腫瘤中心

2022年第53屆美國婦科腫瘤學(xué)會(huì)（SGO）于3月18日至21日在美國亞利桑那州鳳凰城以線下+線上的方式召開。可謂是眾星閃耀，其中一項(xiàng)多中心III期（iPocc）研究最為耀眼，卵巢癌腹腔化療地位再添實(shí)錘：初始手術(shù)后腹腔內(nèi)給予卡鉑，PFS更優(yōu)。 卵巢癌腹腔內(nèi)（IP）化療可用于減瘤手術(shù)后最小殘留病灶患者。但是，相關(guān)藥理學(xué)研究表明，IP卡鉑治療在較大殘留病灶患者中也很可能有效。既往II期研究顯示，卵巢癌（OV）、輸卵管癌（FT）和原發(fā)性腹膜癌（PP）初始手術(shù)后，IP卡鉑+劑量密集紫杉醇（ddTCip）方案在肉眼殘留病灶患者中的療效較好。本研究旨在探索在OV、FT和PP患者手術(shù)治療后，不論殘留病灶大小，腹腔內(nèi)給予卡鉑是否優(yōu)于靜脈注射（IV）卡鉑（ddTCiv方案）。 符合條件患者為新診斷II-IV期疾病患者。如果可能，所有患者都將接受初始剖腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)并進(jìn)行初次減瘤手術(shù)。在腹部縫合之前，患者被隨機(jī)分配至IV組或IP組。化療方案為IV紫杉醇+IV卡鉑（IV組）或IV紫杉醇+IP卡鉑（IP組）。紫杉醇的劑量為80mg/m2，Q1W，卡鉑的劑量為曲線下面積（AUC）6（Q3W）。每例患者接受6~8個(gè)周期的化療。有較大殘留病灶患者允許接受間隔減瘤手術(shù)序貫被分配的治療方案，總共至多8個(gè)周期。主要終點(diǎn)是無進(jìn)展生存期（PFS），次要終點(diǎn)包括總生存期（OS）、安全性等。 2010年至2016年期間，來自日本、新加坡、韓國、新西蘭、美國和中國香港的655例患者被隨機(jī)分組。II期、III期、IV期患者分別有88例、448例和119例。隨機(jī)分組時(shí)，不同殘留病灶大小0cm、2cm分別有163例、97例、33例和362例。漿液性、子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞和其他組織學(xué)類型分別為420例、61例、74例和100例。中位隨訪時(shí)間55.7個(gè)月時(shí)，IP化療顯著改善了ITT人群（HR=0.83，P=0.041）和602例符合條件患者（HR=0.78，P=0.009）的PFS。ITT人群中，IV組和IP組的中位PFS分別為20.7個(gè)月和23.5個(gè)月。符合條件的患者中，IV組和IP組的中位PFS分別為20.0個(gè)月和22.9個(gè)月。亞組分析顯示，較大殘留病灶患者的生存獲益更大。除導(dǎo)管相關(guān)毒性外，兩組的不良事件發(fā)生率類似。 無論初始手術(shù)后殘留殘余腫瘤大小如何，與ddTCiv方案相比，ddTCip化療方案明顯改善了OV、FT和PP患者的PFS。

婦科腫瘤是威脅女性健康的殺手，近年來不少女性名人因?yàn)閶D科腫瘤而去世，如因?qū)m頸癌逝世的梅艷芳和李媛媛，以及死于卵巢癌的龔如心和李楠……因此，大多數(shù)女性對婦科腫瘤心存恐懼。常見的婦科腫瘤有宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌。相關(guān)資料顯示，近年來，我國婦科腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已嚴(yán)重威脅著女性的身心健康。 在婦科的三大惡性腫瘤（宮頸癌、內(nèi)膜癌、卵巢癌）中，卵巢癌因發(fā)病率排第三、死亡率排第一而被稱為“婦癌之王”。 卵巢癌患者還面臨三個(gè)魔咒般的70％：70%的患者就診時(shí)已是晚期；70%的初治患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療后仍可能在2-3年內(nèi)復(fù)發(fā)；五年生存率為30％，即5年后70%的患者死亡了。 過去幾十年來婦科腫瘤治療以手術(shù)、放療、化療三大手段為主，被認(rèn)為治療婦科腫瘤的“三駕馬車”。還有近年來發(fā)展得較快的靶向治療和免疫治療。這些治療手段各有優(yōu)勢，適應(yīng)不同的人群，目前的突破和進(jìn)展比較大的當(dāng)屬靶向治療。另外，腹腔溫?zé)峁嘧⒒煔v經(jīng)數(shù)十年的經(jīng)驗(yàn)積累，顯著的臨床數(shù)據(jù)也得到了越來越多專家的認(rèn)可和指南推薦。 