腎動(dòng)脈狹窄

腎動(dòng)脈狹窄大都由動(dòng)脈硬化引起，腎功能顯像是判定腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)，可以分開測(cè)定兩個(gè)腎的腎功能，每個(gè)正常腎臟的腎功能是45-55ml/min，兩個(gè)腎的總腎功能為90ml/min以上。診斷糖尿病腎病、高血壓性腎病，以及慢性腎小球腎炎等疾病導(dǎo)致的腎功能下降，雙腎功能應(yīng)該是對(duì)稱性下降。如果一個(gè)腎功能正常，一個(gè)腎功能不正常，不考慮糖尿病腎病和高血壓性腎臟病，最大的可能是腎動(dòng)脈出現(xiàn)了問題，可以完善CTA檢查。危害第一個(gè)危害就是腎臟逐漸缺血萎縮，腎功能下降。但這個(gè)過程是悄然發(fā)生的，沒有任何癥狀，所以很難被發(fā)現(xiàn)。腎動(dòng)脈狹窄的第二個(gè)危害就是引起腎血管性高血壓。腎動(dòng)脈狹窄后，腎臟缺血。在缺血的刺激下，腎臟分泌腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而導(dǎo)致高血壓。這種由腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的高血壓稱腎血管性高血壓。腎血管性高血壓比普通高血壓更高、更容易波動(dòng)、更難控制，而且反過來又進(jìn)一步加重其他器官損害，形成一個(gè)惡性循環(huán)。大多數(shù)腎動(dòng)脈狹窄發(fā)生在一側(cè)而不是兩側(cè)，同樣的條件為什么單側(cè)發(fā)生，目前還沒有很好的解釋。但是，如果不及時(shí)治療，居高不下的高血壓會(huì)逐漸損害對(duì)側(cè)的腎臟，導(dǎo)致腎功能整體下降。治療輕度腎動(dòng)脈狹窄，可選擇藥物治療，如動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重（狹窄程度達(dá)到70%以上），可以考慮支架治療。支架后雖然腎功能不可逆，但能延緩腎功能進(jìn)一步下降。關(guān)鍵是，支架后對(duì)腎血管性高血壓的控制效果非常好。如果腎臟萎縮小于8cm（正常為10cm），或者單側(cè)腎小球?yàn)V過率小于10ml/min，支架就沒有意義了。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

患者男，69歲，既往心血管疾病病史，房顫多年，一直未予系統(tǒng)治療。此次突發(fā)腰腹痛在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院診斷為左腎動(dòng)脈血栓形成并腎梗死，為求系統(tǒng)治療急來我科，經(jīng)過微創(chuàng)介入治療，該患腎功恢復(fù)正常，沒有出現(xiàn)腎臟壞死，也沒有出現(xiàn)嚴(yán)重感染！急性腎動(dòng)脈栓塞（RAE）是腎動(dòng)脈主干和/或其分支內(nèi)血栓形成、管腔被血栓或血液中凝固物堵塞導(dǎo)致腎組織缺血壞死、腎功能急性受損的一種疾?。慌R床相對(duì)少見，且癥狀缺乏特異性，常延遲診斷或誤診漏診，給治療帶來困難。急性腎動(dòng)脈栓塞病因：腎動(dòng)脈栓塞的栓子90%來源于心臟，主要發(fā)生于心律失常、房顫、心室壁瘤或附壁血栓或心肌梗死等，也有心臟以外來源如心外腫瘤、脂肪等，其中長(zhǎng)期存在房顫、動(dòng)脈硬化是引起腎動(dòng)脈栓塞的主要原因。臨床數(shù)據(jù)表明，急診患者中左腎動(dòng)脈栓塞約占70%，右腎動(dòng)脈栓塞約占18%，1個(gè)月和1年的死亡率分別為9%和15%。急性腎動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)：1.急性腎絞痛表現(xiàn)為無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈的腰痛。疼痛呈持續(xù)性、伴有低熱、惡心、嘔吐及全身不適。2.血尿可為肉眼血尿，也可為鏡下血尿。這是由于腎梗死時(shí)紅細(xì)胞進(jìn)入集合系統(tǒng)所致。3.高血壓發(fā)病后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，數(shù)周后可恢復(fù)正常。急性腎動(dòng)脈血栓腎梗死的介入治療：腎動(dòng)脈血栓腎栓塞治療的關(guān)鍵是盡早恢復(fù)腎臟血流，一般治療包括抗凝及溶栓治療。溶栓治療包括全身性溶栓和腎動(dòng)脈內(nèi)溶栓，全身性溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，通過介入直接選擇腎動(dòng)脈腔內(nèi)藥物及介入治療為目前臨床主要治療手段。溫馨提示：突發(fā)性劇烈腹痛腰痛，請(qǐng)立即排查內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞。

