(kuò)張，痔核腫脹。忌辛辣：嗜食如辣椒、大蒜、生姜辛辣食物等，可促使痔瘡充血，從而誘發(fā)癥狀或加劇疼痛。忌飽食：暴飲暴食、進(jìn)食過飽，會加大痔瘡的發(fā)病程度。忌久坐：久坐不運(yùn)動，會使腰、臀部的血液循環(huán)受到障礙，而加重痔瘡的病情。忌緊腰：過緊束縛腰部，會妨礙腹腔及肛門的血液回流，影響腸的正常蠕動，給排便帶來痛苦。忌憋便：糞便在腸道里滯留的時間長了，水分被過多吸收便會干硬，造成患者排便困難、腹壓增加、痔裂出血。忌諱疾：痔瘡患者不能因?yàn)椴课惶厥舛缓靡馑季歪t(yī)，或者認(rèn)為是小毛病而不予重視，導(dǎo)致病情嚴(yán)重給盡快治愈帶來難度。

膽總管結(jié)石病人通常出現(xiàn)上腹痛、黃疸，嚴(yán)重時可以合并感染性休克。以往治療膽總管結(jié)石需要開腹手術(shù)，切除病變的膽囊，切開膽總管取出結(jié)石，然后放置一條“T”形管引流。有時為了取出一枚黃豆大小結(jié)石也不得不開個10多厘米的切口，給愛美的患者留下長長的疤痕?，F(xiàn)在，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)只要在腹壁打2個1厘米及0.5厘米的小孔就能完成，而且傷口位置比較隱蔽。 把問題交給我們，還你健康與美麗！