四川大學(xué)華西醫(yī)院

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疾病： 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞...
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朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥科普知識(shí) 查看全部

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥：奇怪的男人乳房疼痛話說(shuō)兩年前的某一天，骨科門診接待了一位五十多歲的男性患者：腰背疼痛兩三年，近期疼得越發(fā)嚴(yán)重了；特別奇怪的是，近來(lái)患者還出現(xiàn)雙側(cè)乳房脹痛，而且一天到晚小便不停。如此種種，患者寢食難安，煩躁不已。細(xì)心的骨科教授查體發(fā)現(xiàn)患者四肢和背部還有很多皮疹，心里面馬上有了一個(gè)初步印象，開(kāi)具化驗(yàn)查血和拍片檢查后，給患者講，他很可能患上了一種叫做朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）的罕見(jiàn)病。經(jīng)過(guò)查激素水平、磁共振和病理活檢，果然被教授言中。那么什么是LCH呢？這種疾病的治療效果如何？今天，我們就來(lái)聊聊成人LCH的相關(guān)知識(shí)，幫助大家更好地了解這一疾病。一、LCH是什么LCH是一種叫做朗格漢斯細(xì)胞的組織細(xì)胞所參與的罕見(jiàn)疾病，開(kāi)始人們還以為這是一種炎癥，不過(guò)后來(lái)發(fā)現(xiàn)其發(fā)病原因與基因突變有關(guān)，本質(zhì)上是一種腫瘤性疾病。大多數(shù)患者體內(nèi)存在BRAFV600E基因突變，這種突變激活了細(xì)胞內(nèi)的MAP激酶信號(hào)通路，導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度增殖。除了BRAF基因，其他基因如MAP2K1、NRAS、KRAS等也可能發(fā)生突變，從而引發(fā)LCH。?二、LCH的癥狀表現(xiàn)LCH的癥狀多種多樣，取決于受累器官。以下是一些常見(jiàn)的癥狀：（一）骨骼受累骨骼是LCH最常受累的部位之一?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)骨痛、骨折，甚至在X光片上看到骨骼被侵蝕的跡象。例如，有些患者可能會(huì)出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，導(dǎo)致身高變矮或背部疼痛。（二）皮膚受累皮膚病變也很常見(jiàn)，表現(xiàn)為紅色或棕色的丘疹、結(jié)節(jié)，有時(shí)會(huì)伴有瘙癢或疼痛。這些皮膚病變可能出現(xiàn)在身體的任何部位，但在頭部、頸部和軀干更為常見(jiàn)。（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)受累尿崩癥是LCH常見(jiàn)的內(nèi)分泌癥狀之一，這是由于下丘腦-垂體受累導(dǎo)致的?；颊邥?huì)表現(xiàn)為多飲、多尿，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。此外，一些患者還可能出現(xiàn)乳房發(fā)育異常等內(nèi)分泌紊亂癥狀。像前面我們介紹的這位患者，就是合并了激素分泌紊亂導(dǎo)致尿崩癥和乳房發(fā)育的情況。（四）呼吸系統(tǒng)受累呼吸系統(tǒng)受累是LCH的另一個(gè)重要表現(xiàn)，尤其是在肺部。患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、干咳，甚至反復(fù)發(fā)生氣胸。胸部CT掃描可能會(huì)顯示肺部有小結(jié)節(jié)或囊腫。這些病變可能導(dǎo)致肺功能下降，嚴(yán)重影響患者的日常生活。當(dāng)然更多的患者可能開(kāi)始并沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，只是胸部CT上開(kāi)始表現(xiàn)出異常。很多這類患者可能是吸煙誘發(fā)，戒煙后部分患者可能自愈。（五）肝臟受累肝臟也是LCH可能受累的器官之一。患者可能會(huì)出現(xiàn)肝功能異常、黃疸，甚至肝臟多發(fā)病灶。例如，我們也曾遇到一位患者，肝臟多處出現(xiàn)病灶，開(kāi)始被其他單位診斷為肝癌，后來(lái)經(jīng)過(guò)病理活檢，發(fā)現(xiàn)是LCH。