血管外科

以上內容摘自：中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）.中華普通外科雜志.2017,32(9):807-812.深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。 中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組組織相關專家制定了《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》，以指導和規(guī)范各級醫(yī)院對DVT的診治工作。 以下主要為該指南中關于DVT慢性期治療和血栓后綜合征（PTS）的診治內容。 DVT的慢性期治療 深靜脈血栓形成（DVT）患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復發(fā)。 抗凝治療 （1）抗凝治療的時間： 根據(jù)DVT發(fā)生的原因、部位、有無腫瘤等情況，DVT的長期抗凝時間不同。 對于由于手術或一過性非手術因素所引起的腿部近端或腿部孤立性遠端的DVT或肺動脈栓塞（PE）患者，推薦抗凝治療3個月。 無誘因的腿部近端或腿部孤立性遠端的DVT或PE患者，推薦抗凝治療至少3個月；3個月后，應評估延長治療的風險收益比，決定是否延長抗凝，D-二聚體值可作為重要參考；無誘因的首次近端DVT或PE患者，伴有低或屮度出血風險，建議延長抗凝治療。 有高度出血風險者，推薦抗凝治療3個月；復發(fā)的靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者，如伴有低、中度出血風險，推薦延長抗凝治療；伴有高度出血風險，建議抗凝治療3個月；患有腫瘤的VTE患者，無高出血風險者，推薦延長抗凝治療；有高出血風險者，建議延長抗凝治療。 （2）抗凝治療的強度及藥物選擇： 維生素K拮抗劑（如華法林）、Ⅹa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑等對預防DVT復發(fā)有效。 華法林低強度（INR 1.5～1.9）的治療效果有限，而且未能減少出血的發(fā)生率。高強度（INR 3.1～4.0）的治療并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。中等強度（INR2.0～3.0）的抗凝治療是目前臨床采用的標準。 不伴有腫瘤的下肢DVT或PE患者，前3個月的抗凝治療，推薦新型口服抗凝藥物（如利伐沙班等）或維生素K拮抗劑。 伴有腫瘤的下肢DVT或PE，前3個月的抗凝治療，推薦低分子肝素。 3個月以后，需要延長抗凝治療的下肢DVT或PE，無需更換抗凝藥物。 如患者情況發(fā)生改變或不能繼續(xù)服用此類藥物，可換用其他抗凝藥物，如維生素K拮抗劑等。 不推薦用阿司匹林替代抗凝藥物。 無誘因的近端DVT或PE患者，決定停用或已停用抗凝治療、且沒有阿司匹林禁忌時，建議使用阿司匹林預防VTE復發(fā)。 推薦一：對于不伴有腫瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝藥物或維生素K桔抗劑。其中繼發(fā)于手術或一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，抗凝治療3個月；無誘因的首次近端DVT或PE、復發(fā)的VTE患者抗凝3個月后，建議延長抗凝治療。 推薦二：伴有腫瘤的下肢DVT或PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個月后，建議延長抗凝治療。維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。 其他治療 （1）靜脈活性藥： 包括黃酮類、七葉皂背類等。 黃酮類（如地奧司明）具有抗炎、促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛作用，從而改善癥狀。 七葉皂背類（如馬栗種子提取物）具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。 （2）類肝素抗栓藥物： 如舒洛地特，有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮膚素兩個主要成分，有較強的抗血栓作用，同時具有保護內皮、抗血小板和抗炎作用。 物理治療 間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅動治療），可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防深血栓形成和復發(fā)的重要措施。