婦科腫瘤科

卵巢癌是女性生殖器官常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌而列居第三位。由于卵巢癌缺乏特異性癥狀和缺少用于早期發(fā)現(xiàn)的有效標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)時多處于晚期，易轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，因此卵巢癌死亡率占婦科腫瘤的首位，嚴(yán)重威脅女性的健康和生命。過去幾十年，卵巢癌都是以手術(shù)為主，化療為輔的綜合治療，但5年生存率始終徘徊在30-40%。2018年，PARP抑制劑在國內(nèi)上市，重新燃起了我們對卵巢癌治療的希望。但卵巢癌手術(shù)治療中有哪些技巧和經(jīng)驗？對于復(fù)發(fā)卵巢癌患者，如何延長其無化療間期？PARP抑制劑在卵巢癌治療中有哪些困難與挑戰(zhàn)？仍舊是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。在前不久召開的第六屆華西婦科微創(chuàng)高峰論壇暨第四屆華西單孔及V-NOTES繼教培訓(xùn)班上，中國婦產(chǎn)科網(wǎng)記者采訪了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦瘤科主任劉開江教授，并針對這些問題與劉教授進(jìn)行了深入交流。采訪視頻“淺談卵巢癌手術(shù)治療的技巧和經(jīng)驗”雖然2018年后卵巢癌的維持治療出現(xiàn)了突破性的進(jìn)展，但是卵巢癌治療最核心、最基石的部分仍然是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，包括初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和中間型細(xì)胞減滅術(shù)。手術(shù)中要求對腫瘤做到最大程度的減滅，將腫瘤負(fù)荷減到最小程度，術(shù)后聯(lián)合化療及靶向治療，患者才會得到更好的治療效果。雖然微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點，且已廣泛應(yīng)用于婦科良惡性腫瘤的治療中，但是對于卵巢癌特別是II期以上的晚期卵巢癌患者，還是應(yīng)當(dāng)采用開腹的手術(shù)方式行根治性切除，盡量切除盆腹腔的可見病灶，做到滿意腫瘤減滅，R0程度的腫瘤減滅是卵巢癌5年生存率最強(qiáng)的獨(dú)立的愈后因素。卵巢癌開腹手術(shù)理念過去有，現(xiàn)在更應(yīng)該堅持。對于卵巢癌，特別是晚期卵巢癌應(yīng)當(dāng)堅持開腹手術(shù)，每一個婦瘤醫(yī)師應(yīng)該提高開腹手術(shù)技巧，而不應(yīng)該追求腔鏡微創(chuàng)的技巧。想要完成卵巢癌特別是晚期卵巢癌手術(shù)，醫(yī)師應(yīng)該在手術(shù)技巧和手術(shù)理念方面注重兩個方面的培養(yǎng)，一是提高盆腔廓清術(shù)的手術(shù)技巧，二是提高上腹部手術(shù)的技巧。由于盆腔廓清術(shù)要切除腸管或者膀胱，上腹部的手術(shù)涉及到膈面、脾臟、大網(wǎng)膜的根治切除，或者肝區(qū)、脾區(qū)病灶的切除，大多數(shù)婦科醫(yī)生對這兩類手術(shù)不太熟悉。因此要求我們要不斷學(xué)習(xí)，努力提高自身開腹技術(shù)，才能順利和盡可能的做的晚期卵巢癌的滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。“對于復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，如何延長其再次復(fù)發(fā)時間？”劉教授提出，在過去晚期卵巢癌治療效果欠佳，即使完成了滿意的減瘤手術(shù)及規(guī)范的化療，在治療后一年半到兩年左右，約70%的卵巢癌患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。即使經(jīng)歷再次減瘤手術(shù)及化療，其復(fù)發(fā)間期也會越來越短，最終走向生命的終結(jié)。如何減少復(fù)發(fā)或者延長復(fù)發(fā)時間？這是卵巢癌治療中非常重要的一個問題。PARP抑制劑治療可以有效延長卵巢癌患者的無病進(jìn)展期（PFS）和生存期（OS）?？