乳腺科

骨質(zhì)疏松是乳腺癌治療過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題，化療、卵巢功能抑制（如戈舍瑞林、亮丙瑞林）、內(nèi)分泌治療（如來(lái)曲唑、依西美坦、阿那曲唑）可導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平下降，增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)分泌治療5年后每3-4人中有1人將發(fā)生骨質(zhì)疏松，每14個(gè)人中約有1位會(huì)發(fā)生骨折。多數(shù)骨質(zhì)疏松患者沒(méi)有明顯的癥狀，隨著骨質(zhì)疏松的進(jìn)展，可出現(xiàn)腰背疼痛、全身骨痛，在夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脊柱變形、身高變矮，胸腰椎椎體、髖部、前臂和上臂等處的骨骼在日常生活中或輕微外力下出現(xiàn)骨折（脆性骨折）--“彎個(gè)腰、端個(gè)鍋就骨折了”。骨密度檢查是診斷骨質(zhì)疏松的重要檢查，主要檢測(cè)方法是雙能X線吸收檢測(cè)法（dualenergyx-rayabsorptiometry，DXA），無(wú)痛，輻射劑量小，大約是拍胸片的四五分之一。骨密度檢查主要測(cè)量部位為腰椎和股骨近端，常使用腰椎1-4、股骨頸和全髖部的測(cè)量數(shù)據(jù)用于診斷骨折疏松。骨密度報(bào)告通常報(bào)告骨密度（BMD，單位面積所含的骨量，g/cm2）及其轉(zhuǎn)換的T值和Z值。絕經(jīng)后女性使用T值判斷是否存在骨質(zhì)疏松，T值=（骨密度的實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。T值≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，T≤-2.5且發(fā)生脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。對(duì)于絕經(jīng)前女性，骨密度水平建議用同種族的Z-值表示，Z值=（骨密度測(cè)定值-同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差，Z值≤-2.0定義為低于同年齡段預(yù)期范圍。骨密度檢測(cè)報(bào)告對(duì)于骨密度顯示為骨量減少的患者，如骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具（FRAX評(píng)分）評(píng)估為低骨折風(fēng)險(xiǎn)，建議從改變生活方式、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D三個(gè)方面防治骨質(zhì)疏松。1、改變生活方式·健康飲食：建議攝入富鈣、低鹽（5g/d）飲食。牛奶，豆類和豆制品，魚蝦等海產(chǎn)品中都含有豐富的鈣，建議日常飲食中增加食用，而我們常說(shuō)的“大骨頭湯”補(bǔ)鈣效果并不好。同時(shí)，建議每日蛋白質(zhì)攝入量70-90g（1.2-1.5g/kg），舉例來(lái)講，100g河粉含蛋白質(zhì)約7.7g，100g雞肉/豬肉/魚肉中含蛋白質(zhì)約20g，100ml牛奶中含蛋白質(zhì)約3.4g?！ひ?guī)律運(yùn)動(dòng)：散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞等；·戒煙、戒酒、避免過(guò)量引用咖啡和碳酸飲料。2、補(bǔ)鈣根據(jù)中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量建議，中青年每日元素鈣攝入量為800mg，50歲以上中老年推薦攝入量1000mg，為避免腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，每日最高攝入量不超過(guò)2000mg。我國(guó)居民日常飲食中每日約可攝入元素鈣400mg，因此需要額外補(bǔ)充元素鈣500-600mg/d。常見(jiàn)的鈣制劑包括碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣、葡萄糖酸鈣等多種類型。碳酸鈣是目前應(yīng)用最廣泛且含鈣量最高的鈣劑，以惠氏的鈣爾奇（碳酸鈣D3片）為例，每片含碳酸鈣1.5g和維生素D3125國(guó)際單位，可提供元素鈣600mg。碳酸鈣要經(jīng)過(guò)胃酸解離為鈣離子才能被腸道吸收，建議在飯后最好是晚餐后1小時(shí)服用。碳酸鈣常見(jiàn)不良反應(yīng)主要是胃腸道不適和便秘，可少量多次口服、選擇碳酸鈣咀嚼片或使用醋酸鈣、枸櫞酸鈣等水溶性好的鈣片減輕對(duì)胃腸道的刺激。常見(jiàn)鈣制劑及其元素鈣含量圖片來(lái)源：中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）3、補(bǔ)充維生素D光補(bǔ)鈣不補(bǔ)維生素D，鈣很難被人體吸收。維生素D可以促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，還可以通過(guò)抑制甲狀旁腺激素的合成抑制骨吸收，是鈣片重要的小伙伴。據(jù)報(bào)道，廣州40歲以上女性約50%缺乏維生素D。首選的補(bǔ)充維生素D的方法是曬太陽(yáng)：如春秋季9到10點(diǎn)之間將面部和雙上臂暴露于陽(yáng)光5-30分鐘，每周2-3次即可獲得足夠的維生素D（不同緯度、不同海拔、不同季節(jié)最佳日照時(shí)間和時(shí)長(zhǎng)不同，注意避免劇烈日曬）。老年人、日光照射不足者可考慮每日口服維生素D31000-2000U，并根據(jù)體內(nèi)25-羥基維生素D水平適當(dāng)調(diào)整劑量。天然維生素D在體內(nèi)是沒(méi)有生理活性的，需要經(jīng)過(guò)肝臟（肝-25-羥化酶）和腎臟（腎1α-羥化酶）活化變?yōu)橛谢钚缘墓腔疾拍馨l(fā)揮作用。