腎動(dòng)脈狹窄是一種常見的疾病，它會(huì)導(dǎo)致腎臟血流不暢，從而引起高血壓、腎功能不全以及其他相關(guān)并發(fā)癥。目前，評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄的方法有很多種，在門診初診篩查中，最常用的是多普勒超聲，通過探測(cè)腎動(dòng)脈的流速判斷狹窄程度。但超聲的最大問題，在于其對(duì)超聲醫(yī)生的水平要求極高，我們?cè)谂R床上經(jīng)常遇到最終造影確診狹窄的患者，最初的超聲并沒有篩查出來，或者是不同醫(yī)院的超聲醫(yī)生給予了完全相反的結(jié)論。因此，在臨床中，如果存在高度懷疑腎動(dòng)脈狹窄的情況，除了超聲篩查，往往還需要更進(jìn)一步的檢查。過去在門診，明確是否存在腎動(dòng)脈狹窄最常用的就是腎動(dòng)脈CTA，這個(gè)檢查可以清晰的了解腎動(dòng)脈的分布、狹窄情況。但CTA有一個(gè)最大的問題，就是這是一個(gè)增強(qiáng)的檢查，需要注射造影劑才能夠顯示血管的輪廓，造影劑很可能會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，而腎動(dòng)脈狹窄的患者很多都出現(xiàn)了肌酐升高等腎功能不全的表現(xiàn)，使用增強(qiáng)CT的檢查甚至在許多情況下就是禁忌。不僅如此，CTA檢查的時(shí)候，會(huì)使用“彈丸式”推注造影劑，這與有創(chuàng)造影可以稀釋和控制造影劑用量不同，很有可能短時(shí)間大量的造影劑進(jìn)入腎臟，會(huì)進(jìn)一步加重腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。那么是不是就沒有其他更好的辦法了呢？當(dāng)然不是！今天，就給大家介紹一種在門診就可以開展的檢查技術(shù)，既有著可以媲美CTA對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄分辨率的實(shí)力，又無需使用造影劑，甚至連CT的X射線輻射都沒有。北京大學(xué)第一醫(yī)院早已在多年前就開始開展這項(xiàng)檢查，甚至針對(duì)繼發(fā)性高血壓患者還可以同步清晰的評(píng)估腎上腺的情況。這一檢查就是腎動(dòng)脈的MRA成像技術(shù)。所謂MRA，就是磁共振血管成像。相比于其他評(píng)估方法，MRA在評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈狹窄，尤其是在合并有腎功能不全的患者中存在很多優(yōu)勢(shì)，下面我們就來詳細(xì)介紹一下。首先，MRA不需要使用造影劑。造影劑是一種常用于評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄的物質(zhì)，它可以通過注射進(jìn)入體內(nèi)，然后通過X射線或CT等成像技術(shù)來觀察腎動(dòng)脈的情況。但是，造影劑有一些副作用，如過敏反應(yīng)、腎損害等，并且對(duì)于某些人，如腎功能不全的患者，使用造影劑可能會(huì)增加其腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)。而MRA不需要使用造影劑，因此可以避免這些副作用和風(fēng)險(xiǎn)。其次，MRA可以提供高質(zhì)量的圖像。MRA使用磁場(chǎng)和無線電波來生成影像，可以提供高分辨率、高對(duì)比度的圖像，從而使醫(yī)生可以清晰地觀察腎動(dòng)脈的情況。此外，MRA還可以提供三維影像，使醫(yī)生可以更好地了解腎動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和變化。最后，MRA還可以評(píng)估腎血管疾病的其他方面。除了腎動(dòng)脈狹窄外，MRA還可以用于評(píng)估其他腎血管疾病，如腎動(dòng)脈瘤、腎靜脈血栓等。此外，MRA還可以通過一些特殊序列評(píng)估腎臟的灌注情況，從而了解腎臟功能的情況。尤其對(duì)于腎功能不全病人，使用MRA的優(yōu)勢(shì)更加明顯。