梢詫⒙殉舶?fù)發(fā)時間由過去的一年半、兩年延長至三年、五年甚至更長時間，同時可以延長無鉑間期，有助于在患者復(fù)發(fā)后再次應(yīng)用以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。因此，從延長卵巢癌患者無進(jìn)展生存期的角度來講，靶向治療對于卵巢癌患者是非常好的選擇。各大指南里面也給出了不同的用藥方案，較為公認(rèn)的是對于BRAC基因突變的患者建議用奧拉帕利、尼拉帕利，對于BRACwt,HRD患者可以應(yīng)用尼拉帕利或者奧拉帕利聯(lián)合貝伐單抗，而對于HRD陰性的患者可以應(yīng)用尼拉帕利，盡管療效有限。我們相信，隨著研究的進(jìn)展，會有更多的靶向藥物或者免疫治療藥物出現(xiàn)，幫助延緩卵巢癌的復(fù)發(fā)時間，使卵巢癌由絕癥變成一種慢性病，從而達(dá)到長期管理、帶瘤生存的共存境界，甚至將來也有治愈的可能性?！癙ARP抑制劑在卵巢癌治療中的困難與挑戰(zhàn)”劉教授談到，卵巢癌是婦科三大惡性腫瘤里愈后最差的腫瘤，雖然過去幾十年中，卵巢癌的手術(shù)方式及化療方案已經(jīng)得到極大改進(jìn)，但是卵巢癌的5年生存率仍不盡如人意。近年來，靶向治療的出現(xiàn)及應(yīng)用，為改善卵巢癌治療效果帶來了突破性進(jìn)展。其中，PARP抑制劑是靶向治療藥物的代表，其在卵巢癌中的成功應(yīng)用使卵巢癌的3年生存率及5年生存率均得到極大的提高，為卵巢癌患者長期生存帶來了福音，這是我們期待已久的共同目標(biāo)。劉教授提出，雖然靶向治療尤其是PARP抑制劑在卵巢癌中的應(yīng)用，為改善卵巢癌患者的無進(jìn)展生存期帶來了革命性的變化，且PARP抑制劑代表了卵巢癌靶向治療的方向。但目前的研究表明PARP抑制劑主要對于存在BRAC基因突變或者攜帶HRD的卵巢癌患者治療效果更好，這些病人只占上皮性卵巢癌不到50%，還有一半以上卵巢癌患者不能從現(xiàn)有的靶向治療中獲益，因此我們在實際應(yīng)用中也存在一些挑戰(zhàn)和困難。首先，我們對同源重組缺陷的檢測還有一些技術(shù)上沒有解決的問題，對HRD的檢測方法國內(nèi)外不盡相同。所以最大的挑戰(zhàn)就是如何提高卵巢癌相關(guān)基因的檢測手段和準(zhǔn)確性。其次，并非所有的卵巢癌患者都存在同源重組缺陷或者BRAC基因突變，對于BRAC基因野生型或不存在HRD的患者如何提高療效，也是我們面臨的一個挑戰(zhàn)。面對這些困難與挑戰(zhàn)，劉教授表示，隨著PARP抑制劑在國內(nèi)的普及應(yīng)用及檢測技術(shù)的發(fā)展，在不久的將來，國內(nèi)將會擁有一套較為成熟的同源重組缺陷檢測方法，更精準(zhǔn)，更具有同質(zhì)性。其次，雖然PARP抑制劑療法對于存在BRAC基因突變的患者治療效果優(yōu)于BRAC基因野生型的患者，但應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到BRAC野生型患者可能會存在其他的突變，希望隨著科學(xué)研究的進(jìn)展，我們可以及時發(fā)現(xiàn)其他治療靶點，進(jìn)一步提高卵巢癌患者的生存率，改善生存質(zhì)量。

宮頸惡性腫瘤是全球女性第4大常見的惡性腫瘤，我國每年新發(fā)病例在13萬例以上。經(jīng)典的宮頸癌根治術(shù)因術(shù)中損傷盆腔自主神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后盆底功能障礙，其中以膀胱的儲尿功能及排尿功能障礙對患者的生活質(zhì)量造成較大的影響，如膀胱低順應(yīng)性、尿失禁、低尿流率、殘余尿量升高等，表現(xiàn)為張力性尿失禁、排尿困難、腹壓排尿等癥狀。研究表明，保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（NSRH）未增加宮頸癌復(fù)發(fā)率及病死率，并具有良好的圍手術(shù)期安全性。Querleu等提出的Q-M分型中首次將保留神經(jīng)術(shù)式納入其中，即Q-M C1型術(shù)式，成為早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但最近研究提示，宮頸癌可通過神經(jīng)轉(zhuǎn)移，即嗜神經(jīng)侵襲現(xiàn)象（PNI），其發(fā)生與病灶直徑、淋巴脈管間質(zhì)浸潤、宮旁浸潤等因素相關(guān)，是宮頸癌預(yù)后不良的因素之一。