陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

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疾?。? 甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)
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別讓“鈣管家”失控！關(guān)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)，你必須知道的5件事別讓“鈣管家”失控！關(guān)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)，你必須知道的5件事——上海瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師費(fèi)健的科普筆記作者介紹費(fèi)健上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，從醫(yī)30余年，專注甲狀腺及甲狀旁腺疾病診療。推薦理由：用30年臨床經(jīng)驗(yàn)，把復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)“翻譯”成你能聽懂的生活語言。一、藏在脖子里的“鈣管家”，你可能從沒注意過它甲狀旁腺，聽起來像甲狀腺的“小跟班”？其實(shí)它們是4顆綠豆大小的腺體，悄悄貼在甲狀腺背面，專職管理人體的鈣磷平衡。它們的工作日常：血鈣低了→加班分泌甲狀旁腺激素（PTH）→從骨頭“搬鈣”到血液；血鈣高了→摸魚減少分泌→讓多余的鈣從腎臟排出。但如果這個(gè)“管家”失控（功能亢進(jìn)），就會(huì)引發(fā)一系列健康問題，比如腎結(jié)石反復(fù)發(fā)作、骨質(zhì)疏松甚至骨折！二、身體發(fā)出這些信號(hào)，可能是“鈣管家”在造反一位患者的故事：陳先生10年內(nèi)做了3次腎結(jié)石手術(shù)，最后才發(fā)現(xiàn)是甲狀旁腺功能亢進(jìn)惹的禍。甲狀旁腺功能亢進(jìn)的典型表現(xiàn)：骨骼系統(tǒng)：骨痛、身高變矮、甚至打個(gè)噴嚏就骨折；泌尿系統(tǒng)：反復(fù)腎結(jié)石、尿液泡沫多；消化系統(tǒng)：惡心、胃潰瘍、胰腺炎；神經(jīng)系統(tǒng)：疲勞、記憶力下降、手腳發(fā)麻。劃重點(diǎn)：女性發(fā)病率是男性的3倍，尤其是絕經(jīng)后女性；早期可能無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血鈣/PTH異常是重要線索！三、揪出“真兇”：是原發(fā)還是繼發(fā)？甲旁亢分兩類：原發(fā)性（占80%）：病因：腺瘤、增生或癌變（罕見）；特點(diǎn)：血鈣↑、PTH↑，常伴腎結(jié)石/骨質(zhì)疏松。繼發(fā)性（多與慢性腎病相關(guān)）：病因：長(zhǎng)期缺鈣/維生素D，刺激甲狀旁腺代償增生；特點(diǎn)：血鈣正常或↓，但PTH↑，骨痛更劇烈。診斷金標(biāo)準(zhǔn)：抽血查血鈣、PTH、維生素D；影像檢查：頸部超聲、骨密度、腎結(jié)石篩查。四、治療選擇：手術(shù)不是唯一答案1.?手術(shù)優(yōu)先適用人群：有癥狀/血鈣顯著升高/骨質(zhì)疏松/腎結(jié)石患者；術(shù)后注意：可能短暫缺鈣，需口服鈣片+維生素D（醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整）。2.?藥物控制西那卡塞：抑制PTH分泌，適合無法手術(shù)者；雙膦酸鹽：保護(hù)骨骼，延緩骨質(zhì)疏松?；颊叱Ｒ娬`區(qū)：?“補(bǔ)鈣會(huì)加重腎結(jié)石？”→?真相：術(shù)后科學(xué)補(bǔ)鈣反而能預(yù)防骨流失；?“手術(shù)后結(jié)石就沒了？”→?真相：已形成的結(jié)石不會(huì)消失，但復(fù)發(fā)率降低90%。五、術(shù)后隨訪：這3件事千萬別偷懶血鈣監(jiān)測(cè)：術(shù)后前3個(gè)月每月查，穩(wěn)定后每年復(fù)查；骨密度跟蹤：術(shù)后1年骨密度可顯著改善；基因檢測(cè)：年輕/多腺體病變患者需排查遺傳因素（如MEN綜合征）。特別提醒：術(shù)后PTH輕度升高≠復(fù)發(fā)，但血鈣持續(xù)升高要警惕；日常多喝水、適度曬太陽（補(bǔ)充維生素D），少吃高磷食物（如加工肉制品）。費(fèi)健主任的貼心總結(jié)甲狀旁腺雖小，卻是牽一發(fā)而動(dòng)全身的“鈣平衡大師”。如果你有反復(fù)腎結(jié)石、不明原因骨痛或體檢發(fā)現(xiàn)血鈣異常，一定要排查甲旁亢！記?。涸绨l(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，科學(xué)治療能讓你遠(yuǎn)離骨折和手術(shù)刀的困擾。健康小貼士：40歲以上女性建議每年查血鈣；長(zhǎng)期補(bǔ)鈣無效的骨質(zhì)疏松患者，記得查PTH?。ū疚膮⒖肌对l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南》《PARAT歐洲專家共識(shí)》等權(quán)威文獻(xiàn)，由費(fèi)健主任團(tuán)隊(duì)審核發(fā)布）
