腎動脈狹窄

腎動脈狹窄是指供應(yīng)腎臟的腎動脈發(fā)生狹窄，導(dǎo)致腎臟灌注不足，可能繼發(fā)高血壓、腎功能損害甚至腎衰竭。腎動脈狹窄的病因主要包括動脈粥樣硬化、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、血管炎、外傷或醫(yī)源性損傷、腫瘤壓迫及先天性畸形等。動脈粥樣硬化最常見，是成人腎動脈狹窄的主要病因，好發(fā)于老年人、男性、有高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史者，病變部位位于腎動脈近端或開口部，常伴有其他動脈(冠狀動脈、頸動脈、下肢動脈)粥樣硬化。其次是腎動脈纖維肌性發(fā)育不良，多見于年輕女性(30-50歲)，病變部位位于腎動脈中遠段，影像學表現(xiàn)為腎動脈“串珠樣”改變。腎動脈狹窄臨床表現(xiàn)因狹窄嚴重程度及病因不同而異，常見表現(xiàn)有高血壓，多為難治性高血壓。腎功能損害，單側(cè)狹窄時常無明顯癥狀，雙側(cè)或孤立腎腎動脈狹窄可導(dǎo)致急性或慢性腎功能不全。反復(fù)水腫、心衰發(fā)作。聽診腹部可聞及血管雜音。確診常需要通過影像學檢查，包括腎動脈超聲多普勒檢查、CT血管造影、核磁共振血管造影及數(shù)字減影血管造影等。治療目的是控制高血壓、保護腎功能、改善癥狀。主要策略包括：藥物治療，包括降壓藥物、降血脂藥、抗凝藥物。高血壓無法有效藥物控制、雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎病變、反復(fù)急性肺水腫、進行性腎功能惡化的患者可以選擇介入治療，行血管成形術(shù)或支架植入術(shù)。介入治療失敗或復(fù)雜病例可能需要選擇外科血管成型手術(shù)。

腎動脈狹窄大都由動脈硬化引起，腎功能顯像是判定腎功能的金標準，可以分開測定兩個腎的腎功能，每個正常腎臟的腎功能是45-55ml/min，兩個腎的總腎功能為90ml/min以上。診斷糖尿病腎病、高血壓性腎病，以及慢性腎小球腎炎等疾病導(dǎo)致的腎功能下降，雙腎功能應(yīng)該是對稱性下降。如果一個腎功能正常，一個腎功能不正常，不考慮糖尿病腎病和高血壓性腎臟病，最大的可能是腎動脈出現(xiàn)了問題，可以完善CTA檢查。危害第一個危害就是腎臟逐漸缺血萎縮，腎功能下降。但這個過程是悄然發(fā)生的，沒有任何癥狀，所以很難被發(fā)現(xiàn)。腎動脈狹窄的第二個危害就是引起腎血管性高血壓。腎動脈狹窄后，腎臟缺血。在缺血的刺激下，腎臟分泌腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而導(dǎo)致高血壓。這種由腎動脈狹窄導(dǎo)致的高血壓稱腎血管性高血壓。腎血管性高血壓比普通高血壓更高、更容易波動、更難控制，而且反過來又進一步加重其他器官損害，形成一個惡性循環(huán)。大多數(shù)腎動脈狹窄發(fā)生在一側(cè)而不是兩側(cè)，同樣的條件為什么單側(cè)發(fā)生，目前還沒有很好的解釋。但是，如果不及時治療，居高不下的高血壓會逐漸損害對側(cè)的腎臟，導(dǎo)致腎功能整體下降。治療輕度腎動脈狹窄，可選擇藥物治療，如動脈狹窄嚴重（狹窄程度達到70%以上），可以考慮支架治療。支架后雖然腎功能不可逆，但能延緩腎功能進一步下降。關(guān)鍵是，支架后對腎血管性高血壓的控制效果非常好。如果腎臟萎縮小于8cm（正常為10cm），或者單側(cè)腎小球濾過率小于10ml/min，支架就沒有意義了。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整