因此，術(shù)前需慎重選擇病例行NSRH。 本文通過對主觀指標(biāo)——問卷調(diào)查及客觀指標(biāo)——留置導(dǎo)尿管時間及尿動力學(xué)檢查行回顧性研究，對比腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)（LNSRH）和腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)（LRH）后膀胱功能，探討LNSRH對術(shù)后膀胱功能的影響及短期腫瘤治療效果及適用人群等相關(guān)問題。 1 資料與方法 1.1資料來源收集2013年7月至2015年11月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院收治的宮頸癌患者共256例［2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期ⅠB1～ⅡA2期］，剔除37例病例，其中32例為病例資料不全，5例術(shù)前行盆腔放療，納入統(tǒng)計共219例。所有患者術(shù)前經(jīng)病理診斷為宮頸癌且均行泌尿系造影、上下腹部CT或盆腔MRI檢查，視經(jīng)濟(jì)條件行正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET-CT）檢查。綜合影像學(xué)檢查評估術(shù)前局部病灶大小、浸潤深度、是否有淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。均由同一團(tuán)隊對其行婦科檢查，確定臨床分期及手術(shù)治療。術(shù)前均告知患者實行LNSRH術(shù)及LRH術(shù)可能，并且最終根據(jù)術(shù)前診斷及術(shù)中實際情況選擇術(shù)式。其中150例患者行LNSRH術(shù)，年齡（47.20±10.59）歲，BMI 21.63±2.86；69例患者行LRH術(shù)，年齡（51.91±9.59）歲，BMI 22.05±2.41。術(shù)后嚴(yán)密隨訪，隨訪時間為13～41個月，隨訪中位時間為24個月，期間共發(fā)現(xiàn)6例患者腫瘤復(fù)發(fā)，4例行LNSRH術(shù)，2例行LRH術(shù)。 1.2治療方法 1.2.1新輔助化療21例局部晚期患者（病灶＞4 cm）就診本院前已在外院行新輔助化療1～2療程，主要方案：紫杉醇+卡鉑或紫杉醇+順鉑。 1.2.2手術(shù)治療術(shù)前由手術(shù)團(tuán)隊行婦科檢查，確定臨床分期，行腹腔鏡下根治性子宮伴雙側(cè)輸卵管切除術(shù)±雙側(cè)卵巢切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，均于術(shù)中留置導(dǎo)尿管。其中69例根據(jù)Q-M C2型術(shù)行LRH術(shù)，150例根據(jù)Q-M C1型術(shù)行LNSRH術(shù)，即術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)。術(shù)中均完全游離雙側(cè)輸尿管，在輸尿管外側(cè)切除宮旁組織，自直腸旁切除宮骶韌帶，切除距離腫瘤15～20 mm的陰道及陰道旁組織。LNSRH術(shù)中關(guān)鍵操作如下：腹下神經(jīng)走形于宮骶韌帶外側(cè)，術(shù)中解剖出岡林間隙，將腹下神經(jīng)推向外側(cè)后切斷宮骶韌帶；膀胱分支走形于膀胱宮頸韌帶后葉及膀胱陰道韌帶下方，切斷膀胱宮頸韌帶前葉、游離出輸尿管，切斷子宮深靜脈，在膀胱宮頸韌帶后葉內(nèi)找到并切斷膀胱上靜脈，暴露出盆叢的十字交叉，即盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、腹下神經(jīng)、盆叢子宮支及膀胱支，切斷盆叢子宮支，將盆腔自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)由“十字”交叉變成“丁字”交叉。 1.2.3術(shù)后補(bǔ)充治療根據(jù)宮頸癌復(fù)發(fā)高危因素：病理確診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤、切緣陽性；中危因素：腫瘤直徑＞4 cm、間質(zhì)浸潤深度＞1/2、淋巴脈管間隙浸潤，有≥1個高危因素或≥2個中危因素者術(shù)后補(bǔ)充同步放化療。 