甲狀旁腺功能亢進(jìn)的分型、癥狀及治療1.分型1.1原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是由于甲狀旁腺自身病變導(dǎo)致的，主要包括以下幾種情況：?甲狀旁腺腺瘤：這是最常見的病因，約占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的85%。腺瘤通常是單個(gè)的，非癌性腫瘤，會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺激素（PTH）過度分泌?；颊哐邂}水平升高，血磷水平降低，24小時(shí)尿鈣和尿磷排量增加。影像學(xué)檢查如頸部超聲、CT或MRI等可幫助定位腺瘤。?甲狀旁腺增生：約占15%的病例，所有甲狀旁腺均會(huì)腫大，顯微鏡下細(xì)胞看起來正常。增生可能與遺傳因素或某些不明原因有關(guān)，患者同樣會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥和低磷血癥。?甲狀旁腺癌：較為罕見，僅占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的1%左右。癌變的甲狀旁腺會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的高鈣血癥，甚至危及生命。1.2繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是由其他疾病導(dǎo)致的低鈣血癥，從而刺激甲狀旁腺分泌過多的PTH，主要包括以下幾種情況：?慢性腎?。哼@是最常見的病因，腎功能不全會(huì)導(dǎo)致腎內(nèi)活性維生素D生成減少，血鈣降低，刺激甲狀旁腺分泌PTH。患者通常表現(xiàn)為低血鈣、高血磷、高尿鈣和高尿磷。?維生素D缺乏：長(zhǎng)期維生素D缺乏會(huì)導(dǎo)致腸道鈣吸收障礙，血鈣降低，進(jìn)而刺激甲狀旁腺分泌PTH。常見于日照不足的地區(qū)或人群。?小腸吸收不良：如乳糜瀉等疾病，會(huì)導(dǎo)致腸道對(duì)鈣的吸收減少，血鈣降低，刺激甲狀旁腺分泌PTH。1.3三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是在長(zhǎng)期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的基礎(chǔ)上，甲狀旁腺發(fā)生自主性增生或腫瘤，導(dǎo)致PTH分泌過多，且與血鈣水平無關(guān)。常見于長(zhǎng)期患有慢性腎病或腎移植后的患者。#2.癥狀2.1骨骼系統(tǒng)癥狀甲狀旁腺功能亢進(jìn)對(duì)骨骼系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為骨吸收增加和骨質(zhì)疏松，具體癥狀如下：?骨痛：幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨痛，疼痛部位多為腰背部、髖部和四肢長(zhǎng)骨，疼痛程度可輕可重，輕者僅表現(xiàn)為勞累后酸痛，重者可導(dǎo)致行走困難，甚至無法站立。?骨折：由于骨質(zhì)疏松，患者在輕微外力作用下就可能發(fā)生骨折，如彎腰時(shí)椎體骨折、行走時(shí)股骨骨折等，這種骨折被稱為病理性骨折。?骨骼變形：長(zhǎng)期的甲狀旁腺功能亢進(jìn)會(huì)導(dǎo)致骨骼變形，如身高變矮、駝背、肢體畸形等，嚴(yán)重影響患者的外觀和生活質(zhì)量。?骨囊腫和棕色瘤：影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)骨骼中出現(xiàn)囊性變和棕色瘤，這些病變是骨吸收過度的表現(xiàn)。2.2泌尿系統(tǒng)癥狀甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的高鈣血癥會(huì)導(dǎo)致尿鈣排泄增加，進(jìn)而引發(fā)泌尿系統(tǒng)的一系列癥狀：?尿路結(jié)石：患者常出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的尿路結(jié)石，表現(xiàn)為腰痛、血尿、尿頻、尿急等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎絞痛。?腎鈣質(zhì)沉著癥：高鈣血癥還會(huì)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣鹽沉積，形成腎鈣質(zhì)沉著癥，影響腎功能。?