三、LCH的診斷方法診斷LCH需要綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查。醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行以下檢查：（一）影像學(xué)檢查1、X光和CT掃描：用于檢查骨骼和肺部的病變。2、MRI：對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的檢查尤為重要，可以幫助發(fā)現(xiàn)腦部的微小病變。3、PET-CT掃描：有助于評(píng)估全身的病變范圍，尤其是對(duì)于多系統(tǒng)受累的患者。（二）組織病理學(xué)檢查通過(guò)活檢獲取病變組織，然后在顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)。LCH的特征性細(xì)胞是朗格漢斯細(xì)胞，這些細(xì)胞會(huì)表達(dá)特定的標(biāo)記物，如CD1a和CD207。此外，病理學(xué)家還會(huì)尋找基因突變的證據(jù)，如BRAFV600E。四、LCH的鑒別診斷LCH的診斷需要與其他類似的組織細(xì)胞病進(jìn)行鑒別。以下是一些常見(jiàn)的需要鑒別的疾?。海ㄒ唬〦rdheim-Chester?。‥CD）ECD也是一種罕見(jiàn)的組織細(xì)胞病，其病理特征是CD1a陰性、CD68陽(yáng)性的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有CSF1R基因突變。ECD患者常表現(xiàn)為骨骼疼痛、皮膚黃瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等。與LCH相比，ECD的骨骼受累更常見(jiàn)，且常累及長(zhǎng)骨和脊柱。影像學(xué)檢查中，ECD患者常表現(xiàn)為雙側(cè)長(zhǎng)骨的對(duì)稱性骨膜反應(yīng)和骨質(zhì)增厚。（二）Rosai-Dorfman病（RDD）RDD是一種以淋巴結(jié)腫大為主要特征的組織細(xì)胞病，病理特征是CD1a陰性、S100陽(yáng)性的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有大量吞噬紅細(xì)胞的組織細(xì)胞。RDD患者常表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大，但也可累及皮膚、呼吸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。與LCH相比，RDD的淋巴結(jié)受累更為顯著，且常伴有發(fā)熱、體重減輕等全身癥狀。（三）幼年型黃色肉芽腫（JXG）JXG是一種主要影響兒童和青少年的組織細(xì)胞病，但也可能發(fā)生在成人中。其病理特征是CD1a陰性、CD68陽(yáng)性的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有脂質(zhì)沉積。JXG患者常表現(xiàn)為皮膚上的黃色丘疹或結(jié)節(jié)，這些病變通常出現(xiàn)在頭部、頸部和軀干。JXG的病變通常為單發(fā)，但也可多發(fā)。與LCH相比，JXG的病變通常較小，且多為良性，很少累及內(nèi)臟器官。在病理檢查中，JXG的組織細(xì)胞常含有脂質(zhì)，表現(xiàn)為泡沫細(xì)胞。（四）其他組織細(xì)胞病除了上述三種疾病，還有其他一些組織細(xì)胞病，如惡性組織細(xì)胞病等。這些疾病在病理特征和臨床表現(xiàn)上各有不同，需要通過(guò)詳細(xì)的病理檢查和基因檢測(cè)進(jìn)行鑒別。五、LCH的治療方法LCH的治療方法因患者的具體情況而異，包括病變的范圍、受累器官以及患者的年齡等因素。（一）局部治療對(duì)于局限性病變，如單個(gè)骨骼或皮膚病變，可能只需要局部治療。手術(shù)切除、放射治療或局部注射藥物（如糖皮質(zhì)激素）可能是有效的選擇。（二）全身治療對(duì)于多系統(tǒng)受累或病變范圍較廣的患者，可能需要全身治療。傳統(tǒng)的化療藥物如長(zhǎng)春堿、克拉屈濱和阿糖胞苷等被廣泛使用。近年來(lái)，針對(duì)BRAF或MEK的靶向治療藥物（如維莫非尼、考比替尼）在治療LCH方面取得了顯著的療效，尤其是對(duì)于攜帶BRAFV600E突變的患者。像前面那位患者，診斷明確轉(zhuǎn)到血液病科后，給予阿糖胞苷治療，很快患者癥狀獲得顯著緩解，隨訪2年多，目前病情仍處于緩解中，生活質(zhì)量有了很大提升。