1.3觀察指標(biāo) 1.3.1留置導(dǎo)尿管時間所有患者在術(shù)后10 d拔除導(dǎo)尿管，6 h后經(jīng)導(dǎo)尿管測殘余尿量，殘余尿量＜100 mL為陰性，拔除導(dǎo)尿管；陽性者繼續(xù)留置導(dǎo)尿管并5 d后同法重新測殘余尿量，以此類推。 1.3.2自我感覺術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月行問卷調(diào)查，記錄夜間排尿次數(shù)、張力性尿失禁、排尿時間延長、腹壓排尿、尿不盡感及排尿困難，術(shù)后問卷調(diào)查次數(shù)≥2次者納入統(tǒng)計。 1.3.3尿動力學(xué)檢查術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月行尿動力學(xué)檢查，監(jiān)測最大尿流率（MFR）、平均尿流率（AFR）、殘余尿量（RU）、初始尿意膀胱容量（FVS）、最大尿意膀胱容量（MVS）、逼尿肌收縮、最大逼尿肌收縮力（MDP），尿動力學(xué)檢查次數(shù)≥2次者納入統(tǒng)計。 1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計量資料使用中位數(shù)（1/4百分位數(shù)）表示；計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示。兩組間計量資料比較行Mann-Whitney檢驗，配對資料行Wilcoxon檢驗，計數(shù)資料使用Fisher精確檢驗，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1一般資料及圍手術(shù)期指標(biāo)兩組比較，年齡、BMI、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、切除的宮旁組織長度、術(shù)中出血量及術(shù)后住院日差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），LNSRH組手術(shù)時間短于LRH組（P＜0.05），兩組術(shù)中均無嚴(yán)重器官損傷及中轉(zhuǎn)開腹。見表1。 2.2術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間LNSRH組術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間為14（10，15.5）d，短于LRH組20（14.5，21）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）。兩組殘余尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。 2.3尿動力學(xué)檢查兩組術(shù)后12個月MFR、AFR均恢復(fù)至術(shù)前水平（LNSRH組：18.63 mL/s vs.18.23 mL/s，P＞0.05；LRH組：18.20 mL/s vs.17.73mL/s，P＞0.05），不過術(shù)后12個月LRH組RU及腹壓排尿與術(shù)前比較存在明顯差異（RU：10 mL vs.45 mL，P＜0.05）；LNSRH組FVS于術(shù)后12個月達(dá)到術(shù)前水平，LRH組術(shù)后12個月FVS均未恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)（P＜0.05）。見表3。 2.4患者膀胱功能自我感覺LNSRH組術(shù)后6個月張力性尿失禁、術(shù)后排尿時間延長、排尿困難癥狀均已恢復(fù)至術(shù)前水平，然而仍需腹壓輔助排尿。 夜間排尿次數(shù)于術(shù)后12個月恢復(fù)至術(shù)前水平；LRH組術(shù)后12個月可見張力性尿失禁、排尿困難、尿不盡感均已恢復(fù)，不過腹壓排尿、夜間排尿次數(shù)及排尿時間延長癥狀仍存在，見表4。 3 討論 經(jīng)典的宮頸癌根治術(shù)因損傷盆腔自主神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后盆底器官部分功能障礙，其中以膀胱功能障礙多見，12%～85%患者術(shù)后出現(xiàn)尿意感覺異常、排尿功能障礙及尿失禁問題，影響術(shù)后生活質(zhì)量。