小兒外科

患者：不對(duì)稱(chēng)漏斗胸 貴院是否是省內(nèi)治療漏斗胸最權(quán)威單位,六歲小男孩患漏斗胸,也是NUSS技術(shù)還是改良NUSS?費(fèi)用是多少?我們是濰坊的,濰坊就做過(guò)一兩例,我們不太放心,但查了查貴院有記錄的也是在05年做的,近期沒(méi)做嗎? 化驗(yàn)、檢查結(jié)果： 最后一次就診的醫(yī)院：山東省立醫(yī)院兒外科劉桂海：我們自04年即采用微創(chuàng)手術(shù)治療先天性漏斗胸，該方法相對(duì)傳統(tǒng)方法來(lái)說(shuō)，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，效果更加滿意。也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近幾年每年大約做40例左右，而且我們幫助省內(nèi)多家醫(yī)院開(kāi)展了該手術(shù)。你的孩子已經(jīng)六歲了，應(yīng)該手術(shù)治療了，方便的話請(qǐng)于周三上午帶孩子到我院門(mén)診看一下。

[摘 要 ] 目的: 總結(jié)無(wú)腹腔鏡輔助，鋼板單側(cè)固定Nuss手術(shù)矯治小兒漏斗胸的初步經(jīng)驗(yàn)。方法: 42例漏斗胸患兒在無(wú)胸腔鏡輔助下，鋼板單側(cè)固定，即采用改良Nass手術(shù)矯治。結(jié)果：42例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 30～50min,平均 47min,無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)中出血少于10ml。關(guān)胸前充分張肺并用吸引器吸出胸腔內(nèi)氣體，未放置胸腔閉式引流。一例術(shù)后氣胸者經(jīng)空針穿刺抽氣后即緩解，一例術(shù)后輕度皮下氣腫，一天后自行消失。術(shù)后住院 5～7d,平均 5.6d。除1例鋼板移位再次手術(shù)外，其余41例胸廓畸形矯正效果滿意。42例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1~32個(gè)月，均無(wú)不適，活動(dòng)量如同齡正常兒童，無(wú)傷害事件發(fā)生，其中4例已取出Nuss鋼板，矯形效果滿意。結(jié)論：改良Nuss手術(shù)矯治漏斗胸除具有微創(chuàng)、美觀、效果可靠等優(yōu)勢(shì)外，同時(shí)可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，簡(jiǎn)化手術(shù)程序，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于基層醫(yī)院推廣。[關(guān)鍵詞 ] 小兒;漏斗胸; 改良; NUSS手術(shù) (微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù) ) 漏斗胸是小兒常見(jiàn)的胸廓畸形 ,患病率 0. 1%～0. 3%,男女比例為 4∶1[1]。傳統(tǒng)的矯形手術(shù)包括胸骨肋骨截骨術(shù)以及胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)等 ,雖能有效改善畸形 ,但須切斷肋骨 ,創(chuàng)傷大 ,疼痛明顯 ,術(shù)后恢復(fù)慢。1998年 Nuss等[1] 報(bào)道經(jīng)胸腔鏡輔助下,使漏斗胸的治療進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代 ,此后Nuss 手術(shù)在國(guó)際上得到了極大的推崇。我科自2005 年8月至2008 年7 月開(kāi)展了無(wú)胸腔鏡輔助，鋼板單側(cè)固定的矯形板置入胸骨抬舉術(shù)，即改良的Nuss 手術(shù)糾治小兒漏斗胸, 取得了良好的效果。1． 資料與方法1．1 臨床資料 本組42例年齡2歲9個(gè)月至14歲3個(gè)月，平均7歲8個(gè)月。33例為對(duì)稱(chēng)型，9例為非對(duì)稱(chēng)型。男性35例，女性7例?；純撼霈F(xiàn)胸骨凹陷年齡在出生0~3歲間，1歲以?xún)?nèi)即被發(fā)現(xiàn)胸骨凹陷，并隨年齡增大逐漸加重。多數(shù)患兒存在不同程度的生長(zhǎng)發(fā)育落后或活動(dòng)后易出汗、氣促等臨床表現(xiàn)。平臥位查體漏斗深度2.2~4.2cm。平均2.56cm。Hallers指數(shù)7.6~3.2。（正常人平均指數(shù)為2.52）根據(jù)Park分型， 33例為對(duì)稱(chēng)型，9例為非對(duì)稱(chēng)型。1．2 手術(shù)方法仰臥位，兩上肢外展90度，稍墊高胸部，以利于手術(shù)操作。氣管插管，全身麻醉，術(shù)中心電檢測(cè)，血氧檢測(cè)。標(biāo)志凹陷最低點(diǎn)，將該額狀面面定為放Nuss棒平面。在放Nuss棒平面兩側(cè)胸壁腋中線前1~2cm各切一2cm長(zhǎng)的切口。分離肌肉，自肌肉深面向前打隧道至漏斗邊緣。血管鉗分離肋間肌進(jìn)入胸腔，自左向右緊貼前胸壁向胸骨后分離，并從凹陷最低點(diǎn)胸骨后輕柔分離至胸骨右側(cè)。導(dǎo)引器順?biāo)淼肋M(jìn)入，至漏斗右側(cè)邊緣穿出。由左向右緩慢潛行進(jìn)行，以防止損傷心臟及心包，穿進(jìn)穿出肋間隙時(shí)，距胸骨邊緣要有一定距離，以防止損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈，將導(dǎo)引器自右面穿出。 上抬導(dǎo)引器同時(shí)進(jìn)行胸壁按壓塑型。將事先根據(jù)患兒胸壁輪廓成型的Nuss棒隨導(dǎo)引器穿過(guò)隧道。用翻轉(zhuǎn)器將Nuss棒翻轉(zhuǎn)180度。兩端分別置于肋骨淺面。