上海市東方醫(yī)院

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華西房顫：華西醫(yī)院錢永軍團隊提出針對心房顫動合并功能性瓣膜反流的華西方案：以心房顫動優(yōu)先治療策略。華西房顫錢永軍教授團隊四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科錢永軍團隊于2024年12月在EuropeanHeartJournal發(fā)表文章“What‘stherelationshipbetweensecondarymitralregurgitationandsecondarytricuspidregurgitationinatrialfibrillationpatientsandhowtotreatthem”（點擊二維碼閱讀原文）。該研究介紹了使用胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療心房顫動（房顫）伴功能性瓣膜瓣反流的相關(guān)研究成果，揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的潛在關(guān)系，并提出針對房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略。功能性瓣膜反流是指在瓣膜結(jié)構(gòu)正常的情況下，由腱索應(yīng)力增加（整體和/或局灶性左心室擴張，乳頭肌位移和/或功能障礙）和瓣膜關(guān)閉力量下降（左心室收縮性和/或同步性降低）之間的不平衡導致的二尖瓣反流和/或三尖瓣反流。房顫和功能性瓣膜反流之間存在復雜的相互作用，房顫既可能是功能性瓣膜反流的原因，也可能是功能性瓣膜反流的結(jié)果。我們團隊在廣泛開展胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療房顫的過程中，注意到有部分患者術(shù)前存在瓣膜反流，其反流程度在竇性心律恢復后有所降低，且該術(shù)式具有術(shù)后竇性心律恢復率高的優(yōu)勢。目前臨床上對于房顫合并重度繼發(fā)性瓣膜反流患者大都采用體外循環(huán)下房顫消融同期行瓣膜手術(shù)的方法進行治療，而我們結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)與文獻查閱提出了華西方案：胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融術(shù)可降低房顫患者的功能性瓣膜反流程度，在一些患者中可采用房顫優(yōu)先的治療策略，從而避免額外的瓣膜修復或置換手術(shù)，提高患者健康水平與生活質(zhì)量。為此，我們回顧性納入89例房顫伴功能性二尖瓣反流和/或三尖瓣反流患者，所有患者僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融治療，并進行1年的隨訪，以術(shù)后反流程度變化為主要結(jié)局指標，房顫復發(fā)率及心臟逆向重構(gòu)情況為次要結(jié)局指標。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后功能性二尖瓣反流程度顯著降低，左心也發(fā)生了顯著的逆向重構(gòu)，對房顫伴功能性二尖瓣反流患者采取房顫優(yōu)先的華西治療策略具有可行性。雖然房顫伴三尖瓣反流患者中也有相當一部分術(shù)后反流程度降低，但差異無統(tǒng)計學意義，右心重構(gòu)差異亦無統(tǒng)計學意義，這與此前研究存在差異，并引起了我們的關(guān)注。進一步探索發(fā)現(xiàn)，在65例同時診斷為房顫伴功能性二尖瓣及三尖瓣反流的患者中，三尖瓣反流程度的降低與二尖瓣反流程度的降低顯著相關(guān)（OR=4.567，P＜0.05）（圖1）。同時我們也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前功能性二尖瓣反流越嚴重的患者術(shù)后反流程度越容易降低。由此我們推測，部分功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解，結(jié)論的差異可能是由于我們?yōu)榕懦昴な中g(shù)干擾，納入的人群功能性二尖瓣反流程度普遍較低。綜上所述，我們的研究揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流間的潛在關(guān)系，隨著對房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的治療策略認可度的逐漸提升，我們提出的華西治療策略在未來可能改變對此類疾病的認知及診療方案。