腎功能不全患者腎臟的代謝和排泄能力降低，使用造影劑可能會(huì)增加他們的腎臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟損害。而MRA不需要使用造影劑，因此可以避免這種風(fēng)險(xiǎn)。此外，MRA還可以評(píng)估腎臟血流量和血管造影，從而了解腎臟的功能和血液供應(yīng)情況，對(duì)于腎功能不全患者的治療也提供了更好的指導(dǎo)。總之，MRA是一種非常優(yōu)秀的評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄的方法。與傳統(tǒng)的造影劑方法相比，它不需要使用造影劑，可以避免副作用和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提供更高質(zhì)量的圖像和更全面的信息。對(duì)于腎功能不全患者來說，MRA還可以提供更好的治療指導(dǎo)，減少腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)陂T診已經(jīng)積累了大量經(jīng)驗(yàn)，一次MRA檢查，可以同時(shí)了解腎動(dòng)脈狹窄、腎上腺增生等常見的繼發(fā)性高血壓因素，這一技術(shù)應(yīng)該被更多的患者朋友知道。

腎動(dòng)脈狹窄最常見的原因是動(dòng)脈硬化，主要見于老年病人，約占腎動(dòng)脈狹窄患者的80%，另外20%腎動(dòng)脈狹窄的病因常見于大動(dòng)脈炎及腎動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良，主要是年輕女性病人居多。腎動(dòng)脈狹窄會(huì)引起的難以控制高血壓，其病人特點(diǎn)是發(fā)病年齡偏輕，40歲以下，病情發(fā)展較快，55歲以上者原有長(zhǎng)期的高血壓突然加重，原有的降壓藥物難以控制血壓，需要增加降壓藥物的劑量及種類。這種腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓早期表現(xiàn)就是高血壓難以控制，由于腎臟對(duì)缺血敏感，所以很快就表現(xiàn)為腎功能減退，出現(xiàn)夜尿多，尿比重及滲透壓減低，進(jìn)一步腎小球功能受損硬化萎縮，表現(xiàn)為血肌酐增高，腎臟萎縮。隨著時(shí)間的推移還會(huì)引起頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、心臟冠狀動(dòng)脈以及下肢動(dòng)脈硬化閉塞，只有盡早解除腎動(dòng)脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓才可被控制，腎功能減退才可以好轉(zhuǎn)。腎動(dòng)脈狹窄性高血壓需要做哪些檢查來診斷病情？首先需要完善彩色多普勒超聲，可以早期發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄并測(cè)定腎臟血流速度，簡(jiǎn)單易行又無創(chuàng)，同時(shí)還能觀察到腎臟有無萎縮。其次，如果彩超發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄或腎臟萎縮了，可以繼續(xù)完善腎動(dòng)脈CTA或MRA檢查，也就是增強(qiáng)CT或MRI。增強(qiáng)CT掃描比核磁共振快速，其敏感性和特異性分別可達(dá)98%和94%，在門診即可完成然后，需要做核素腎血流圖檢查，用于檢測(cè)腎臟分腎功能，評(píng)估腎功能受損情況，為治療腎動(dòng)脈狹窄提供依據(jù)。最后，入院進(jìn)一步做腎動(dòng)脈造影術(shù)。腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可反映腎動(dòng)脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質(zhì)、遠(yuǎn)端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可以通過測(cè)壓導(dǎo)絲測(cè)量狹窄近端及遠(yuǎn)端動(dòng)脈壓力變化，可觀查腎臟形態(tài)和功能改變，可以決定是否需要做腎動(dòng)脈成形術(shù)（球囊擴(kuò)張或者支架）。腎動(dòng)脈狹窄引起的難以控制高血壓需要介入支架治療，內(nèi)科藥物治療能幫助控制高血壓，改善癥狀，同時(shí)也是維護(hù)支架后長(zhǎng)期通暢率必要保障。