左端加用Nuss棒固定器，并將固定器與肋間肌縫合固定。兩端分別胸壁肌肉覆蓋，逐層縫合切口，皮膚對(duì)合后用無(wú)菌膠布黏貼。關(guān)胸前充分張肺并用吸引器吸出胸腔內(nèi)氣體，未放置胸腔閉式引流。手術(shù)耗時(shí)30~40分鐘，出血小于10ml。1．3 療效評(píng)價(jià)復(fù)查胸部正、側(cè)位X 線片, 測(cè)量手術(shù)后胸骨凹陷情況。矯形效果分4 個(gè)等級(jí), 優(yōu)良: 達(dá)到對(duì)稱(chēng)性糾正, 無(wú)殘余胸骨凹陷; 良好: 達(dá)到或未達(dá)到對(duì)稱(chēng)性糾正, 殘余胸骨凹陷程度小于術(shù)前的20%; 一般: 殘余胸骨凹陷程度為術(shù)前的20%～ 50%; 較差: 殘余胸骨凹陷大于術(shù)前的50%。[2]2． 結(jié)果42例患者均順利完成手術(shù)。在手術(shù)中穿過(guò)導(dǎo)引器及放置Nuss板時(shí)，無(wú)一例發(fā)生胸腔內(nèi)大出血及胸腔內(nèi)臟器損傷等意外，1例鋼板移位再次手術(shù)，1例術(shù)后氣胸者經(jīng)空針穿刺抽氣后即緩解，1例術(shù)后輕度皮下氣腫，1天后自行消失。術(shù)后平均住院5.6天。術(shù)后胸骨測(cè)量?jī)?yōu)秀39例，良好3例。42例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1~32個(gè)月，均無(wú)不適，活動(dòng)量如同齡正常兒童，無(wú)傷害事件發(fā)生，其中4例已取出Nuss鋼板，矯形效果滿意。 3．討論3．1 手術(shù)年齡的選擇自1998年Nuss報(bào)道無(wú)骨切除矯正治療小兒漏斗胸的方法以來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)施該手術(shù)的最小年齡為1歲，最大年齡為46歲，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)年齡為6~12歲[3][4]]。我們感覺(jué)年齡小的彈性好，易塑型，容易獲得滿意的近期效果，但是胸廓發(fā)育快，也容易因鋼板固定限制胸廓的發(fā)育。年齡大者不易塑型，術(shù)后外觀不平整或肋弓相對(duì)外翻，但Nuss報(bào)道[2]遠(yuǎn)期仍能達(dá)到理想效果。本組已取鋼板的4例病人中有兩例小于6歲，效果滿意！3．2 手術(shù)方法 Nuss手術(shù)矯治漏斗胸具有微創(chuàng)、美觀、效果可靠等優(yōu)勢(shì)。在手術(shù)中為防止損傷心肺及血管等，要求使用胸腔鏡輔助，但這增加了手術(shù)程序和時(shí)間，也增加了病人的負(fù)擔(dān)和創(chuàng)傷。我們認(rèn)為術(shù)前通過(guò)CT等影像學(xué)手段，明確病人病變程度和解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中仔細(xì)操作，可以做到避免損傷心臟、心包、肺臟、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等重要臟器，不至于發(fā)生嚴(yán)重意外和并發(fā)癥。同時(shí)使用單側(cè)固定器固定鋼板，可以使以后取鋼板變得更加簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小，同時(shí)也可降低費(fèi)用。同樣可以取得滿意的治療效果，并減輕病人創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3．3 并發(fā)癥 該手術(shù)并發(fā)癥包括氣胸、鋼板旋轉(zhuǎn)移位、心包積液、胸腔積液、心臟損傷、胸廓內(nèi)動(dòng)脈損傷及胸廓內(nèi)動(dòng)脈假性血管瘤等[4][5]。心臟損傷罕見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，搶救成活機(jī)會(huì)少。本組氣胸1例，皮下氣腫1例，鋼板旋轉(zhuǎn)移位導(dǎo)致復(fù)發(fā)再手術(shù)1例。無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫的原因可能因僅憑充分脹肺關(guān)胸，而未用吸引器吸凈胸腔內(nèi)氣體所致。鋼板移位的1例，則是放置位置偏低，未在凹陷最低點(diǎn)鋼板并非垂直受力所致。另外可能與患兒在術(shù)后不足1月時(shí)摔倒有關(guān)。3．3 效果 考慮到Nuss手術(shù)的原理，一般要求鋼板固定時(shí)間至少2年，以得到穩(wěn)定的塑型。Nuss報(bào)道，在已拆除鋼板的71例病人中優(yōu)秀51例（71.8%）；良好14例（19.7%）；失敗6例（8.5%）[6]。本組已有4例取出鋼板，留置時(shí)間24~28個(gè)月。最長(zhǎng)拆除鋼板后時(shí)間6個(gè)月。4例患者均獲滿意效果。其他病例尚需進(jìn)一步隨訪觀察。 總之Nuss手術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，日益受到推崇。在手術(shù)中使用胸腔鏡輔助，可以保障其安全性，避免損傷。鋼板兩端固定可以增加固定的可靠性。但兩者均增加了手術(shù)程序、創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間以及病人負(fù)擔(dān)。本組病人未使用胸腔鏡輔助，采用單側(cè)固定器固定鋼板，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。只要操作謹(jǐn)慎、輕柔、仔細(xì)，同樣可以做到手術(shù)過(guò)程安全，鋼板固定可靠，術(shù)后效果滿意。

直播時(shí)間：2021年03月28日19:00主講人：王剛主任醫(yī)師山東省立醫(yī)院小兒外科