患者男，69歲，既往心血管疾病病史，房顫多年，一直未予系統(tǒng)治療。此次突發(fā)腰腹痛在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院診斷為左腎動脈血栓形成并腎梗死，為求系統(tǒng)治療急來我科，經(jīng)過微創(chuàng)介入治療，該患腎功恢復(fù)正常，沒有出現(xiàn)腎臟壞死，也沒有出現(xiàn)嚴重感染！急性腎動脈栓塞（RAE）是腎動脈主干和/或其分支內(nèi)血栓形成、管腔被血栓或血液中凝固物堵塞導(dǎo)致腎組織缺血壞死、腎功能急性受損的一種疾病；臨床相對少見，且癥狀缺乏特異性，常延遲診斷或誤診漏診，給治療帶來困難。急性腎動脈栓塞病因：腎動脈栓塞的栓子90%來源于心臟，主要發(fā)生于心律失常、房顫、心室壁瘤或附壁血栓或心肌梗死等，也有心臟以外來源如心外腫瘤、脂肪等，其中長期存在房顫、動脈硬化是引起腎動脈栓塞的主要原因。臨床數(shù)據(jù)表明，急診患者中左腎動脈栓塞約占70%，右腎動脈栓塞約占18%，1個月和1年的死亡率分別為9%和15%。急性腎動脈栓塞臨床表現(xiàn)：1.急性腎絞痛表現(xiàn)為無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈的腰痛。疼痛呈持續(xù)性、伴有低熱、惡心、嘔吐及全身不適。2.血尿可為肉眼血尿，也可為鏡下血尿。這是由于腎梗死時紅細胞進入集合系統(tǒng)所致。3.高血壓發(fā)病后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，數(shù)周后可恢復(fù)正常。急性腎動脈血栓腎梗死的介入治療：腎動脈血栓腎栓塞治療的關(guān)鍵是盡早恢復(fù)腎臟血流，一般治療包括抗凝及溶栓治療。溶栓治療包括全身性溶栓和腎動脈內(nèi)溶栓，全身性溶栓出血風險相對較高，通過介入直接選擇腎動脈腔內(nèi)藥物及介入治療為目前臨床主要治療手段。溫馨提示：突發(fā)性劇烈腹痛腰痛，請立即排查內(nèi)臟動脈栓塞。

腎動脈狹窄是一種常見的疾病，它會導(dǎo)致腎臟血流不暢，從而引起高血壓、腎功能不全以及其他相關(guān)并發(fā)癥。目前，評估腎動脈狹窄的方法有很多種，在門診初診篩查中，最常用的是多普勒超聲，通過探測腎動脈的流速判斷狹窄程度。但超聲的最大問題，在于其對超聲醫(yī)生的水平要求極高，我們在臨床上經(jīng)常遇到最終造影確診狹窄的患者，最初的超聲并沒有篩查出來，或者是不同醫(yī)院的超聲醫(yī)生給予了完全相反的結(jié)論。因此，在臨床中，如果存在高度懷疑腎動脈狹窄的情況，除了超聲篩查，往往還需要更進一步的檢查。過去在門診，明確是否存在腎動脈狹窄最常用的就是腎動脈CTA，這個檢查可以清晰的了解腎動脈的分布、狹窄情況。但CTA有一個最大的問題，就是這是一個增強的檢查，需要注射造影劑才能夠顯示血管的輪廓，造影劑很可能會加重腎臟的負擔，而腎動脈狹窄的患者很多都出現(xiàn)了肌酐升高等腎功能不全的表現(xiàn)，使用增強CT的檢查甚至在許多情況下就是禁忌。不僅如此，CTA檢查的時候，會使用“彈丸式”推注造影劑，這與有創(chuàng)造影可以稀釋和控制造影劑用量不同，很有可能短時間大量的造影劑進入腎臟，會進一步加重腎功能不全的風險。那么是不是就沒有其他更好的辦法了呢？當然不是！今天，就給大家介紹一種在門診就可以開展的檢查技術(shù)，既有著可以媲美CTA對于腎動脈狹窄分辨率的實力，又無需使用造影劑，甚至連CT的X射線輻射都沒有。北京大學第一醫(yī)院早已在多年前就開始開展這項檢查，甚至針對繼發(fā)性高血壓患者還可以同步清晰的評估腎上腺的情況。這一檢查就是腎動脈的MRA成像技術(shù)。所謂MRA，就是磁共振血管成像。相比于其他評估方法，MRA在評價腎動脈狹窄，尤其是在合并有腎功能不全的患者中存在很多優(yōu)勢，下面我們就來詳細介紹一下。