腎功能不全：長(zhǎng)期的高鈣血癥和尿路結(jié)石反復(fù)發(fā)作，最終可能導(dǎo)致腎功能不全，表現(xiàn)為血肌酐升高、尿素氮升高等。2.3高鈣血癥相關(guān)癥狀高鈣血癥是甲狀旁腺功能亢進(jìn)的典型表現(xiàn)之一，其相關(guān)癥狀涉及多個(gè)系統(tǒng)：?消化系統(tǒng)：患者常出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、便秘、腹脹、腹痛等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化性潰瘍或胰腺炎。?神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為精神萎靡、淡漠、嗜睡、記憶力減退、注意力不集中等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)錯(cuò)亂、昏迷。?心血管系統(tǒng)：高鈣血癥可導(dǎo)致心律失常，如心悸、早搏等，嚴(yán)重者可危及生命。?其他：患者還可能出現(xiàn)多飲、多尿、口渴等癥狀，這是由于高鈣血癥導(dǎo)致腎小管濃縮功能障礙所致。#3.治療3.1手術(shù)治療手術(shù)治療是甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要治療方法，尤其適用于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者。手術(shù)通過切除病變的甲狀旁腺組織，能夠有效降低甲狀旁腺激素（PTH）的分泌，從而糾正高鈣血癥和低磷血癥。?手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于有癥狀的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，如出現(xiàn)骨痛、骨折、尿路結(jié)石、高鈣血癥相關(guān)癥狀等，手術(shù)是首選治療方案。此外，無癥狀但血鈣升高超過正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）、骨密度T值≤-2.5、腎功能受損（肌酐清除率<60ml/min）、年齡小于50歲等情況，也建議手術(shù)。?手術(shù)方式：如果病因是甲狀旁腺腺瘤，通常只需切除單個(gè)腺瘤；如果是甲狀旁腺增生，可切除3.5個(gè)腺體，或切除全部4個(gè)腺體后進(jìn)行甲狀旁腺自體移植。手術(shù)過程中，通過檢測(cè)PTH水平的變化，可判斷手術(shù)是否成功。?手術(shù)效果：手術(shù)成功后，患者的血鈣水平通常會(huì)在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，骨痛、骨折風(fēng)險(xiǎn)、尿路結(jié)石等問題也會(huì)逐漸改善。術(shù)后6～12個(gè)月，骨質(zhì)疏松癥狀明顯改善，患者的生活質(zhì)量顯著提高。?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后低血鈣、永久性甲狀旁腺功能減退等。喉返神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致聲音嘶啞或呼吸困難，但由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生操作，其發(fā)生率較低。術(shù)后低血鈣是常見并發(fā)癥，需及時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。3.2藥物治療藥物治療主要用于不能耐受手術(shù)或作為術(shù)前準(zhǔn)備的患者，也可用于輕度癥狀或無癥狀患者的保守治療。?雙膦酸鹽：可有效抑制骨吸收，降低血鈣水平。例如，唑來膦酸是一種常用的雙膦酸鹽，通過靜脈注射給藥，能夠快速降低血鈣，改善患者的高鈣血癥癥狀。?降鈣素：通過抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收，從而降低血鈣。降鈣素的起效較快，適用于急性高鈣血癥的治療。?西那卡塞：這是一種擬鈣劑，能夠降低PTH分泌，適用于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者。研究表明，西那卡塞可顯著降低血鈣和PTH水平，改善患者的骨骼和腎臟病變。?維生素D和鈣劑：對(duì)于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，補(bǔ)充維生素D和鈣劑是重要的治療措施。這有助于糾正低鈣血癥，減少甲狀旁腺的刺激。3.3對(duì)癥治療對(duì)癥治療主要針對(duì)高鈣血癥引起的癥狀，以緩解患者的不適。?靜脈輸液：通過靜脈輸注生理鹽水，增加尿量，促進(jìn)尿鈣排出，降低血鈣水平。這種方法適用于高鈣血癥危象的緊急處理。?利尿劑：如呋塞米，可促進(jìn)尿鈣排泄，但需注意電解質(zhì)紊亂。在使用利尿劑時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉等電解質(zhì)水平。?