手術(shù)+化療+維持治療”讓卵巢癌變慢性病。介紹，卵巢癌的初始標(biāo)準(zhǔn)治療主要以手術(shù)為主，并輔以化療等綜合治療，但患者普遍預(yù)后較差，70%的初治患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療后仍可能在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。過去，卵巢癌一旦復(fù)發(fā)，手術(shù)治療的作用有限，化療仍是主要治療手段。卵巢癌患者會(huì)陷入“化療—復(fù)發(fā)—化療”的往復(fù)循環(huán)中，70%的患者活不過5年。 2021年3月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臧榮余主任團(tuán)隊(duì)在腫瘤領(lǐng)域頂級(jí)期刊《柳葉刀-腫瘤》（Lancet Oncology）在線發(fā)表了“鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌二次減瘤術(shù)對比單純化療的，3期多中心、隨機(jī)對照SOC-1研究”，二次手術(shù)在合適的患者中可以考慮；iMODEL評(píng)分加上PET-CT是患者選擇手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。然而，中國成果在文章附件中給出了重要提示：如果手術(shù)切不干凈腫瘤，反而對患者不利，手術(shù)效果將不如化療，這一點(diǎn)上與美國GOG-0213觀點(diǎn)是一致的。美國GOG-0213非手術(shù)組生存略優(yōu)于手術(shù)組，隱含的意義是一樣的?！笆中g(shù)切凈與切不凈”不是所有婦科腫瘤手術(shù)醫(yī)生能夠明確的、也不是手術(shù)記錄能夠明確的。腫瘤的生物學(xué)行為、患者身體狀況、手術(shù)技巧等都會(huì)影響手術(shù)R0率。我們不能改變腫瘤的生物學(xué)行為和患者狀態(tài)，但可以提高手術(shù)技巧來提高R0率。 腹膜是肚皮下覆蓋多個(gè)內(nèi)臟的薄膜，容易被附近器官的癌細(xì)胞入侵，尤其是卵巢癌腹腔轉(zhuǎn)移更為常見。我們經(jīng)過近二十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，腹腔溫?zé)峁嘧⒒熆捎行Э刂仆砥诼殉舶┗蚵殉舶└骨晦D(zhuǎn)移。即使癌病再次復(fù)發(fā)，也有機(jī)會(huì)經(jīng)化療后進(jìn)行持續(xù)治療，可望能長期控制病情。治療方案多采取白蛋白紫杉醇或紫杉醇，順鉑或卡鉑，貝伐單抗等。 待疾病控制后根據(jù)患者基因檢測PARP結(jié)果，確定是否適合靶向治療。適合者，配合靶向治療，可明顯延長疾病無進(jìn)展生存期。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，采用維持治療的卵巢癌患者和沒有采用維持治療的患者相比，單純靶向治療5年生存率就提高了近10%。PARP抑制劑耐藥后化療：PARP抑制劑耐藥后的患者對含鉑或非鉑化療均有應(yīng)答，PFS2在含鉑及非鉑化療方案之間無顯著差異。PARP抑制劑維持治療進(jìn)展后，仍可考慮使用含鉑化療進(jìn)行再次治療。 我們觀察，若疾病再進(jìn)展，再次腹腔溫?zé)峁嘧⒒熑杂行?。這也使得卵巢癌的治療模式發(fā)生了改變，從以前的“手術(shù)+化療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆中g(shù)+腹腔化療+維持治療”，該模式被認(rèn)為是治療卵巢癌的新“三駕馬車”，也有望讓卵巢癌走向“慢病管理”之路。新“三駕馬車”有序組合顯著延長無癌生存時(shí)間。 隨著可及性的提升，將有助于更多卵巢癌病人從創(chuàng)新治療獲益，延緩復(fù)發(fā)，實(shí)現(xiàn)長期無瘤生存，提高生活質(zhì)量，同時(shí)減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善大病致貧的狀況，更好地保障人民群眾病有所醫(yī)，全面提升中國卵巢癌的整體治療水平。