首先，MRA不需要使用造影劑。造影劑是一種常用于評估腎動脈狹窄的物質(zhì)，它可以通過注射進入體內(nèi)，然后通過X射線或CT等成像技術(shù)來觀察腎動脈的情況。但是，造影劑有一些副作用，如過敏反應(yīng)、腎損害等，并且對于某些人，如腎功能不全的患者，使用造影劑可能會增加其腎臟損害的風險。而MRA不需要使用造影劑，因此可以避免這些副作用和風險。其次，MRA可以提供高質(zhì)量的圖像。MRA使用磁場和無線電波來生成影像，可以提供高分辨率、高對比度的圖像，從而使醫(yī)生可以清晰地觀察腎動脈的情況。此外，MRA還可以提供三維影像，使醫(yī)生可以更好地了解腎動脈的結(jié)構(gòu)和變化。最后，MRA還可以評估腎血管疾病的其他方面。除了腎動脈狹窄外，MRA還可以用于評估其他腎血管疾病，如腎動脈瘤、腎靜脈血栓等。此外，MRA還可以通過一些特殊序列評估腎臟的灌注情況，從而了解腎臟功能的情況。尤其對于腎功能不全病人，使用MRA的優(yōu)勢更加明顯。腎功能不全患者腎臟的代謝和排泄能力降低，使用造影劑可能會增加他們的腎臟負擔，進一步導(dǎo)致腎臟損害。而MRA不需要使用造影劑，因此可以避免這種風險。此外，MRA還可以評估腎臟血流量和血管造影，從而了解腎臟的功能和血液供應(yīng)情況，對于腎功能不全患者的治療也提供了更好的指導(dǎo)?？傊?，MRA是一種非常優(yōu)秀的評估腎動脈狹窄的方法。與傳統(tǒng)的造影劑方法相比，它不需要使用造影劑，可以避免副作用和風險，同時提供更高質(zhì)量的圖像和更全面的信息。對于腎功能不全患者來說，MRA還可以提供更好的治療指導(dǎo)，減少腎臟損害的風險。我們在門診已經(jīng)積累了大量經(jīng)驗，一次MRA檢查，可以同時了解腎動脈狹窄、腎上腺增生等常見的繼發(fā)性高血壓因素，這一技術(shù)應(yīng)該被更多的患者朋友知道。

腎動脈狹窄最常見的原因是動脈硬化，主要見于老年病人，約占腎動脈狹窄患者的80%，另外20%腎動脈狹窄的病因常見于大動脈炎及腎動脈纖維肌發(fā)育不良，主要是年輕女性病人居多。腎動脈狹窄會引起的難以控制高血壓，其病人特點是發(fā)病年齡偏輕，40歲以下，病情發(fā)展較快，55歲以上者原有長期的高血壓突然加重，原有的降壓藥物難以控制血壓，需要增加降壓藥物的劑量及種類。這種腎動脈狹窄引起的高血壓早期表現(xiàn)就是高血壓難以控制，由于腎臟對缺血敏感，所以很快就表現(xiàn)為腎功能減退，出現(xiàn)夜尿多，尿比重及滲透壓減低，進一步腎小球功能受損硬化萎縮，表現(xiàn)為血肌酐增高，腎臟萎縮。隨著時間的推移還會引起頸動脈、腦動脈、心臟冠狀動脈以及下肢動脈硬化閉塞，只有盡早解除腎動脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓才可被控制，腎功能減退才可以好轉(zhuǎn)。腎動脈狹窄性高血壓需要做哪些檢查來診斷病情？首先需要完善彩色多普勒超聲，可以早期發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄并測定腎臟血流速度，簡單易行又無創(chuàng)，同時還能觀察到腎臟有無萎縮。其次，如果彩超發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄或腎臟萎縮了，可以繼續(xù)完善腎動脈CTA或MRA檢查，也就是增強CT或MRI。增強CT掃描比核磁共振快速，其敏感性和特異性分別可達98%和94%，在門診即可完成然后，需要做核素腎血流圖檢查，用于檢測腎臟分腎功能，評估腎功能受損情況，為治療腎動脈狹窄提供依據(jù)。最后，入院進一步做腎動脈造影術(shù)。腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的“金標準”，可反映腎動脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質(zhì)、遠端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可以通過測壓導(dǎo)絲測量狹窄近端及遠端動脈壓力變化，可觀查腎臟形態(tài)和功能改變，可以決定是否需要做腎動脈成形術(shù)（球囊擴張或者支架）。腎動脈狹窄引起的難以控制高血壓需要介入支架治療，內(nèi)科藥物治療能幫助控制高血壓，改善癥狀，同時也是維護支架后長期通暢率必要保障。腸溶阿司匹林、氯吡格雷、他汀類降脂藥物都是延緩全身動脈硬化進展的常用藥物，降壓藥物種類很多，單側(cè)腎動脈狹窄呈高腎素者，現(xiàn)常首選ACEI或ARB類降壓藥物，但是必須從小量開始，逐漸加量，以免血壓下降過快過低。雙側(cè)腎動脈狹窄者腎功能不全者應(yīng)禁服上述藥物。為有效控制血壓，常需內(nèi)科多種降壓藥物配伍應(yīng)用。持續(xù)高壓吃藥后降不下來？不妨聽聽兩位教授在養(yǎng)生堂節(jié)目中是怎么說，什么樣的高血壓跟腎動脈狹窄有關(guān)？

我們平時在門診，經(jīng)常會遇到老年高血壓患者，之前服用降壓藥物一直血壓控制都還不錯，但突然有一段時間血壓明顯升高。這種情況下，一方面有可能是血壓受到諸如季節(jié)變化、溫度等因素影響而發(fā)生的波動，等過幾天或外界因素改善后血壓都能恢復(fù)；但如果血壓明顯升高持續(xù)總降不下來，那很有可能是因為另外的疾病“繼發(fā)”導(dǎo)致了血壓的難以控制，而在老年人群體里，最常見的“繼發(fā)性高血壓”因素就是腎動脈狹窄。腎動脈，顧名思義，是為我們腎臟提供血液的動脈血管。通常左右各有一根，發(fā)自腹主動脈，但其實有相當比例的人可能在一側(cè)或兩側(cè)存在不止一根腎動脈，我們稱除了主干之外的為“副腎動脈”。那為什么腎動脈狹窄會讓之前血壓控制不錯的老年人血壓明顯升高呢？首先，老年人由于常年的高血壓、高血脂或者合并糖尿病等因素，本就是引起動脈粥樣硬化的危險人群，像冠心病、腦血管病等是由于給心臟和大腦供血的動脈因為斑塊形成繼而引起動脈血管狹窄而導(dǎo)致的疾病，那腎動脈也是容易出現(xiàn)斑塊和狹窄的部位。第二，一旦腎動脈出現(xiàn)狹窄，就會導(dǎo)致腎臟的供血不足，腎臟受到“饑餓”的信號刺激，就會向循環(huán)系統(tǒng)釋放激素，其中一種叫做腎素，而腎素是導(dǎo)致血壓升高的重要途徑“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，即RAAS系統(tǒng)”的核心環(huán)節(jié)，我們平時服用的很多降壓藥物就是作用于這一途徑起到降低血壓的作用，因此之前控制良好的血壓就明顯升高了。不僅如此，腎臟的缺血如果時間長了，還會引起腎功能的下降——即腎功能不全。而一側(cè)腎動脈狹窄往往要持續(xù)一段時間才會表現(xiàn)為生化檢查里肌酐的升高，因為另一側(cè)的腎臟會代償玩命工作，而抽血化驗表現(xiàn)的是兩個腎臟加在一起的功能，因此在一開始經(jīng)常會被忽略，等到真正出現(xiàn)了肌酐升高，往往已經(jīng)引起了一側(cè)腎功能的嚴重受損。腎臟本身受損，更會加重血壓的升高。所以，如果老年人之前規(guī)律服用降壓藥物，血壓一直控制非常平穩(wěn)，但近期明顯出現(xiàn)了難以控制的升高，那一定要及時就醫(yī)，充分評估可能的問題，及時發(fā)現(xiàn)可能的腎動脈狹窄，才能及時采取治療，避免后續(xù)更嚴重問題的發(fā)生。