旨在解決此類問題的保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)術(shù)式自出現(xiàn)后便得到重視，由于研究的樣本量及患者隨訪時間的限制，該術(shù)式在臨床應(yīng)用上仍存在諸多分歧。本研究通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)LNSRH術(shù)可有效保留膀胱功能，并且不影響短期內(nèi)腫瘤治療效果。 膀胱受盆腔自主神經(jīng)支配行使儲尿及排尿功能。盆腔自主神經(jīng)由上腹下叢、腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、下腹下叢及其分支構(gòu)成，兼有交感神經(jīng)（T12～L1）及副交感神經(jīng)（S2～S4）成分。上腹下叢多走形于腹主動脈分叉、左右髂總動脈及骶岬構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)，在骶岬水平分為左、右腹下神經(jīng)，后者走形于宮骶韌帶深層外側(cè)面，與S3～S4骶神經(jīng)前支發(fā)出的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)在主韌帶中外側(cè)段形成下腹下叢，發(fā)出膀胱支支配膀胱逼尿肌及內(nèi)括約肌。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)盆腔自主神經(jīng)損傷可能與以下操作相關(guān)：切除宮骶韌帶及直腸陰道韌帶時損傷腹下神經(jīng)；切除子宮深靜脈時損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；切除宮旁組織時損傷盆叢膀胱支。另外有報道稱清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)及骶前淋巴結(jié)時可能損傷上腹下叢。本手術(shù)團(tuán)隊在實際操作中總結(jié)出LNSRH術(shù)的難點主要為：子宮深靜脈、膀胱上靜脈走行及數(shù)量變異大，靜脈及神經(jīng)可交錯呈網(wǎng)狀以及術(shù)中靜脈出血后造成視野模糊均可導(dǎo)致神經(jīng)及血管損傷，反復(fù)止血操作亦可增加神經(jīng)損傷；盆腔自主神經(jīng)細(xì)小，呈片狀分布，目前，尚未明確術(shù)中需要保留神經(jīng)的數(shù)量，應(yīng)盡量保留神經(jīng)主干及其分支；能否成功保留盆腔自主神經(jīng)需待觀察術(shù)后膀胱功能后判斷。本研究發(fā)現(xiàn)，LNSRH組中仍存在部分患者出現(xiàn)術(shù)后膀胱功能恢復(fù)緩慢，提示保留神經(jīng)失敗可能。 術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、尿動力學(xué)檢查及自我感覺三方面檢查評估患者膀胱的儲尿及排尿功能。排尿功能可通過尿動力學(xué)檢查監(jiān)測MFV、AFV、RU、逼尿肌收縮力及是否腹壓排尿測定，儲尿功能需監(jiān)測FVS、MVS獲得。本研究中LNSRH組術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間明顯低于LRH組［14（10，15.5）d，20（14.5，21）d，P=0.006］］，術(shù)后張力性尿失禁、排尿時間延長、排尿困難癥狀均在術(shù)后6個月恢復(fù)到術(shù)前水平，術(shù)后12個月無需腹壓排尿，優(yōu)于LRH組；兩組術(shù)后12個月MFR、AFR恢復(fù)至術(shù)前水平，但LRH組術(shù)后12個月RU水平高于術(shù)前，術(shù)后12個月主要依靠腹壓輔助排尿，表明LRH組術(shù)后12個月MFR的恢復(fù)為腹壓輔助排尿的結(jié)果，區(qū)別于LNSRH組的逼尿肌收縮活動；LNSRH組FVS在術(shù)后12個月恢復(fù)至術(shù)前水平，LRH組術(shù)后12個月FVS、MVS與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示膀胱感覺功能下降。既往的一些研究也得出類似結(jié)論，表明LNSRH術(shù)可減少膀胱功能障礙，膀胱功能的恢復(fù)不能僅觀察留置導(dǎo)尿管時間，需根據(jù)尿動力學(xué)檢查綜合評判。 