肝膽胰外科

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疾?。? 壺腹周圍癌
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談?wù)勔仁改c切除術(shù)（一）一、胰十二指腸切除術(shù)概述胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）又稱Whipple手術(shù)（因1935年Whipple對壺腹癌實施胰十二指腸切除術(shù)而被冠名），是一種復(fù)雜且精細的外科手術(shù)，是根治胰頭癌和壺腹周圍癌的標準術(shù)式，還可用于胰十二指腸結(jié)合部的復(fù)雜良性疾病如腫塊型胰腺炎和胰頭十二指腸結(jié)合部毀損傷的治療。標準的胰頭十二指腸手術(shù)切除范圍包括膽總管下端、胰頭、胃幽門區(qū)、十二指腸、空場上段，以及將這些臟器附近的淋巴結(jié)一并切除，還需完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以重建消化道，因此對醫(yī)生技術(shù)水平要求極高。成功完成胰十二指腸切除術(shù)而不發(fā)生嚴重并發(fā)癥是科學(xué)、技術(shù)和藝術(shù)的高度統(tǒng)一，幾乎可認為是肝膽胰外科醫(yī)生成熟的標志。張繼紅醫(yī)生有幸在33歲時就成功完成第一例胰十二指腸切除術(shù)（由于當(dāng)時沒有手術(shù)分級制度的限制，且有上一輩專家的悉心指導(dǎo)），曾一度引以為豪。其實，胰十二指腸切除術(shù)從雛形到改良，再到當(dāng)今開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)三大技術(shù)平臺的融合互補，凝聚了無數(shù)外科醫(yī)師的不懈努力與探索，涌現(xiàn)出一大批優(yōu)秀中青年外科專家，特別是腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)的成熟，給胰頭癌和壺腹周圍癌患者提供了更多的選擇。胰十二指腸切除術(shù)分為診斷、探查、切除、重建等四大步驟。開始時，醫(yī)生首先通過開腹、腹腔鏡或機器人穿刺通道進入腹腔，對腹腔內(nèi)的狀況進行詳細探查，明確診斷與術(shù)前吻合，必要時行病理檢查。隨后，醫(yī)生會仔細游離胰頭部腫瘤與周邊血管、腸管的粘連，探查與重要血管的關(guān)系，避免損傷重要血管和器官。當(dāng)腫瘤與周邊組織成功分離則確定能夠完整切除病灶，醫(yī)生則進行包括遠端胃組織、遠端膽管、胰頭部、腫瘤與十二指腸及近端空腸的“整塊切除”。切除完成后，醫(yī)生要進行消化道重建，包括胰腸吻合、胃腸吻合、膽腸吻合等三個吻合。這些步驟需要精細操作，以確保吻合口通暢而不出現(xiàn)滲漏，從而避免術(shù)后可能出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。雖然胰十二指腸切除術(shù)能夠切除腫瘤，達到治療目的，但由于手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷重，術(shù)后恢復(fù)也需要一定時間，且可能存在多種并發(fā)癥。即使是采用微創(chuàng)的腹腔鏡或機器人手術(shù)，其創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率也遠高于其他手術(shù)。因此，患者在術(shù)前需要進行全面的檢查和評估，并進行充分的術(shù)前準備和嚴密的手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中進行精準的手術(shù)操作，術(shù)后要嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，以確保手術(shù)成功和患者快速恢復(fù)?？偟膩碚f，胰十二指腸切除術(shù)是一項高度專業(yè)化的外科手術(shù)，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行操作。對于患者而言，了解和掌握手術(shù)的相關(guān)知識，積極配合醫(yī)生的治療和護理，是保障手術(shù)成功和快速恢復(fù)的關(guān)鍵。二、胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)原理根治性胰十二指腸切除術(shù)包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動靜脈環(huán)周等切緣陰性，即達到R0切除標準。