（三）支持治療對(duì)于一些癥狀嚴(yán)重的患者，如呼吸困難、尿崩癥等，還需要進(jìn)行相應(yīng)的支持治療，以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。（四）骨保護(hù)藥物的應(yīng)用對(duì)于骨骼受累的患者，骨保護(hù)藥物如雙膦酸鹽（例如唑來(lái)膦酸）、地舒單抗等具有重要的應(yīng)用價(jià)值。這些藥物可以減少骨質(zhì)溶解，緩解骨痛，降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。例如，一位40歲的男性患者，因多處骨骼受累導(dǎo)致嚴(yán)重的骨痛和活動(dòng)受限。在使用唑來(lái)膦酸治療后，患者的骨痛顯著減輕，生活質(zhì)量得到了明顯改善。因此，對(duì)于骨骼受累的LCH患者，骨保護(hù)藥物是治療方案中不可或缺的一部分。六、LCH的預(yù)后與長(zhǎng)期隨訪LCH的預(yù)后因患者的具體情況而異。一些患者可能在治療后完全康復(fù)，而另一些患者可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期的并發(fā)癥，如器官功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早期診斷和治療對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。此外，定期的隨訪和監(jiān)測(cè)也非常重要，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。特別是部分LCH患者可能會(huì)合并出現(xiàn)骨髓增生異常綜合征（MDS）或急性髓系白血?。ˋML）等血液系統(tǒng)或?qū)嶓w器官的惡性腫瘤。。因此，長(zhǎng)期隨訪對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和處理這些潛在的惡性腫瘤至關(guān)重要?？傊?，LCH是一種復(fù)雜的疾病，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的治療方法正在不斷涌現(xiàn)?；颊吆图覍賾?yīng)該了解疾病的本質(zhì)，積極配合醫(yī)生的治療，同時(shí)關(guān)注患者的心理健康，共同面對(duì)挑戰(zhàn)。
朗格漢斯組織細(xì)胞型組織細(xì)胞增多癥（LCH）的放射治療朗格漢斯組織細(xì)胞型組織細(xì)胞增多癥（Langerhens’cellhistiocytosis，LCH）是屬于組織細(xì)胞疾病中的一型?；诮M織細(xì)胞的新分類，目前將組織細(xì)胞疾病也分為巨噬細(xì)胞疾病及朗格罕細(xì)胞疾病兩大類，再按細(xì)胞增生行為分為良性（反應(yīng)性）和惡性兩種類型。LCH是一組病因未明的少見(jiàn)疾病。1868年德國(guó)病理學(xué)家PaulLangerhens最早在上皮組織中描述了郎格罕細(xì)胞（langer—hanscell，LC），但未被重視，后來(lái)才以他的名字命名此細(xì)胞。1953年Lichtenstein將以LC增生為主的三種獨(dú)立的疾病，即萊特勒—西韋?。↙etter-Sivedisease，LS）、漢-許-克?。℉and-Shuller-Christiansyndrome，HSC）及單發(fā)或多發(fā)嗜酸性肉芽腫（eosinophilicgranuloma，EG）統(tǒng)一命名為組織細(xì)胞增多癥X（histiocytosis，HX），X系指其病因未明。HX這一名稱曾沿用30余年，后隨著電子顯微鏡及免疫學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)HX中的組織細(xì)胞實(shí)為與正常LC無(wú)法區(qū)分的LC.1985年國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)推薦美國(guó)明尼蘇達(dá)研究組的建議，以LCH替代HX?！静±怼縇CH病變可累及任何器官和部位，但最多見(jiàn)于骨，尤其是顱骨，其次為皮膚，肝、脾和淋巴結(jié)，下丘腦、垂體也是易受累器官，偶爾波及胃腸道。病理上除LC明顯增生外，病變區(qū)域尚有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血管及纖維組織增生，形成肉芽腫。有時(shí)可見(jiàn)伴中心壞死的嗜酸性囊腫。病程晚期增生現(xiàn)象消失，代之以黃色瘤形成的纖維化，前者即在組織內(nèi)出現(xiàn)空泡，似泡沫細(xì)胞。有作者將上述病理過(guò)程分為增殖期，肉芽腫期，黃脂期及纖維化期。