新生兒外科

下面是2014年的一例長段缺失型食管閉鎖的分期治療供大家參考：患兒花都人，出生后診斷：Ⅰ型食管閉鎖，近遠端相距4-5個椎體，先行胃造瘺術，術后2個月開始定期近、遠端用尿道探子頂。第一次在放射科X線下執(zhí)行，以后每2天一次在門診由我個人執(zhí)行（無X線或B超定位）。定期復查X線測量2盲端距離。至兩盲端尿道探子頂起能重疊1cm，大約7個月大，行胸腔鏡下食管吻合術，術后無瘺，但有狹窄，行食管擴張9次?，F(xiàn)患兒快6歲，生長良好。 5年前能這樣頂?shù)倪€真不多，當時也不知效果如何，很多是采用代食管。不過這兩年的定論是：多可以頂起，直接行食管吻合，生存質量好。而代食管很多并發(fā)癥，生存質量欠佳。

〖摘要〗 目的 探討新生兒先天性膈疝（NCDH）的胸腔鏡治療。方法 46例NCDH患兒，于氣管內全麻下行胸腔鏡下疝內容物復位、膈肌修補術。對左側膈疝：取右側臥位，左側上肢上抬，經(jīng)左側肩胛下角線第5肋間切開建立氣胸，置入5mm套管、5mm鏡頭，左側腋中線第6或第7肋間置入5mm套管、左側肩胛下角線內側第6或7肋間置入3mm套管；氣胸壓力4mmHg，流量3L/分；胸腔鏡下將疝入內容復位入腹腔，3-0不可吸收絲間斷縫合膈肌缺損，經(jīng)左側腋中線肋間穿刺孔置一膠管入左側胸腔接閉式引流。對右側膈疝：取左側臥位，右側上肢上抬，經(jīng)右側腋中線4肋間切開建立氣胸，置入5mm套管、5mm鏡頭，右側腋后線第5或6肋間置入5mm套管、右側腋前線第4或5肋間置入3mm套管；氣胸壓力4mmHg，流量3L/分。術后呼吸機支持，對用常頻呼吸機不能改善癥狀者改用高頻振蕩呼吸機。術后定期復查胸片，如果患側肺已經(jīng)復張，開始夾閉胸腔引流管，夾閉2天后拔除胸腔引流管，拔除胸腔引流管前通過引流管將胸水排干。結果 46例患兒，37例為左側膈疝，9例為右側膈疝。膈肌缺損2.5-5.0cm。左側疝內容物，11例為大部分或部分小腸、結腸，20例伴有胃、脾疝入，6例伴有肝左葉、胃、脾疝入，左側有5例有疝囊。右側膈疝3例有疝囊，1例有疝囊的疝內容物為右腎、肝臟、腸管疝入，2例有腸管疝入。均合并不同程度的肺發(fā)育不良。有 1例合并有房間隔缺損，1例室間隔缺損，有5例合併三尖瓣關閉不全，16例有動脈導管未閉。46例患兒無一例中轉行開放手術。全部患兒存活出院，治愈率100%，平均用呼吸機時間(72±35)h。術后經(jīng)6個月以上隨訪，臨床、X線均提示肺發(fā)育良好，縱隔、橫膈正常。結論 新生兒膈疝胸腔鏡下行膈疝修補術安全、創(chuàng)傷小、美觀、術后恢復快，相比傳統(tǒng)手術有很大的優(yōu)勢，隨著該項技術的推廣、熟練應用，其優(yōu)勢會更加明顯.?！缄P鍵詞〗 新生兒；先天性膈疝（CDH）；胸腔鏡；手術NCDH是由于先天性膈肌發(fā)育不良，腹腔臟器從膈肌缺損或薄弱處脫位而突入胸腔，壓迫肺臟，引起呼吸功能障礙，它的結局關鍵取決于肺的發(fā)育程度和肺的通氣功能改善。治療上，目前仍以手術治療為主，傳統(tǒng)的手術方式創(chuàng)傷大，左側膈疝多采取經(jīng)腹手術，右側膈疝多采取經(jīng)胸手術。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展與完善，逐漸有醫(yī)生對新生兒膈疝采用胸腔鏡或腹腔鏡下手術。本文對46例新生兒先天性膈疝采用胸腔鏡下手術。Objective: Toinvestigate newborn congenital diaphragmatic hernia (NCDH) thoracoscope treatmentMethods: 31 cases all underwent thoracoscopic repair with tracheal general anesthesia. Left-sided diaphragmatic hernias: the patient is placed in the right lateral position and elevated the left arm, a 5mm trocar (camera port) is inserted in the 5th