彈力襪治療在預防PTS發(fā)生率、靜脈血栓復發(fā)率等方面的作用有待進一步驗證。 推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條件者可使用肢體循環(huán)驅動治療。 血栓后綜合征的診斷、治療 目前，臨床診斷主要依據(jù)患者的癥狀和體征。由于PTS是一種慢性進展性疾病，診斷一般在DVT發(fā)病6個月后出現(xiàn)。許多臨床評分方法可用來診斷PTS，如：Villalta評分、Ginsberg評分和Brandjes評分等，每種臨床評分法各有其特點。 血栓后綜合征的治療： （1）壓力治療：是PTS的基礎治療，有助于減輕或改善PTS癥狀。包括分級加壓彈力襪（ECSs）和間歇氣壓治療。 （2）運動訓練：能夠減輕PTS的癥狀，提高患者生活質量。 （3）藥物治療：靜脈活性藥如黃酮或七葉皂背類，可以在短期內改善PTS的癥狀，其長期有效性和安全性尚需進一步評估。 （4）血管腔內治療：現(xiàn)有的方法只能改善癥狀，無法恢復深靜脈已被破壞的結構，而且缺乏大樣本10年以上遠期療效結果，所以對于年齡較小預期壽命較長、Villalta評分為輕度和中度的患者，以保守治療為主。Villalta評分為重度或發(fā)生靜脈性潰瘍，造影或CT見下腔靜脈通暢，患側股胭靜脈主干形態(tài)正?；蛟偻己?、血流通暢，髂靜脈、股總靜脈狹窄或閉塞的患者可以腔內介入治療。球囊擴張、支架植入術，技術成功率較高，近、中期療效滿意，術后潰瘍自行愈合率較高、癥狀明顯改善、生活質量明顯提高。

回顧新聞摘要《北京時間2015年2月16日對于中國籃壇來說是一個不幸的日子，八一隊對外公布消息，25歲的八一女籃隊員王凡在2月15日這一天因肺梗塞離開人世。 王凡在1月24日八一女籃對陣北京女籃之前的訓練中突然暈倒的。據(jù)隊友敘述，“當時球隊剛開始熱身，并沒有太大的運動量，王凡就突然暈倒了?！苯?jīng)過緊急救護，王凡醒過來了。但進了醫(yī)院，王凡只是去了一次衛(wèi)生間，就陷入昏迷。一直到2月15日，王凡離開人世》這樣的報道彼彼皆是 運動員身體素質往往優(yōu)于普通人 但是為什么會社這樣呢 這則報道里面的肺栓塞就是兇手 號稱沉默的殺手 是指肺動脈及其分支由栓子阻塞，使其相應供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。栓子常來源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或心臟產(chǎn)生的血栓。長期臥床，手術后臥床，產(chǎn)后和創(chuàng)傷之后易形成靜脈血栓和栓子脫落導致肺梗死。本病屬重危癥，?？砂l(fā)生猝死，本病并非少見，臨床易誤、漏診，常從尸檢中證實。 肺栓塞死亡率臨床緊次于心源性猝死 常見原因是 1.血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥.栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈,通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞.但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈. 2.心臟病為我國肺栓塞的最常見原因,占40%.幾遍及各類心臟病,合并房顫、心力衰竭和亞急性細菌性心內膜炎者發(fā)病率較高.以右心腔血栓最多見,少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng). 3.妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對的非孕婦,產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術后發(fā)生率最高.妊娠時腹腔內壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢,改變血液流變學特性,加重靜脈血栓形成. 4.其他其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞,寄生蟲和異物栓塞.沒有明顯的促發(fā)因素時,還應考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加 肺栓塞患者其血栓來自下肢靜脈，2/3肺栓塞患者的死亡在2小時內發(fā)生。 大多數(shù)的肺栓塞是因為下肢深靜脈血栓形成之后，血栓脫落，經(jīng)過靜脈回流進入肺動脈后引起的。 深靜脈血栓形成之后導致的危害巨大，尤其是當肺栓塞發(fā)生的時候，不僅能讓患者直接死亡，還會大大增加醫(yī)療成本。 