臨床病情急，進(jìn)展快的病例，病理上以組織細(xì)胞增生為主，可伴出血、壞死，原有組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)常遭破壞；起病慢，病情輕的病例，病理上除組織細(xì)胞增生外，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞和泡沫細(xì)胞。進(jìn)展慢的病例，病理上以嗜酸細(xì)胞增生為主和伴纖維化?！九R床表現(xiàn)】LCH呈散發(fā)，以兒童居多，男女比例約為1.5：1。LCH隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病逐漸下降，而男性患者比例明顯上升。臨床病變以骨、皮膚、軟組織最多見(jiàn)，其次為肝、脾、淋巴結(jié)及肺，再次為下丘腦—垂體及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。1．骨骼病變以扁骨為主，也可侵及長(zhǎng)骨。病變呈孤立或多發(fā)，也可與其他器官同時(shí)受累。無(wú)任何癥狀者居多，也可有局部疼痛。眼眶病變，可引起眼球突出，出現(xiàn)本病的特殊性臨床表現(xiàn)。頜骨，脊柱均可受侵。2．皮膚，軟組織的損害以濕疹樣皮炎最常見(jiàn)，其次為類似脂溢性皮炎的皮損、丘疹或結(jié)節(jié)。軟組織受累時(shí)，局部出現(xiàn)腫塊，易發(fā)生于頭、頸部。3．肝、脾、淋巴結(jié)腫大較為常見(jiàn)，腫大程度不一。4．肺部病變可以局限，但更多為全身病變的一部分。5．尿崩癥及神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)受損通常局限于下丘腦—垂體，約1／4可并發(fā)尿崩癥，并往往有多臟器累及和受損，而且常伴有發(fā)育障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有幾種形式，包括硬腦膜下侵犯，局部斑塊形成，腦實(shí)質(zhì)的損害；發(fā)生的部位在丘腦和小腦半球，其次是額、題葉?！驹\斷】主要依靠骨髓和活組織病理診斷。X線對(duì)骨損害的范圍做出判斷。其他CT，MR等必要時(shí)皆要使用?！痉制凇勘静》诸惙椒ê芏?，其預(yù)后又大不相同，故做出診斷后進(jìn)行分型、分期對(duì)指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后還是有意義的。傳統(tǒng)上將LCH分為L(zhǎng)S、HSC及EG。LS主要見(jiàn)于嬰兒，常急性起病，伴發(fā)熱，呈多器官受侵，皮膚、肺、淋巴結(jié)、肝、脾易累及，溶骨病變相對(duì)較少，繼發(fā)感染頻率較高，病情重，常在6個(gè)月內(nèi)死亡，有人稱之為“嬰兒型惡性組織細(xì)胞瘤”或稱“惡性或進(jìn)行性LCH”。HSC以幼兒居多，常隱匿起病，骨骼損害者多，典型癥狀有突眼、顱骨缺損及尿崩三聯(lián)癥，疾病進(jìn)行緩慢，少數(shù)能痊愈，病死率低于LS，但可留后遺癥，如尿崩、發(fā)育障礙等。EG多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒及成人，起病緩慢，單發(fā)于骨的EG最多見(jiàn)，也可為多發(fā)性骨損害，大多臨床呈良性過(guò)程，少數(shù)病例臨床表現(xiàn)介于LS和HSC之間或EG轉(zhuǎn)變?yōu)镠SC或LS，稱為中間型。小部分病人的病變始終局限于骨以外的某一器官，稱為單器官型。另外少數(shù)病例表現(xiàn)特殊，難以歸入某一型，稱為難分型。目前，一些作者將LCH分為兩大類。P一類完全以良性表現(xiàn)為特征，病灶為單發(fā)，僅需最低限度的治療即可有良好的效果。）另一類則完全表現(xiàn)為進(jìn)行性惡化的特征，發(fā)病年齡＜2歲，常伴身體其他臟器的多系統(tǒng)、多部位的病灶，并有功能障礙，預(yù)后極差。中間一類則較難定義。因此這是一個(gè)一直未被接受和應(yīng)用的分類系統(tǒng)，主要因?yàn)閷?duì)預(yù)后因素的判斷結(jié)果常不一致。一個(gè)滿意合理的分類系統(tǒng)，應(yīng)反映病變的程度、年齡因素、侵犯的部位、數(shù)目和類型，以及病情的嚴(yán)重程度。目前有兩種較合理的分期方法：Greenberger等綜合幾家作者意見(jiàn)及自己觀察的病例，訂出如下的分類方案：另一類分期方法為以三個(gè)最影響預(yù)后的因素即年齡、器官累及數(shù)、器官有無(wú)功能損害做評(píng)分依據(jù)。1．年齡：小于2歲的1分，2歲和2歲以上的0分；2．