intercostal space on the subscapular lines, a 5mm trocar (camera port) is inserted in the 6th /7th intercostal space on the left axillary midline, a 3mm trocar (camera port) is inserted in the 6th /7th intercostal space on the subscapular lines, carbon dioxide instillation is initiated at 3L/minute and up to a pressure of 4mm Hg. Herniated organs are pushed back into the abdominal cavity and interrupted sutures using 3-0 are applied to repair the defect in the diaphragm. Chest tubes are not routinely inserted..Right-sided diaphragmatic hernias: the patient is placed in the left lateral position and elevated the right arm, a 5mm trocar (camera port) is inserted in the 4th intercostal space on the right axillary midline, a 5mm trocar (camera port) is inserted in the 5th /6th intercostal space on the right posterior axillary line, a 3mm trocar (camera port) is inserted in the 4th /5th intercostal space on the right nterior axillary line, ,carbon dioxide instillation is initiated at 3L/minute and up to a pressure of 4mm Hg. Patients weretreated withbreathingapparatus or high frequencyoscillatory ventilation after surgery. Chest radiograph obtained after surgery to evaluate the expansion of lung, chest tube is clamped and removed 2 days later. Before removed the chest tube, adequate drainaged of pleural effusion.Results: 31 congenital diaphragmatic hernias （12 left-sided and 2 right-sided diaphragmatic hernias）.Left-sided diaphragmatic hernias; the stomach and spleen was the most common herniated viscus (14 cases), followed by the small intestine (7 cases), left lobe of liver, stomach and spleen(4 cases), hernia sac(3 cases).Right-sided diaphragmatic hernias; right kidney ,liver and bowel loops (4 cases)，bowel loops(1 cases). All right-sided diaphragmatic hernias with moderate or severe pulmonary hypoplasia, 1 case with atrial septum defect, 3 cases with tricuspid regurgitation, 11 cases with patent ductus arteriosus. 