透析治療：對(duì)于嚴(yán)重的高鈣血癥，尤其是藥物治療無效或患者腎功能受損時(shí)，血液透析是一種有效的治療方法。透析可迅速降低血鈣，改善患者的癥狀。?飲食調(diào)整：限制高鈣食物的攝入，如牛奶、奶酪、豆腐等。同時(shí)，增加水分?jǐn)z入，有助于預(yù)防尿路結(jié)石的形成。#4.總結(jié)甲狀旁腺功能亢進(jìn)是一種復(fù)雜的內(nèi)分泌疾病，其分型、癥狀及治療方法均具有顯著的多樣性。通過對(duì)該疾病的深入研究，可以更好地理解其病理機(jī)制，從而為臨床診斷和治療提供有力支持。在分型方面，甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性三種類型。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多由甲狀旁腺腺瘤、增生或癌變引起，其中腺瘤是最常見的病因，約占85%。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)則主要由慢性腎病、維生素D缺乏或小腸吸收不良等疾病導(dǎo)致的低鈣血癥引發(fā)。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是在長(zhǎng)期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的基礎(chǔ)上，甲狀旁腺發(fā)生自主性增生或腫瘤，導(dǎo)致PTH分泌過多。不同分型的甲狀旁腺功能亢進(jìn)在病因、病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)上存在顯著差異，因此在治療時(shí)需根據(jù)具體分型制定個(gè)體化的治療方案。癥狀方面，甲狀旁腺功能亢進(jìn)對(duì)多個(gè)系統(tǒng)均有影響。骨骼系統(tǒng)癥狀最為常見，幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨痛，且骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。泌尿系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥及腎功能不全。高鈣血癥相關(guān)癥狀則涉及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多個(gè)方面，如食欲不振、惡心、嘔吐、精神萎靡、淡漠、嗜睡、心律失常等。這些癥狀不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腎衰竭、骨折導(dǎo)致的長(zhǎng)期臥床等。因此，早期診斷和及時(shí)治療對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。在治療方面，手術(shù)治療是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要治療方法，通過切除病變的甲狀旁腺組織，能夠有效降低PTH的分泌，糾正高鈣血癥和低磷血癥。手術(shù)適應(yīng)證包括有癥狀的患者，以及無癥狀但血鈣升高超過正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）、骨密度T值≤-2.5、腎功能受損（肌酐清除率<60ml/min）、年齡小于50歲等情況。手術(shù)方式的選擇需根據(jù)病因及病變范圍決定，如單個(gè)腺瘤切除或甲狀旁腺增生的多腺體切除及自體移植。手術(shù)效果通常較好，術(shù)后患者的血鈣水平可在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，骨痛、骨折風(fēng)險(xiǎn)、尿路結(jié)石等問題也會(huì)逐漸改善。然而，手術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后低血鈣、永久性甲狀旁腺功能減退等。對(duì)于不能耐受手術(shù)或作為術(shù)前準(zhǔn)備的患者，藥物治療是一種重要的選擇。常用的藥物包括雙膦酸鹽、降鈣素、西那卡塞等，這些藥物可通過抑制骨吸收、降低PTH分泌等方式，有效控制血鈣水平。此外，對(duì)癥治療對(duì)于緩解高鈣血癥引起的癥狀也具有重要意義，如靜脈輸液、利尿劑、透析治療及飲食調(diào)整等。這些治療方法的綜合應(yīng)用，可有效改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。綜上所述，甲狀旁腺功能亢進(jìn)是一種需要綜合治療的疾病。準(zhǔn)確的分型診斷是制定治療方案的基礎(chǔ)，而多種治療方法的合理應(yīng)用則有助于改善患者的預(yù)后。未來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的認(rèn)識(shí)和治療水平有望進(jìn)一步提高，為患者帶來更多的希望。