器官累及數(shù)：小于4個(gè)為0分，4個(gè)及4個(gè)以上為1分；3．肺、肝、造血系統(tǒng)等器官功能受損的為1分，未受損的為0分。然后統(tǒng)計(jì)總分，將總分0、1、2、3分別定為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。越小病情越輕，預(yù)后越好。【治療】許多LCH患者病情呈緩慢進(jìn)展的過(guò)程，有的可自行緩解。因此在選擇治療方法時(shí)，應(yīng)在疾病狀況與治療危險(xiǎn)之間權(quán)衡利弊得失，并盡量避免毒性作用的發(fā)生。治療方法包括：手術(shù)治療、化療、免疫治療及放射治療。這里只介紹放射治療。1．LCH治療原則（1）局部病灶無(wú)器官功能障礙，無(wú)癥狀，無(wú)骨或軟組織侵犯，可采用切除、刮除術(shù)或穿刺活檢，獲得細(xì)胞學(xué)診斷及治療作用，也可進(jìn)行隨訪觀察。（2）局部病灶無(wú)器官功能障礙，病灶發(fā)生于骨、軟組織或皮膚，有疼痛或局部功能受限；病灶位于非重要的骨或軟組織，可行穿刺、穿刺注射、切除或刮除等方法治療。承重的骨，鄰近眼、耳、和脊髓部的病灶，可行局部放療。皮膚病灶可用氮芥濕敷或放療。（3）多病灶而無(wú)器官功能障礙，無(wú)癥狀者，可隨訪（完全無(wú)癥狀的極少見(jiàn)）。（4）多病灶而有器官障礙，癥狀可有發(fā)熱、體重減輕、生長(zhǎng)停滯、骨或軟組織的局部癥狀等，可在開(kāi)始時(shí)使用大劑量激素沖擊治療；如失敗，可用單或多化療藥聯(lián)合治療。（5）多病灶，伴肝、脾和造血系統(tǒng)功能障礙，立即用序貫法治療；如失敗，在生命危機(jī)狀態(tài)，可行骨髓移植。2．放療指征不同資料表明，孤立的骨病灶行刮除術(shù)后局部完全治愈率達(dá)70％～90%，手術(shù)后立即放療，并未提高療效，因而對(duì)無(wú)臨床癥狀和無(wú)放療指征的病例，應(yīng)持保留態(tài)度。（1）局部手術(shù)后單灶性復(fù)發(fā)；（2）由于部位等原因行刮除術(shù)較困難或易引起并發(fā)癥，如眼眶周圍、篩竇、關(guān)節(jié)、顱底、椎體等處；（3）病灶鄰近重要器官，如脊髓、大腦半，球、視神經(jīng)等，需要一個(gè)快速、有效的治療方法時(shí)，可采用放療；（4）病變范圍大，僅行活檢，如呈重骨；（5）止痛：放療對(duì)緩解骨病變引起的疼痛有良好效果。對(duì)椎體病變，部分或全部被壓縮引起局部疼痛，可行放射治療。有些作者認(rèn)為，放療對(duì)部分壓縮或溶骨破壞有良好效果，對(duì)完全壓縮，若無(wú)癥狀則不需放療；（6）乳突病變對(duì)放療效差，一般刮除術(shù)后放療；（7）皮膚、外陰、口腔等表淺病灶，可用電子線或深、淺部X線治療；（8）全身性病變，在使用化療效果很好的病例，如骨和齒銀等處病變?nèi)杂羞M(jìn)展時(shí)，可配合放療。注意：沒(méi)有癥狀的骨的病變，X線片顯示有硬化邊緣，常可自然吸收，因此不是放療的適應(yīng)證。3．放療方法對(duì)骨的病變，照射野應(yīng)包括病變周圍正常組織1～2cm范圍。若病變?cè)诟慎坎靠刂坡实年P(guān)系不十分清楚，一般主張用低劑量，高劑量不能增高療效，反而可能引起不良的并發(fā)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告組織量從6Gy到35Gy，皆可獲得良好效果。我國(guó)程廣源報(bào)告病灶組織量12～24Gy，每次1～2Gy，每周2～3次，療效很好。一般主張劑量在20~30Gy，2~3周。較高的劑量用于較大的病變。照射時(shí)應(yīng)注意對(duì)周圍敏感器官如眼、甲狀腺、生殖器官的保護(hù)。尿崩癥患者，照射野要充分覆蓋下丘腦和垂體，約5cm×5cm至7cm×7cm照射野。Greenberger等報(bào)道21例患者，劑量在3.45～16Gy，有4例獲得完全反應(yīng)，另4例部分反應(yīng)。Minehan等報(bào)道＞15Gy劑量的反應(yīng)率為3／5，＜15Gy的反應(yīng)率為7／23。4．放療評(píng)價(jià)（1）骨病變對(duì)放療效果好，約87％病變好轉(zhuǎn)。單發(fā)的骨LCH生存率為100％，無(wú)臟器障礙的多灶LCH生存率為82％～96％。（2）尿崩癥總放療有效率約為28％。尿崩癥癥狀發(fā)生在1周內(nèi)開(kāi)始治療效果較好。長(zhǎng)期尿崩癥，行放療有利于防止局部病灶進(jìn)展和神經(jīng)內(nèi)分泌功能進(jìn)一步損害。（3）對(duì)腦內(nèi)的局部病灶，放療有良好的效果。（4）對(duì)全身廣泛病灶，有作者主張行半身放療，除肺內(nèi)病灶外，亦可得到良好效果。