31 congenital diaphragmatic hernias were completed by thoracoscope surgery, all the patients were cured, cure rate is 100%. Timing of mechanical ventilation was (72±35) hours on average, with follow-up over 6 months, the lung, diaphragm and mediastinum were normal by clinical and chest ray examination.Conclusions：We consider neonatal congenital diaphragmatic hernia repair with thoracoscopic surgery to be a safe technique, lessen damage, make abdominal scar fine and quicken recovery of a patient from operation, has a great advantage than traditional surgery. With the promotion and skilled application of thoracoscopic surgery, the advantages will be more obvious, has a tendency to gradually replace the traditional surgery.Keywords: neonatal congenital diaphragmatic hernia thoracoscopic surgery資料和方法一、一般資料我院新生兒外科自2013年6月~2016年12月共對46例NCDH患兒采用胸腔鏡下手術，男女之比27:19，35例由NICU中心轉運，11例為本院出生。入院年齡1/2h~13天，平均(2.1±1.6)天；均表現(xiàn)為呼吸急促，或有發(fā)紺；體重37例在2.5以上，9例為1.9Kg至2.5Kg；孕周平均(38.1±1.7)周；Apgar評分（1分鐘），22例8-10分，15例4-7分，9例2分。二、方法入院后對需要呼吸機輔助通氣的患兒予以呼吸機通氣，經(jīng)胸腹部X線診斷，診斷后經(jīng)術前準備，術前完善心臟彩超等檢查。461例患兒于氣管內全麻下行胸腔鏡下疝內容復位、膈肌修補術、胸腔閉式引流術。對左側膈疝：取右側臥位，左側上肢上抬，經(jīng)左側肩胛下角線第5肋間切開建立氣胸，置入5mm套管、5mm鏡頭，左側腋中線第6或第7肋間置入5mm套管、左側肩胛下角線內側第6或7肋間置入3mm套管；氣胸壓力4mmHg，流量3L/分；胸腔鏡下將疝入內容復位入腹腔，3-0不可吸收絲間斷縫合膈肌缺損，經(jīng)左側腋中線肋間穿刺孔置一膠管入左側胸腔接閉式引流。對右側膈疝：取左側臥位，右側上肢上抬，經(jīng)右側腋中線4肋間切開建立氣胸，置入5mm套管、5mm鏡頭，右側腋后線第5或6肋間置入5mm套管、右側腋前線第4或5肋間置入3mm套管；氣胸壓力4mmHg，流量3L/分。術后呼吸機支持，對用常頻呼吸機不能改善癥狀者改用高頻振蕩呼吸機。術后定期復查胸片，如果患側肺已經(jīng)復張，開始夾閉胸腔引流管，夾閉2天后拔除胸腔引流管，拔除胸腔引流管前通過引流管將胸水排干。結 果46例患兒，37例為左側膈疝，9例為右側膈疝。膈肌缺損2.5-5.0cm。左側疝內容物，11例為大部分或部分小腸、結腸，20例伴有胃、脾疝入，6例伴有肝左葉、胃、脾疝入，左側有5例有疝囊。右側膈疝3例有疝囊，1例有疝囊的疝內容物為右腎、肝臟、腸管疝入，2例有腸管疝入。均合并不同程度的肺發(fā)育不良。