腸溶阿司匹林、氯吡格雷、他汀類降脂藥物都是延緩全身動(dòng)脈硬化進(jìn)展的常用藥物，降壓藥物種類很多，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄呈高腎素者，現(xiàn)常首選ACEI或ARB類降壓藥物，但是必須從小量開始，逐漸加量，以免血壓下降過快過低。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者腎功能不全者應(yīng)禁服上述藥物。為有效控制血壓，常需內(nèi)科多種降壓藥物配伍應(yīng)用。持續(xù)高壓吃藥后降不下來？不妨聽聽兩位教授在養(yǎng)生堂節(jié)目中是怎么說，什么樣的高血壓跟腎動(dòng)脈狹窄有關(guān)？

我們平時(shí)在門診，經(jīng)常會(huì)遇到老年高血壓患者，之前服用降壓藥物一直血壓控制都還不錯(cuò)，但突然有一段時(shí)間血壓明顯升高。這種情況下，一方面有可能是血壓受到諸如季節(jié)變化、溫度等因素影響而發(fā)生的波動(dòng)，等過幾天或外界因素改善后血壓都能恢復(fù)；但如果血壓明顯升高持續(xù)總降不下來，那很有可能是因?yàn)榱硗獾募膊　袄^發(fā)”導(dǎo)致了血壓的難以控制，而在老年人群體里，最常見的“繼發(fā)性高血壓”因素就是腎動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈，顧名思義，是為我們腎臟提供血液的動(dòng)脈血管。通常左右各有一根，發(fā)自腹主動(dòng)脈，但其實(shí)有相當(dāng)比例的人可能在一側(cè)或兩側(cè)存在不止一根腎動(dòng)脈，我們稱除了主干之外的為“副腎動(dòng)脈”。那為什么腎動(dòng)脈狹窄會(huì)讓之前血壓控制不錯(cuò)的老年人血壓明顯升高呢？首先，老年人由于常年的高血壓、高血脂或者合并糖尿病等因素，本就是引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)人群，像冠心病、腦血管病等是由于給心臟和大腦供血的動(dòng)脈因?yàn)榘邏K形成繼而引起動(dòng)脈血管狹窄而導(dǎo)致的疾病，那腎動(dòng)脈也是容易出現(xiàn)斑塊和狹窄的部位。第二，一旦腎動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄，就會(huì)導(dǎo)致腎臟的供血不足，腎臟受到“饑餓”的信號(hào)刺激，就會(huì)向循環(huán)系統(tǒng)釋放激素，其中一種叫做腎素，而腎素是導(dǎo)致血壓升高的重要途徑“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，即RAAS系統(tǒng)”的核心環(huán)節(jié)，我們平時(shí)服用的很多降壓藥物就是作用于這一途徑起到降低血壓的作用，因此之前控制良好的血壓就明顯升高了。不僅如此，腎臟的缺血如果時(shí)間長(zhǎng)了，還會(huì)引起腎功能的下降——即腎功能不全。而一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄往往要持續(xù)一段時(shí)間才會(huì)表現(xiàn)為生化檢查里肌酐的升高，因?yàn)榱硪粋?cè)的腎臟會(huì)代償玩命工作，而抽血化驗(yàn)表現(xiàn)的是兩個(gè)腎臟加在一起的功能，因此在一開始經(jīng)常會(huì)被忽略，等到真正出現(xiàn)了肌酐升高，往往已經(jīng)引起了一側(cè)腎功能的嚴(yán)重受損。腎臟本身受損，更會(huì)加重血壓的升高。所以，如果老年人之前規(guī)律服用降壓藥物，血壓一直控制非常平穩(wěn)，但近期明顯出現(xiàn)了難以控制的升高，那一定要及時(shí)就醫(yī)，充分評(píng)估可能的問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的腎動(dòng)脈狹窄，才能及時(shí)采取治療，避免后續(xù)更嚴(yán)重問題的發(fā)生。

高血壓患者中有部分患者由繼發(fā)性因素導(dǎo)致，其中有大部分為腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致，及時(shí)的手術(shù)治療既可以改善高血壓，又可以避免腎功能進(jìn)一步惡化進(jìn)展為腎功能衰竭。近期我中心為一雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者行腎動(dòng)脈介入微創(chuàng)治療，術(shù)后患者高血壓恢復(fù)正常，無需長(zhǎng)期口服降壓藥。