因為胰腺癌淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率高和發(fā)生時間早，在切除原發(fā)灶的同時截斷其轉(zhuǎn)移通路在理論上是可以降低發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率，使患者明顯受益。除極少數(shù)早期壺腹癌外，單純切除胰頭十二指腸結(jié)合部既難以清除區(qū)域引流淋巴結(jié)，又難以重建消化道，更無法達到根治胰十二指腸結(jié)合部腫瘤的目的。將膽總管下端、胰頭、胃幽門區(qū)、十二指腸、空場上段，以及將這些臟器附近的淋巴結(jié)整塊切除或一并切除，既能切除胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤或病變，又能有效清除胰頭十二指腸結(jié)合部的引流淋巴結(jié)，實現(xiàn)胰頭癌及壺腹周圍癌的根治性切除。胰頭十二指腸切除后必須完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以恢復(fù)消化道通暢和消化功能。引流胰腺的淋巴管發(fā)自胰腺腺泡周圍，較大淋巴管沿著動脈走行并注入位于胰腺周圍淋巴結(jié)。來自胰頭、頸部的淋巴注入范圍廣泛，包括胰十二指腸淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)和肝固有動脈淋巴結(jié)，也有少數(shù)注入主動脈旁淋巴結(jié)和腹腔干淋巴結(jié)。第1站淋巴結(jié)包括：幽門旁、胰頭上方、膽總管周圍、胰十二指腸前方、胰十二指腸后方、胰頭下方以及腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)；第2站淋巴結(jié)包括：胰體上方、胰體下方、結(jié)腸中動脈周圍、肝總管周圍、腹腔干周圍以及腹主動脈周圍淋巴結(jié)。第16組淋巴結(jié)被認為是第三站淋巴結(jié)，為主動脈旁淋巴結(jié)群，分為4個亞組：（1）16a1組，膈肌的主動脈裂孔旁；（2）16a2組，從腹腔干上到左腎靜脈下緣；（3）16b1組，從左腎靜脈下緣到腸系膜下動脈上緣；（4）16b2組，腸系膜下動脈上緣至髂總動脈分叉處。理論上淋巴結(jié)清掃可以防止癌細胞通過淋巴途徑進行遠處轉(zhuǎn)移，提高患者生存率。多數(shù)學(xué)者認為，胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括第二站淋巴結(jié)。當(dāng)然良性疾病行胰十二指腸切除術(shù)不必在意淋巴結(jié)清掃。NCCN胰腺癌指南定義胰十二指腸切除術(shù)標準淋巴結(jié)清掃范圍包括胰十二指腸前后、肝十二指腸韌帶右側(cè)及腸系膜上動脈右側(cè)的淋巴結(jié)。2014年國際胰腺外科研究組（internationalstudygrouponpancreaticsurgery，ISGPS）的共識推薦胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)標準清掃范圍為：幽門上及下淋巴結(jié)（第5、6組）、肝總動脈前淋巴結(jié)（第8a組）、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)（第12b、12c組）、胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第13a、13b組）、腸系膜上動脈（superiormesentericartery，SMA）根部和右側(cè)淋巴結(jié)（第14a、14b組）、胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第17a、17b組）。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《中國胰腺癌診治指南（2021）》中，將胰頭癌根治術(shù)的淋巴結(jié)擴大清掃范圍定義為在標準淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，清掃肝總動脈后方淋巴結(jié)（第8p組）、腹腔干周圍淋巴結(jié)（第9組）、肝固有動脈周圍淋巴結(jié)（第12a組）、門靜脈后方淋巴結(jié)（第12p組）、SMA周圍淋巴結(jié)（第14p、14d組）、腹主動脈旁淋巴結(jié)（第16a2、16b1組），清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動脈起始部，右至右腎門，左至腹主動脈左側(cè)緣，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)與神經(jīng)結(jié)締組織。