有 1例合并有房間隔缺損，1例室間隔缺損，有5例合併三尖瓣關閉不全，16例有動脈導管未閉。46例患兒無一例中轉行開放手術。有1例右側巨大膈疝患兒，腔鏡下膈肌不夠，將右側腎包膜填充，術后第七天復發(fā)，采用開放手術利用“5*4cm大小的牛心包補片”修補。全部患兒存活出院，治愈率100%，平均用呼吸機時間(72±35)h。術后經(jīng)6個月以上隨訪，臨床、X線均提示肺發(fā)育良好，縱隔、橫膈正常。討 論膈的發(fā)育在胚胎第8-10周形成，一般左側閉合稍晚于右側，80-90%膈缺損發(fā)生于左膈。NCDH是由于胎兒膈肌的三個起始點發(fā)育延遲或中腸過早發(fā)育引起，病因至今未明，可能與遺傳及環(huán)境因素有關，是一種嚴重危害新生兒發(fā)育和影響其存活生長的疾患，據(jù)資料報道[1]國外發(fā)生率為4/萬，國內為4.7/萬，男女之比為3:2，死亡率達50%以上。新生兒膈疝一經(jīng)確診，應在穩(wěn)定患兒全身情況后，行亞急診手術。目前，接受治療的新生兒膈疝患兒存活率可達80%以上[2]，部分患兒術后可因持續(xù)肺動脈高壓及右心衰竭而死亡。以后外側疝多見，即胸腹裂孔疝，占70—80%，又以左側多發(fā)。食管裂孔疝較少見。傳統(tǒng)的手術方式創(chuàng)傷大，左側膈疝多采取經(jīng)腹手術，右側膈疝多采取經(jīng)胸手術。1998年Rothenberg等首先報道經(jīng)腹腔鏡治療2例膈疝，此后采用腹腔鏡或胸腔鏡手術治療膈疝的病例報道逐漸增多[3]。目前多數(shù)學者采用胸腔鏡手術治療膈疝[4-6]。我院近來對46例新生兒先天性膈疝成功采用胸腔鏡下手術。我們體會如下。一、胸腔鏡手術的入路。2009年Sohail[7]等總結經(jīng)腹腔、胸腔鏡途徑治療22例膈疝患兒認為，對于嬰幼兒及年長兒采用兩種微創(chuàng)手術途徑均可進行修補治療，但對于新生兒病例則建議采用經(jīng)胸腔鏡途徑。黃金獅[4]等認為對于新生兒以及小嬰兒病例經(jīng)胸腔鏡途徑較腹腔途徑手術在操作空間及觀察視野上更為便利。六年前我們也償試過經(jīng)腹腔鏡行新生兒膈疝修補術，因新生兒發(fā)病的膈疝往往疝入胸腔的臟器較多、且腹腔發(fā)育不好，在患兒疝復位過程無操作空間，無法進一步手術。對左側膈疝：取右側臥位，左側上肢上抬，經(jīng)左側肩胛下角線第5肋間切開建立氣胸，置入5mm套管、5mm鏡頭，左側腋中線第6或第7肋間置入5mm套管、左側肩胛下角線內側第6或7肋間置入3mm套管。對右側膈疝：取左側臥位，右側上肢上抬，經(jīng)右側腋中線4肋間切開建立氣胸，置入5mm套管、5mm鏡頭，右側腋后線第5或6肋間置入5mm套管、右側腋前線第4或5肋間置入3mm套管。鏡頭右側的操作孔放置持針器，與膈肌缺損處相差3個肋間有利于操作。二、有疝囊膈疝與無疝囊膈疝胸腔鏡手術處理的不同技巧。對沒有疝囊的新生兒膈疝，建立氣胸后，將二氧化碳壓力調在4mmHg，流量調至3L/分，請麻醉醫(yī)生予以充分的肌松。新生兒膈疝往往疝至胸腔內容物較多，胸腔鏡下視野很小，可用鈍性的腹腔鏡操作鉗將腸管往后外側角方向趕，耐心地趕幾回合，很快就有一個很好的視野。這個時候可以很清楚地用鉗將腸管回納入腹腔。對合并有脾臟疝入胸腔的膈疝，最后剩下脾臟，脾臟復位是一個難點。脾臟復位方法：如果脾蒂有扭轉，先將脾蒂調整好，盡量用鈍性的操作鉗，兩個操作鉗配合，用鉗身將脾臟推趕至腹腔。切勿用鉗尖去推脾臟復位，以免損傷脾臟致不可控性出血。對有疝囊的新生兒膈疝，建立氣胸后，將二氧化碳壓力調在8-12mmHg，流量調至3L/分。請麻醉醫(yī)生予以充分的肌松。疝內容物往往自行復位至腹腔，胸腔鏡下視野很清楚，疝囊凸向腹腔不必切除。有疝囊的膈疝膈肌缺損相對較大，先于中間縫合一針，將二氧化碳壓力降至4mmHg，兩側膈肌張力減小變得松馳，利于縫合。疝囊切除與否目前尙存爭議，本組8例有疝囊膈疝術后隨訪半年以上未見復發(fā)。有專家(4)報道6例疝囊未切除，術后未復發(fā)。參考腹股溝斜疝行腹腔鏡修補，并未切除疝囊，胸腔鏡下修補膈疝不切除疝囊有其合理性。三、對膈疝后外側角胸腔鏡手術處理的技巧。對初學者來說，新生兒膈疝后外側角胸腔鏡下縫合有困難。對較熟練者，較大的新生兒膈疝后外側角胸腔鏡下縫合也同樣有一定的困難。