現(xiàn)代醫(yī)療模式正從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會模式，為改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，宮頸癌的治療應(yīng)在保證腫瘤治療的安全性的前提下盡量保留生理功能。安全性包括圍手術(shù)期安全性及腫瘤治療安全性。本研究中，LNSRH組術(shù)中切除的陰道長度、主韌帶長度、宮骶韌帶長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中出血量及術(shù)后住院日與LRH組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.5），術(shù)中無嚴(yán)重器官及大血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開腹，表明LNSRH術(shù)的圍手術(shù)期安全性。本研究在最長達(dá)41個月的隨訪期間內(nèi)，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（4/150 vs.2/69），既往研究也表明LNSRH術(shù)與LRH術(shù)相比無病生存期（disease freesurvival，DFS）及總體生存率（overall survival，OS）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明了LNSRH術(shù)腫瘤治療的安全性。 研究表明，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑除血運(yùn)、淋巴轉(zhuǎn)移外，還可出現(xiàn)PNI，即腫瘤細(xì)胞沿神經(jīng)束快速轉(zhuǎn)移，被認(rèn)為是惡性腫瘤的第5種轉(zhuǎn)移方式，因此，LNSRH術(shù)式能否適用于所有早期宮頸癌患者，目前的觀點不一。張國楠等研究提示，早期宮頸癌PNI的發(fā)生與腫瘤直徑、間質(zhì)浸潤深度、宮旁浸潤、淋巴脈管間隙浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)，陰道受累具有一定的宮頸周圍韌帶轉(zhuǎn)移發(fā)生率，不主張行NSRH術(shù)式。PNI雖然尚未明確被定義為宮頸癌復(fù)發(fā)高危因素，但現(xiàn)有研究提示PNI是影響術(shù)后DFS和OS的不良因素，基于目前臨床實踐及研究建議LNSRH術(shù)前可根據(jù)以下條件篩選病例：2009年FIGO分期為ⅠB1期及以前；間質(zhì)浸潤深度＜2/3；術(shù)前病理未提示淋巴脈管間質(zhì)浸潤；影像學(xué)檢查未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；未行新輔助化療；對于ⅡA1期（局部病灶＜2 cm，陰道穹窿較小浸潤），可行非浸潤側(cè)的LNSRH術(shù)式。本研究中，術(shù)后病理顯示PNI的10例患者均來自LRH組，其中腫瘤直徑≥4 cm 5例、間質(zhì)浸潤深度＞2/3 8例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，因此，術(shù)前需通過婦科查體、影像學(xué)檢查嚴(yán)格篩選病例。 大量臨床工作已證實，LNSRH術(shù)在全世界已廣泛運(yùn)用于宮頸癌的治療，但該術(shù)式對宮頸癌患者術(shù)后功能恢復(fù)，生活質(zhì)量提高及安全性均尚無定論，仍需要大規(guī)模、完善的多中心研究來進(jìn)一步證實。不過，從已報道的研究中分析可以獲知LNSRH術(shù)對于早期宮頸癌患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)、生活質(zhì)量及生存時間均有明顯的改善，然而需警惕宮頸PNI現(xiàn)象。同時，伴隨著腹腔鏡技術(shù)及醫(yī)療水平的發(fā)展以及在已有的臨床實踐的前提下，LNSRH術(shù)可逐漸形成以保留患者盆腔自主神經(jīng)為手段，改善患者生活質(zhì)量為目的的早期宮頸癌治療手段，進(jìn)一步認(rèn)知該術(shù)式的臨床參考意義，并為腫瘤手術(shù)治療方案的制定提供建議。