三、胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證標準胰十二指腸切除術(shù)是胰頭癌和壺腹周圍癌的根治性術(shù)式，能達到R0切除者則適合該手術(shù)；能達到治療目的并重建消化道的胰十二指腸結(jié)合部良性疾病也是該手術(shù)的適應(yīng)證。實踐中，胰十二指腸切除術(shù)的具體適應(yīng)證包括：1、膽總管中、下段癌早期。2、乏特壺腹周圍癌早期，包括乏特壺腹、十二指腸乳頭、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌。3、十二指腸惡性腫瘤，如十二指腸癌、平湖肌肉瘤等。4、胰腺頭部癌早期。5、嚴重胰十二指腸結(jié)合部損傷。6、胰頭部腫塊型胰腺炎引起嚴重疼痛或其他并發(fā)癥，或不能除外惡性病變者。包括但不限于：慢性胰腺炎病變主要限于胰頭及鉤突部，伴有嚴重疼痛，胰腺管無明顯擴張；胰頭病變，經(jīng)胰管空腸吻合術(shù)后失??；胰腺頭部硬塊合并有膽總管下端梗阻或十二指腸梗阻；胰頭部硬塊經(jīng)活檢冷凍切片檢查雖未發(fā)現(xiàn)癌，但臨床上難于除外癌的可能性，特別是CA199檢查有升高者。7、鄰近臟器腫瘤（如膽囊癌、胃癌、結(jié)腸癌等）累及胰頭十二指腸結(jié)合部和周圍淋巴結(jié)者。8、胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、其他惡性腫瘤如囊腺癌等。腹腔鏡或機器人手術(shù)適應(yīng)證基本同開腹手術(shù)適應(yīng)證，實踐中應(yīng)符合無菌、無血、無瘤、無接觸技術(shù)原則才能選擇腹腔鏡手術(shù)，否則應(yīng)選擇開腹手術(shù)。（二）禁忌證凡是不能達到R0切除、影響手術(shù)順利實施和術(shù)后恢復(fù)的情況均應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。實踐中胰十二指腸手術(shù)禁忌證包括：1、不可切除的局部進展期胰頭癌，包括：腫瘤侵犯腸系膜上動脈超過180度，腫瘤侵犯腹腔干超過180度，腫瘤侵犯腸系膜上動脈第一空腸支；侵犯或栓塞（血栓或癌栓）導(dǎo)致腸系膜上靜脈或門靜脈不可切除重建，腫瘤侵犯大部分腸系膜上靜脈近側(cè)端空腸引流支。2、合并遠處轉(zhuǎn)移的胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤，包括腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處器官轉(zhuǎn)移者。3、腫瘤與下腔靜脈或腹主動脈嚴重粘連。4、高齡、嚴重心肺肝腎功能障礙，不能耐受手術(shù)打擊。5、嚴重凝血機制障礙未得糾正者。6、嚴重營養(yǎng)不良未得到糾正。7、重度梗阻性黃疸未行有效減黃者。8、嚴重貧血未得到糾正者。5-8為相對禁忌證，經(jīng)充分術(shù)前準備去除禁忌證后可實施手術(shù)。腹腔鏡或機器人胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證1、絕對禁忌證除開腹胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證外，還包括不能耐受氣腹（如心肺嚴重疾患、嚴重隔疝等）或無法建立氣腹（如合并腸梗阻、脊柱畸形等）者，以及腹腔內(nèi)廣泛粘連和難以顯露、分離病灶者。不符合無菌、無血、無瘤、無接觸技術(shù)原則的手術(shù)應(yīng)列為腹腔鏡或機器人手術(shù)禁忌證。2、相對禁忌證病灶緊貼或直接侵犯胰頭周圍大血管需行大范圍血管切除置換者；病變過大，影響器官和重要組織結(jié)構(gòu)的顯露，無法安全行腹腔鏡下操作者；超大體重指數(shù)影響腹腔鏡操作者。三、胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式胰十二指腸切除術(shù)根據(jù)其發(fā)展過程，可分為傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)（傳統(tǒng)Whipple手術(shù)）和保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy,PPPD）（改良Whipple手術(shù)）。