我們對開始的10例新生兒膈疝和中期21例中的3例較大膈肌缺損的新生兒膈疝，參照腹腔鏡下內環(huán)口結扎術修補腹股溝斜疝方法，采用有胸腔鏡下于后外側角處穿刺絲線荷包結扎關閉膈肌缺損后外側角，術后無一例復發(fā)。具體方法：長“9”號針頭尖磨鈍，胸腔鏡下，于膈肌缺損后外側角體表處切一2mm小口，將“4”號絲線經(jīng)長“9”號針頭中間穿出，帶線長“9”號針頭經(jīng)皮膚小切口、胸壁、膈肌前角穿出，絲線停留胸腔拔出針頭；同樣將帶線長“9”號針頭經(jīng)皮膚小切口、胸壁、膈肌后角穿出，將前角絲線帶出胸腔，雙重荷包結扎關閉后外側角。四、如何減少胸腔鏡下膈疝手術對合并腸旋轉不良等腹腔畸形的漏診漏治。新生兒膈疝合并先天性腸旋轉不良等消化道畸形有一定的發(fā)生率。經(jīng)腹腔手術可探查腹腔臟器，檢查有無合并先天性腸旋轉不良等畸形，并可同時手術糾治。而經(jīng)胸腔鏡下手術無法完成上述操作。鑒于對呼吸循環(huán)情況起伏不大的新生兒膈疝，出生后48～72小時就可行膈疝修補；對大多數(shù)危重患者來說，應用機械通氣或ECMO后5～10天再帶機或脫機進行手術更為適合[8]。在這個觀察期間，術前注意大便情況、胃管引流液情況，基本可明確有無消化道梗阻，減少二次手術的風險。術前談話也告知家屬胸腔鏡手術有無法探查腹腔畸形的缺點，必要時二次手術，取得家屬的理解。對術前懷疑合并有先天性腸旋轉不良等消化道畸形的新生兒膈疝患兒，仍建議采取傳統(tǒng)的經(jīng)腹膈肌修補術。五、對巨大疝可用牛心包補片修補。46例中有一例右側巨大膈疝患兒，腔鏡下膈肌不夠，將右側腎包膜填充，術后第七天復發(fā)。采用開放手術利用“5*4cm大小的牛心包補片”修補。術后復查一年以上無復發(fā)。六、胸腔鏡治療新生兒膈疝對比傳統(tǒng)切開手術修補的優(yōu)勢。2010年Nick等[9]對3位作者報道的數(shù)據(jù)進行meta分析后認為與傳統(tǒng)開放式手術相比，新生兒膈疝經(jīng)胸腔鏡手術用時更長，且術后復發(fā)率更高。但經(jīng)胸腔鏡途徑治療新生兒膈疝有其操作空間上的便利，隨著該項技術的推廣、熟練應用，手術用時、術后復發(fā)率會逐漸降低。相比傳統(tǒng)切開手術治療新生兒膈疝，胸腔鏡手術創(chuàng)傷小、美觀、術后恢復快。新生兒膈疝胸腔鏡下行膈疝修補術安全、創(chuàng)傷小、美觀、術后恢復快，相比傳統(tǒng)手術有很大的優(yōu)勢，隨著該項技術的推廣、熟練應用，其優(yōu)勢會更加明顯.。參考文獻1 許峰峰,黃俐明,肖隆斌,等. 腹腔鏡治療食管裂孔疝４２例體會.中華疝與腹壁外科雜志，2010,4（1）:75-77.2 Tovar JA，Congenital diaphragmatic hernia[J]．Orphanei J Rare Dis，2012，7：1.3 Rothenberg SS，Chang JH。Bealer JF．Experience with minireally invasive surgery in infants．Am J Surg，1998，176(6)：654-658．4 黃金獅,陳快,戴康臨,等.經(jīng)胸腔鏡手術治療先天性膈疝的體會.中華小兒外科雜志,2012, 33(5):340-343.5 吳鑫銘,沈淳,黃炎磊,等.胸腔鏡手術治療新生兒膈疝的臨床研究.臨床小兒外科雜志,2013, 12(4):267-271.6 吳曄明,嚴志龍,洪莉.腔鏡下矯治兒童先天性膈肌缺陷24例.臨床小兒外科雜志 2008(01):40-427 Sohail R Shah jw．Katherine B．et a1．Minimally invasive congenital diaphragmatic hernia repair：a 7-year review Of one institutiorrs experience.Surg Endosc，2009，23(6)：1265—1271．8 Jani J, Keller RL, Benachi A, et al. 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