因此，天然維生素D適合肝腎功能正常的患者，如果患者肝腎功能減退，就要考慮使用阿爾法骨化醇（可用于腎功能不全患者）或骨化三醇（可用于肝功能、腎功能不全患者）。既然骨化三醇才是直接發(fā)揮作用的，我直接吃骨化三醇行不行？骨化三醇引起高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，對(duì)于肝腎功能正常的患者尤其是年輕患者，首先推薦使用的仍然是普通維生素D。無(wú)論使用哪種維生素D，都建議定期檢測(cè)血鈣和24小時(shí)尿鈣，避免高鈣血癥的發(fā)生。對(duì)已發(fā)生脆性骨折、骨密度測(cè)定T值≤-2.5、或-2.5＜T值＜-1.0且骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具（FRAX評(píng)分）評(píng)估高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在調(diào)整生活方式、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D的基礎(chǔ)上加用抗骨質(zhì)疏松藥物?？构琴|(zhì)疏松常用藥物可分為骨吸收抑制劑（雙磷酸鹽類、地舒單抗、降鈣素、雌激素、雷洛昔芬）、骨形成促進(jìn)劑（甲狀旁腺類似物）、雙重作用藥物（羅莫佐單抗）、活性維生素D及其類似物（骨化三醇、阿爾法骨化醇、艾地骨化醇）。若患者滿足如下任何一條，便符合極高骨折風(fēng)險(xiǎn)，建議直接使用注射類抗骨質(zhì)疏松藥物（如唑來(lái)膦酸、地舒單抗、特立帕肽、羅莫佐單抗）或續(xù)貫治療：（1）近期發(fā)生過(guò)脆性骨折；(2)接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療期間仍發(fā)生骨折;(3)多發(fā)性脆性骨折;(4)正使用可導(dǎo)致骨骼損害的藥物（如高劑量糖皮質(zhì)激素）;(5)骨密度T值＜-3.0;(6)高跌倒風(fēng)險(xiǎn)或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史;（7）FRAX評(píng)分計(jì)算未來(lái)10年主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)＞30%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)＞4.5%。對(duì)不屬于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮首選口服雙磷酸鹽（如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等），口服不耐受患者可選擇唑來(lái)膦酸或地舒單抗注射。那么，我打了“護(hù)骨針”是不是可以不吃鈣片呢？地舒單抗和唑來(lái)膦酸容易導(dǎo)致低鈣血癥，因此，建議在打“護(hù)骨針”的同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)鈣。（以上內(nèi)容僅供科普使用，不構(gòu)成用藥建議）參考文獻(xiàn)：1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì),章振林.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.2、《中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》工作組,中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松分會(huì),中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)骨質(zhì)疏松病學(xué)分會(huì),等.中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2023,16(10):865-885.3、Waqas,K.,LimaFerreira,J.,Tsourdi,E.,Body,J.J.,Hadji,P.,＆Zillikens,M.C.(2021).Updatedguidanceonthemanagementofcancertreatment-inducedboneloss(CTIBL)inpre-andpostmenopausalwomenwithearly-stagebreastcancer.Journalofboneoncology,28,100355.4、Foessl,I.,Dimai,H.P.,＆Obermayer-Pietsch,B.(2023).Long-termandsequentialtreatmentforosteoporosis.Naturereviews.Endocrinology,19(9),520–533.5、Xu,J.,Cao,B.,Li,C.,＆Li,G.(2023).Therecentprogressofendocrinetherapy-inducedosteoporosisinestrogen-positivebreastcancertherapy.Frontiersinoncology,13,1218206.6、孫平,李風(fēng)英,李健,等.廣州市區(qū)40歲以上人群夏季維生素D水平現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2019,25(03):310-313.7、韋麗婭,陳慶瑜,甘小玲.廣州地區(qū)人群血清25-羥維生素D水平的季節(jié)性變化[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(35):4217-4219.8、王建華,掌握5個(gè)知識(shí)點(diǎn),補(bǔ)鈣再也不抓瞎！丁香園，http://orthop.dxy.cn/article/805257?trace=hot