老年、肥胖、妊娠、吸煙，各種原因導致長時間制動，有心肺基礎疾病，下肢靜脈疾患，手術操作史，腫瘤疾病，先天或繼發(fā)高凝狀態(tài)等都是誘發(fā)肺栓塞的高危因素。 肺栓塞可出現(xiàn)這些癥狀 肺栓塞患者常見有「肺栓塞三聯(lián)征」，即氣急、胸痛、咯血。不過有這三聯(lián)征的病人大約僅占全部病人的三成。 病情較重的患者，大多會有呼吸急促、心悸、煩躁不安，甚至暈厥、血壓下降等癥狀。 日常生活中，如果一位病人突然呼吸困難，它的癥狀和常見疾病有所不同，要考慮是否患有肺栓塞。 由于許多病人的血栓來自下肢的深靜脈，若是發(fā)現(xiàn)病人單側下肢腫脹，患上肺栓塞的可能性大。可以通過胸部CT或磁共振進行檢查明確診斷。 久坐不動人群要當心！ 肺栓塞曾被稱之為經(jīng)濟艙綜合征，這主要是因為經(jīng)濟艙中空間狹小，旅行者久坐不動，導致下肢靜脈淤血形成血栓，血栓脫落后阻塞肺動脈引起肺栓塞。 其實久坐不動、多日臥床不起的人都容易患上肺栓塞。 心房顫動者、孕婦、服避孕藥者、腫瘤患者、下肢手術者及家族遺傳性高凝血癥患者更容易被肺栓塞盯上。 所以，這類人應當避免久坐、久臥，必要時可考慮服用阿司匹林進行預防，心房顫動者更應堅持服用華法林等抗凝藥。 一些因病無法起身患者，家屬和護理人員應定時幫助病人翻身，協(xié)助做一些下肢活動，避免血栓形成。 普通人乘坐飛機的時候，在飛行平穩(wěn)的前提下可以起身走動走動，經(jīng)常在辦公室久坐的人群，每小時可稍作活動，防止血栓形成。

下肢靜脈曲張是一種血管外科常見的多發(fā)疾病，好發(fā)于久站、負重工作者和妊娠婦女，而且有家族遺傳傾向，常見臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴張隆起，扭曲成團呈蚯蚓狀，不但影響美觀，而且病人常常感覺患側下肢有酸脹不適、乏力感，久站踝部及足背部浮腫，小腿內踝處皮膚膚色素沉著，嚴重者下肢伴有濕疹、遷延不愈的皮膚潰瘍，迂曲成團的淺靜脈由于血流瘀滯容易產(chǎn)生血栓導致血栓性淺靜脈炎，局部出現(xiàn)皮膚紅腫疼痛，皮膚硬化，少數(shù)曲張嚴重的病人還有曲張團摩擦破裂出血的風險。流行病學凋查結果表明，我國15歲以上的人群中，下肢靜脈曲張的發(fā)病率為7. 9%-8.6% , 45歲以上為16.4%，以此推算，我國患病總數(shù)至少為8000萬以上 1、靜脈曲張早期以及后期轉歸 因為很多患者只是發(fā)現(xiàn)腿部血管怒張，呈蚯蚓狀，平臥時能消失，但沒有疼痛，或者疼痛不重，能耐受，不影響日常生活，所以覺得沒有必要診治。我國的好多靜脈曲張患者都是曲張非常嚴重并產(chǎn)生了皮炎濕疹、色素沉著、血栓性靜脈炎、皮膚潰瘍或者出血了才來就診。 2、同患靜脈曲張，病人癥狀大相徑庭 這種現(xiàn)象和有無并發(fā)癥、個人的感覺程度、耐受力不同有關。感覺敏銳而對疼痛耐受力差的人，在淺靜脈開始擴張階段，可能因為靜脈外膜感受器受到刺激，即有酸脹不適和疼痛的感覺，站立、行走時明顯，平臥時消失。病程繼續(xù)發(fā)展，靜脈高壓、瘀血日益嚴重，可出現(xiàn)小腿腫脹和足靴區(qū)皮膚的營養(yǎng)性變化：皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結，甚至濕疹和皮膚潰瘍形成。 3、穿彈力襪應用范圍 在非手術方法中，主要是穿醫(yī)用彈力襪，或打彈力繃帶，使曲張的靜脈處于萎癟狀態(tài)，并抬高患肢，適當休息，避免過久站立。但這只能阻止病情進展，不能使已經(jīng)曲張的靜脈消失。彈力襪適用于：①曲張程度很輕，范圍很小的；②妊娠婦女因懷孕后增大的子宮壓迫深靜脈引起，分晚后可能消失；③心肺腦等重要臟器有嚴重疾病不能耐受手術者。 4、手術最有效 手術療法是處理下肢曲張靜脈最根本、最有效的方法，只要沒有禁忌癥，如嚴重心肺疾病、手術耐受力極差，都應選擇手術方法。目前下肢靜脈曲張有很多種方法：大隱靜脈高位接扎，改良微創(chuàng)剝脫，旋切法；微創(chuàng)不剝脫的方法有：大隱靜脈腔內射頻消融，腔內激光閉鎖，電凝閉鎖，硬化劑注射等方法。在中國來就診的下肢靜脈曲張患者，大多數(shù)都是曲張比較嚴重、病情比較復雜，單純應用一種微創(chuàng)方法，一般難以達到滿意的治療效果，所以下肢靜脈曲張的治療應該為綜合治療，應該聯(lián)合應用幾種微創(chuàng)技術，使其互相取長補短，優(yōu)勢互補，改良剝脫術式聯(lián)合微創(chuàng)方式治療下肢靜脈曲張，這樣既可以獲得傳統(tǒng)術式治療效果，又可以通過微創(chuàng)方式來避免創(chuàng)傷過大術后疼痛及術后并發(fā)癥較多等問題。使下肢靜脈曲張患者痛苦小、恢復快、又能保持腿部美觀獲得滿意的治療效果。