專家點評安琪教授：對房顫伴功能性瓣膜反流患者應(yīng)采取什么樣的治療策略是近年來得到較多關(guān)注的話題。該研究通過回顧性分析僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融的患者，巧妙地排除了瓣膜手術(shù)對反流的干擾，提供了對于房顫合并功能性瓣膜反流患者采用房顫優(yōu)先的華西治療策略效果良好的證據(jù)。這為房顫合并功能性瓣膜反流患者是否可以僅通過胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療，從而避免額外的瓣膜手術(shù)這一問題提供了重要參考，并可能在未來指導臨床實踐。該研究基于對與類似研究結(jié)論差異的深入探索，在一定程度上對房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流是否存在關(guān)聯(lián)這一目前仍存在爭議的問題提供了新穎的解答，對進一步探索并理解房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的復雜關(guān)系提供了新的角度。安琪，教授，主任醫(yī)生，博士生導師，四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科學科主任。中華醫(yī)學會胸心血管外科分會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會先心病學術(shù)委員會副主任委員。從事心臟外科臨床工作近三十年，有豐富的心臟外科臨床經(jīng)驗。2001年后重點從事復雜先天性心臟病的外科臨床與基礎(chǔ)研究工作，曾經(jīng)多次在國外短期及中期進修，先后獲得多項國家級、省部級科研項目。在國內(nèi)外知名專業(yè)學術(shù)期刊上先后發(fā)表80余篇學術(shù)論文，論文多次在國外學術(shù)會議上報道。作者心得2024年7月，Naser等在EuropeanHeartJournal雜志上發(fā)表了題為“Secondarytricuspidregurgitation:incidence,types,andoutcomesinatrialfibrillationvs.sinusrhythm”的研究論文，深入揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流與房顫之間的聯(lián)系。彼時我們剛剛初步完成數(shù)據(jù)分析工作，正對我們研究中功能性三尖瓣反流程度沒有顯著降低這一結(jié)論存在不解。Naser等的工作揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流可能有著并不單一的成因，并特別提到了有關(guān)肺動脈壓的內(nèi)容，對我們產(chǎn)生了極大的啟發(fā)。于是我們進一步提出了“功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解后肺動脈壓的降低”這一假說，并由此進行了更加深入的分析，為這一假說尋得了初步的數(shù)據(jù)支持。因此我們迅速向EuropeanHeartJournal進行了相關(guān)投稿。該研究于2024年9月投稿，歷時兩個月的審稿，于2024年11月接收，并于12月4日發(fā)表。期間編輯與審稿人提出了許多富有建設(shè)性的寶貴意見，使得我們能夠進一步改進稿件內(nèi)容，提高研究質(zhì)量。本研究的靈感源自于對臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)的深入探索，通過回顧性分析為臨床實踐中觀察到的“房顫合并瓣膜反流患者的反流程度在消融術(shù)后有所降低”這一潛在規(guī)律提供數(shù)據(jù)支撐，形成了有臨床實踐意義的科學研究。本研究與臨床實踐的緊密結(jié)合可能是獲得期刊青睞的原因之一。另一方面，本研究雖然與其他研究存在不同，但隨著我們的探索，對該差異提出了合理的假說，并進行了驗證，同時在一定程度上為繼發(fā)性二尖瓣與三尖瓣反流之間是否存在關(guān)聯(lián)提供了證據(jù)，這或許是該研究最終得以發(fā)表的另一個原因。由于投稿的時效性，我們深知該研究還遠遠不夠完善，在稿件接收后我們也重新審視了我們的工作，團隊內(nèi)部討論并提出了可行的改進方案，例如對肺動脈壓數(shù)據(jù)的補錄與進一步研究等。團隊將繼續(xù)深入探索并完善研究，為房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略提供更加科學、完善的證據(jù)支持，希望在未來能對此類疾病的診療提供多方案的選擇。通信作者錢永軍，四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科主任醫(yī)師，研究生導師。