肺癌患者，舌頭可呈現(xiàn)青紫色，舌上可出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下靜脈怒張和顏色加深。到了疾病晚期，舌色顏色偏黑，出現(xiàn)灰黑苔。也可能會(huì)伴有舌肌僵硬、萎縮，導(dǎo)致言語障礙，以及出現(xiàn)舌部潰瘍、疼痛等情況。 古人說“舌為心之苗，為脾之外侯”，舌象的變化對于腫瘤患者而言，有助于疾病的診斷、判定療效和預(yù)測預(yù)后。同樣，肺癌的患者，舌象也會(huì)出現(xiàn)一些變化。最常見的可呈現(xiàn)青紫色，舌上可出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下靜脈怒張和顏色加深，這與體內(nèi)瘀血有關(guān)。到了疾病晚期，舌色顏色偏黑，出現(xiàn)灰黑苔，這主要是感染、高熱、毒素刺激等因素使舌絲狀乳頭增殖變黑所致。 此外，肺癌患者還可伴有舌肌僵硬、萎縮，導(dǎo)致言語障礙，以及由于化療、免疫力低下等原因，出現(xiàn)舌部潰瘍、疼痛等情況，導(dǎo)致患者進(jìn)食困難。 肺癌患者舌頭會(huì)有癥狀，即舌象變化，根據(jù)中醫(yī)學(xué)舌診的理論，肺癌患者不同的病理階段舌象表現(xiàn)不同。 肺癌屬于“肺積”“息賁”等病證的范疇。肺癌是由于正氣內(nèi)虛、邪毒外侵引起，以痰濁內(nèi)聚，氣滯血瘀，蘊(yùn)結(jié)于肺，以致肺失宣發(fā)與肅降為基本病機(jī)。故本病是全身為虛、局部為實(shí)的疾病，虛以陰虛、氣陰兩虛多見，實(shí)則以氣滯、血瘀、痰凝、毒聚等病機(jī)變化為主。中醫(yī)可將肺癌辨證為氣滯血瘀證、痰濕毒蘊(yùn)證、陰虛毒熱證、氣陰兩虛證。氣滯血瘀證的舌象為舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)；痰濕毒蘊(yùn)證者，舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，舌苔厚膩；陰虛毒熱證者，舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)紅、苔薄黃；氣陰兩虛證者，舌象表現(xiàn)為舌紅苔薄，或舌質(zhì)胖嫩有齒痕。 最近一項(xiàng)研究表明，嘴里的微生物竟與肺癌有關(guān)。迄今首個(gè)口腔微生物與肺癌的研究發(fā)現(xiàn)，乳桿菌目細(xì)菌等豐度高與肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。嘴里的微生物生態(tài)失衡，帶來的可能不僅僅是口臭，還有可能是肺癌。該研究由美國阿爾伯特·愛因斯坦醫(yī)學(xué)院，范德堡大學(xué)和國家癌癥研究所，以及中國上海市腫瘤研究所的科學(xué)家，基于上海女性健康研究（SWHS）和上海男性健康研究（SMHS）累計(jì)超13萬人的健康數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：對于從不吸煙人而言，口腔菌群多樣性降低，與肺癌風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，特定細(xì)菌的豐度和種類與肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。 微生物與人體健康，尤其是腸道微生物與癌癥之間的關(guān)系已經(jīng)非常明確。基于SWHS的74941名女性和SMHS的61480名男性數(shù)據(jù)，研究人員發(fā)起了嵌套病例對照研究（nested case-control studies）。在SWHS中，有90名不吸煙的女性患肺癌；在SMHS中，有24名不吸煙的男性患肺癌，所有病例的中位診斷時(shí)間為7.2年（95% CI 0.7～13.1）。該研究比較病例組和對照組的口腔微生物之后，研究人員發(fā)現(xiàn)，兩組的口腔微生物多樣性存在顯著差異。即使排除口腔樣本采集7天前服用抗生素的參與者，以及肺癌確診時(shí)間距離采樣時(shí)間小于2年的參與者之后，這種差異仍然存在。 以上研究成果，H Dean Hosgood和他的同事認(rèn)為，他們的研究成果強(qiáng)調(diào)了口腔微生物豐富度的重要性，以及稀有類群與肺癌風(fēng)險(xiǎn)的潛在相關(guān)性，同時(shí)，也彰顯中醫(yī)舌診在肺癌診療中重要性。