（一）傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)切除部位包括胰頭、胰頸、胃竇、十二指腸、近端20cm空腸、膽囊（如果存在）、膽總管遠端及區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)。殘余胃、膽總管和胰腺需與空腸吻合。創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后平均住院日長。（二）保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）PPPD保留了胃竇、幽門及迷走神經(jīng)叢和十二指腸近端2-3cm，并與空腸吻合以恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，可防止胃排空延遲，同時保留了胃的消化以及存儲功能。與傳統(tǒng)Whipple手術(shù)相比，早期、遠期生活質(zhì)量有較大提高，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)；創(chuàng)傷相對較小、恢復(fù)快、術(shù)后平均住院日低，具有較高的經(jīng)濟價值與社會價值。1、手術(shù)要點保留胃右動脈，切斷胃十二指腸動脈和胃網(wǎng)膜右動脈。幽門下2cm切斷十二指腸，保存胃小彎的Latarjet神經(jīng)。2、術(shù)式優(yōu)點保留了胃儲存和消化功能，促進消化，預(yù)防傾倒綜合癥以及有利于改善營養(yǎng)。3、術(shù)式缺點（1）保存了十二指腸的第一部，幽門和胃小彎的淋巴結(jié)，可能將病變遺留，使本來有可能根治的病變失去了手術(shù)切除的機會，是其致命的缺點。（2）術(shù)后并發(fā)癥吻合口潰瘍發(fā)生率較高；也容易并發(fā)為胃排空延遲，但具有自限性，通常在術(shù)后1個月左右恢復(fù)。4、術(shù)式選擇（1）適應(yīng)癥PPPD對胰腺良性病變和壺腹癌的治療得到大多數(shù)學(xué)者認可，在其他惡性病變的治療上爭議很大。目前有擴大應(yīng)用的趨勢：在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、保證手術(shù)根治性的情況下，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)仍是值得臨床推廣的術(shù)式。但黃志強院士認為，膽管癌和胰頭部癌不主張PPPD，壺腹部癌可以。（2）禁忌癥十二指腸及幽門已被癌腫浸潤，或有胃周淋巴結(jié)，特別是第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PPPD應(yīng)屬禁忌。參考文獻1、中國胰腺癌綜合診治指南（2020版）。中華外科雜志,2021,59(2):81-1002、腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專家共識。中華外科雜志，2017，55（5）：335-339未完待續(xù)—談?wù)勔仁改c切除術(shù)（二）
胰十二指腸切除術(shù)后飲食指導(dǎo)1.?由于胰十二指腸切除術(shù)進行了消化道重建，食物與消化液的走行途徑包括分泌方式都發(fā)生了一些改變，因此患者的消化功能會有一些減弱。所以建議飲食上要以清淡、易消化的食物為主，少食多餐，每餐吃到七八分飽即可，可在正餐中間增加間食。切忌飲酒和暴飲暴食，不要吃不容易消化的食物。2.?沒有明確不能吃的食物，但是對于那些生、冷、硬、不易消化、刺激性、不干凈、容易引起過敏的食物，要慎重食用。3.?需要額外強調(diào)的一點是，柿子、山楂、黑棗、粘糕等容易和胃酸反應(yīng)形成胃石的食物要盡量避免食用，尤其是空腹大量食用。因為患者切除了部分胃，失去了幽門對食物的研磨作用，胃石比普通人更容易進入小腸引起梗阻。4.?建議胰十二指腸切除術(shù)后患者在可能的情況下，應(yīng)該豐富食物種類，均衡營養(yǎng)，保證碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、微量元素等所有人體必須營養(yǎng)物質(zhì)的均衡攝取。5.?由于存在胃腸吻合口，所以比正常人容易患潰瘍病，因此可以適當(dāng)服用奧美拉唑等抑制胃酸分泌的藥物，鋁碳酸鎂、鉍劑等保護胃粘膜的藥物。6.?由于切除了部分胰腺，胰腺的內(nèi)外分泌功能不同程度受損，因此對于消化功能差的患者可以服用胰酶制劑補充消化酶，對于血糖調(diào)節(jié)障礙的患者應(yīng)盡量避免含糖量高的食物，且可視情況應(yīng)用降糖藥物維持血糖在理想水平。