日前，哈醫(yī)大四院血管外科黃任平主任團(tuán)隊(duì)為一名頑固性高血壓數(shù)十年的患者完成腎動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后患者血壓下降明顯，目前患者已經(jīng)康復(fù)，順利出院。64歲的李大爺患有高血壓40年多年，血壓常年在200/110mmhg以上，多年來一直苦于尋找病因，曾走訪北京多家醫(yī)院就診，尊醫(yī)囑一直服用多種降壓藥物治療，血壓卻控制不佳。曾因應(yīng)用降壓藥過多導(dǎo)致血壓降至過低造成急性腦梗死，而在應(yīng)用藥物治療腦梗死時(shí)又誘發(fā)了腦出血，險(xiǎn)些丟掉生命。病情穩(wěn)定后，患者及家屬繼續(xù)尋找病因，聽說頑固性高血壓可能跟血管外科疾病有關(guān)，于是家屬帶領(lǐng)患者找到了哈醫(yī)大四院血管外科黃任平主任。入院后測(cè)得患者血壓262/111mmHg，考慮到患者高血壓數(shù)十年，多次就診，服用多種降壓藥但血壓仍然控制不佳，彩超回報(bào)雙腎動(dòng)脈重度狹窄，化驗(yàn)結(jié)果示肌酐297.1umol/L，已經(jīng)伴有嚴(yán)重腎功能不全。黃任平主任認(rèn)為如不馬上解決雙腎動(dòng)脈狹窄的問題，患者的腎功能可能進(jìn)一步惡化導(dǎo)致腎衰竭，頑固性高血壓可隨時(shí)再次誘發(fā)心腦血管意外的發(fā)生。黃任平主任決定帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)實(shí)施腎動(dòng)脈造影球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)。黃任平主任首先為患者行腎動(dòng)脈造影術(shù)，造影示雙腎動(dòng)脈重度狹窄近閉塞，于是行介入治療，分別于左右兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄處各置入6mm15mm的球囊擴(kuò)張支架各1枚，狹窄即刻解除，血流恢復(fù)正常，手術(shù)用時(shí)30分鐘，術(shù)后返回病房后復(fù)測(cè)血壓為146/88mmhg，效果明顯。黃任平主任介紹，腎動(dòng)脈狹窄人群約占高血壓人群的1-3%,而在繼發(fā)性高血壓人群中可達(dá)20%，輕度腎動(dòng)脈狹窄不至于造成腎臟功能危害,狹窄嚴(yán)重到一定程度，如大于70%的程度，會(huì)造成腎臟血流減少，腎臟功能減退。腎臟缺血會(huì)導(dǎo)致腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)過度激活，造成藥物難以控制的高血壓。血管狹窄越重，腎臟發(fā)生萎縮，腎功能不全以至尿毒癥。所以廣大高血壓患者在治療時(shí)不要忽視腎動(dòng)脈狹窄可能，就診時(shí)應(yīng)行雙腎血管彩超檢查，一旦發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療，不要延誤治療時(shí)機(jī)。專家簡(jiǎn)介黃任平醫(yī)學(xué)博士、博士后，碩士生導(dǎo)師哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院血管外科主任專業(yè)方向：擅長(zhǎng)血管外科的常見病多發(fā)病的診治，從事微創(chuàng)血管病治療與創(chuàng)面治療10余年，治愈各種靜脈曲張、糖尿病足、下肢靜脈血栓、脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、胸腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、鎖骨下動(dòng)脈閉塞、腎動(dòng)脈狹窄、嬰幼兒血管瘤、血管畸形等近20000例。血管外科門診出診醫(yī)生一覽表出診醫(yī)生出診時(shí)間黃任平周一、周二上午8:00-11:30李佳樂周一、周二下午13:00-16:30謝春楊周三、周四上午8:00-11:30馬文超周五上午8:00-11:30出診地點(diǎn)：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院門診三樓C區(qū)外科3診室咨詢電話：0451-82576869