美國克利夫蘭醫(yī)學中心及德國斯圖加特心臟中心訪問學者。中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會十佳青年醫(yī)師、中華醫(yī)學會胸心血管外科分會Lillehei最高獎菁英獎、中華醫(yī)學會胸心血管外科分會厄爾·巴肯獎第一名獲得者。四川省學術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選；四川省衛(wèi)健委專業(yè)學術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選；國家衛(wèi)生應(yīng)急處置指導專家；國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心專家?guī)鞂＜?。專注于心臟病尤其是房顫、瓣膜病的腔鏡微創(chuàng)治療等，擁有7項華西醫(yī)院微創(chuàng)心臟手術(shù)新技術(shù)。主持科研項目14項，發(fā)表SCI論文30余篇，已授權(quán)國家發(fā)明專利12項?，F(xiàn)為JTCVS特約翻譯，并擔任國內(nèi)外多本學術(shù)期刊編委、審稿人。共同第一作者孫伊人，四川大學華西臨床醫(yī)學院2019級臨床醫(yī)學（八年制）專業(yè)，心臟大血管外科方向博士在讀。已發(fā)表SCI論文6篇，其中以第一作者身份在EurHeartJ、AnnEmergMed等雜志發(fā)表SCI論文3篇，中文核心論文3篇，獲發(fā)明專利授權(quán)6項，實用新型專利3項，國際會議壁報展示2篇。共同第一作者王政捷，四川大學華西臨床醫(yī)學院心臟外科2021級科學型碩士研究生，現(xiàn)博士就讀于東京大學。以第一作者身份發(fā)表SCI論文3篇，北大核心1篇，獲國家級發(fā)明專利2項，國際會議壁報展示1篇。
房顫科普：正確認識房顫??房顫是最常見的心律失常類型，正常情況下心房以規(guī)律的60-100次/分鐘收縮泵血，而房顫發(fā)生時心房失去有效收縮能力，呈現(xiàn)快速（300-600次/分鐘）且無序的顫動狀態(tài)。這種異常會導致心室泵血效率下降20%-30%，相當于心臟每分鐘少泵出約1.5升血液。約90%的陣發(fā)性房顫與肺靜脈觸發(fā)有關(guān)，而持續(xù)性房顫多由心房擴大、纖維化等結(jié)構(gòu)性改變引發(fā)。典型癥狀包括：-?心悸（感覺心臟亂跳、胸悶）-?短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）-?運動耐量下降-?夜間陣發(fā)性呼吸困難?但約30%患者為無癥狀房顫，這類人群往往在體檢或發(fā)生腦卒中后才確診。更危險的是，房顫患者每年中風發(fā)生率高達4%-5%，是非房顫人群的5倍以上，且腦卒中致殘率提高2倍。哪些情況為房顫高發(fā)因素（高危人群）有研究表明以下人群風險顯著升高：年齡：每增加10歲，風險上升1倍（75歲以上人群患病率達10%）基礎(chǔ)疾?。?-高血壓患者風險增加2倍?-糖尿病患者風險提高1.5倍?-冠心病患者風險達非冠心病者的2.5倍其他因素：???肥胖（BMI>30使風險增3倍）???長期酗酒（每日>3杯）???睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）防治體系：風險管控血壓控制：<140/90mmHg（理想值<130/80）-血糖管理：HbA1c<7%-體重管理：BMI控制在22以內(nèi)-戒煙限酒：酒精攝入量≤1標準杯/天分層管理-?CHA?DS?-VASc評分系統(tǒng)將患者分為低危（0分）、中危（1分）、高危（≥2分）三組：根據(jù)栓塞危險分層進行規(guī)范抗凝精準治療節(jié)律控制：藥物治療（胺碘酮、普羅帕酮）（有效率50%左右）導管消融（射頻消融）術(shù)（成功率達80%-90%，復發(fā)率<15%）心率控制：β受體阻滯劑（美托洛爾）?鈣通道阻滯劑（地爾硫?）左心耳封堵術(shù)：閉合血栓形成根源（降低卒中風險達70%）?適應(yīng)癥：不能耐受長期抗凝者常見誤區(qū)與真相房顫不僅是心臟問題，更是全身健康的“警報器”。通過早篩查、規(guī)范治療和科學管理，80%的房顫相關(guān)卒中可被預(yù)防。若您或家人屬于高危人群，建議定期進行心律篩查，守護心臟健康從每一次規(guī)律的心跳開始。誤區(qū)1：“心跳快就是房顫”真相：竇性心動過速、早搏等也可能引發(fā)心悸，需心電圖鑒別。誤區(qū)2：“沒有癥狀就不用治療”真相：無癥狀房顫的卒中風險與有癥狀者相同，更易被忽視。誤區(qū)3：“抗凝藥會導致大出血”真相：新型抗凝藥出血風險可控，定期隨訪可將風險降至1%-2%。??