美國胃腸病學會急性胰腺炎臨床處理指南
據(jù)Gastroenteroladvanceonlinepublication報道題：AmericanCollegeofGastroenterologyGuidelines:ManagementofAcutePancreatitis作者：ScottTenner等摘要：指南介紹了關于急性胰腺炎（AP）病人的處理建議。在過去的十年間，關于該病的診斷、病因?qū)W、早期及晚期處理有了很多新的認識和發(fā)展。雖然AP的診斷是由臨床癥狀和實驗檢查確立的，但對于診斷不明確和臨床癥狀沒有改善的病人仍然需要進行胰腺的增強CT和/或MRI。一旦進行復蘇措施，就要根據(jù)需要立即進行血流動力學狀態(tài)評估。有器官功能衰竭和/或全身炎癥反應綜合征的患者應盡可能送入重癥監(jiān)護病房或進行中介監(jiān)護。除了有心血管和/或腎臟合并癥的病人外，所有病人都應積極補液。在開始12-24小時內(nèi)的積極靜脈補液是最有效的，之后就效果不明顯。急性胰腺炎合并急性膽道炎的患者應在入院24小時內(nèi)進行內(nèi)鏡下逆行膽道造影（ERCP）。對于高危病人，可以使用胰管支架和/或術后直腸內(nèi)非甾體類抗炎藥栓劑來降低ERCP術后發(fā)生嚴重胰腺炎的風險。對重癥急性胰腺炎和/或無菌性壞死的病人，不推薦常規(guī)預防性應用抗生素。對于細菌性壞死的病人，抗生素能滲入胰腺壞死區(qū)，在延遲干預中起作用，降低發(fā)病率和病死率。對于輕癥急性胰腺炎，如果沒有惡心嘔吐癥狀應盡早經(jīng)口進食。而對于重癥急性胰腺炎，建議進行腸內(nèi)營養(yǎng)來預防感染性并發(fā)癥，并避免腸外營養(yǎng)。無癥狀胰腺炎、胰外壞死和假性囊腫無論大小、位置、范圍，都不需要進行干預。對于有感染性壞死的穩(wěn)定患者，最好推遲外科治療、放療和內(nèi)鏡下引流4周，以便壞死周圍形成囊壁。診斷1.急性胰腺炎的診斷通常需符合以下3個標準中的2個：（1）與此疾病相一致的腹痛癥狀；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶超出正常上限3倍以上；（3）腹部影像學檢查有典型改變。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）2.當診斷不明確，入院治療48-72小時臨床表現(xiàn)未緩解，推薦進行CECT和/或MRI檢查。（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）病因?qū)W3.所有急性胰腺炎患者應進行經(jīng)腹超聲檢查。（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）4.對于無膽石癥、無明確飲酒史的患者，需檢驗血清甘油三酯水平，當結果＞1000mg/dl時需考慮病因為高脂血癥。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）5.當患者年齡大于40歲，病因需考慮胰腺腫瘤可能。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）6.原因不明確的急性胰腺炎患者需要限制內(nèi)鏡檢查，因為相應的風險和益處還不明確。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）7.特發(fā)性急性胰腺炎需就診于專業(yè)的醫(yī)療中心。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）8.如無明確的病因且有胰腺疾病家族史的年輕患者（小于30歲），可考慮基因檢測。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）初始評估及危險分層9.患者就診后立即評估血流動力學狀態(tài)，并根據(jù)需要開始復蘇措施。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）10.要進行危險分層，把患者分為高危和低危組，有助于選擇合適的診療，包括收住重癥監(jiān)護病房。（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）11.伴有器官功能衰竭的患者應盡可能收住重癥監(jiān)護病房或中級監(jiān)護病房。（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）初始治療12.對于除外合并心、腎或其他禁忌合并癥的所有患者，均應進行積極補液治療，即每小時輸注250-500mL的等滲晶體液。早期積極補液在最初12-24小時內(nèi)的益處最明顯，超過該時限則可能無益。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）13.對于表現(xiàn)為低血壓、心動過速的血容量嚴重不足的患者，需要更快地補液（加壓輸注）。（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）14.乳酸林格氏液為首選的等滲晶體液。（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）15.在入院6h及之后24-48h內(nèi)應反復評估患者的補液需求。血清尿素氮下降是積極補液治療的目標。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）16.急性胰腺炎合并急性膽管炎的患者需在入院后24h內(nèi)進行ERCP檢查。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）17.對于膽石癥胰腺炎患者，若無進行性膽道梗阻的實驗室和臨床表現(xiàn)，大多不需接受早期ERCP檢查。（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）18.當無膽管炎和/或黃疸表現(xiàn)，但高度懷疑膽總管結石的情況下，應行核磁共振胰膽管造影（MRCP）或超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，而非診斷性ERCP檢查。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）19.對于高危患者，為降低ERCP后重癥胰腺炎的風險，應該使用胰管支架置入和/或操作后直腸給予非甾體抗炎藥（NSAID）栓劑。（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）急性胰腺炎的抗生素使用20.當伴有膽管炎、導管相關性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等胰腺外感染時，應使用抗生素。（強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）21.重癥急性胰腺炎患者不推薦常規(guī)預防性使用抗生素。（強烈推薦，等質(zhì)量證據(jù)）22.不推薦使用抗生素以預防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）23.對于伴有胰腺或胰腺外壞死的患者，若住院7-10d后病情加重或不改善，應懷疑發(fā)生感染性壞死。這些患者應進行：（1）行CT引導下的細針抽吸（FNA），進行革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)以指導抗生素的使用。（2）若不行CT引導的FNA，在獲取必要的感染物培養(yǎng)后經(jīng)驗性使用抗生素。（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）24.對于伴有感染壞死的患者，需應用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑等，這樣也許能延遲或避免外科介入，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）25.不推薦在治療性或預防性使用抗生素時常規(guī)聯(lián)用抗真菌藥物。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）急性胰腺炎的營養(yǎng)支持26.輕癥胰腺炎患者如果腹痛緩解且無惡心嘔吐，應立即開始經(jīng)口進食。（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）27.輕癥胰腺炎患者，早期進食低脂固體飲食與進食清流質(zhì)一樣安全。（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）28.對于重癥胰腺炎患者，推薦行腸內(nèi)營養(yǎng)以預防感染性并發(fā)癥。除非腸內(nèi)營養(yǎng)通路不能建立、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或達不到熱卡需求，否則應避免行腸外營養(yǎng)。（強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）29.經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管營養(yǎng)在有效性和安全性上相當。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）急性胰腺炎的外科手術治療30.伴有膽囊結石的輕癥急性胰腺炎患者，出院之前應受膽囊切除術以預防急性胰腺炎再發(fā)。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）31.對于膽源性的急性壞死性胰腺炎患者，應在急性炎癥好轉(zhuǎn)、胰周積液吸收或穩(wěn)定后再行膽囊切除術，以避免感染。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）32.當出現(xiàn)無癥狀性胰腺假性囊腫、胰腺和/或胰腺外無菌性壞死時，不論病灶大小、位置、范圍，不需外科干預。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）33.對于病情穩(wěn)定的并發(fā)感染壞死的患者，手術、放射介入和/或內(nèi)鏡下引流應延遲至病程4周以上，在壞死物液化、周圍形成纖維包裹（包裹性壞死）后進行。（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）34.對于有癥狀的并發(fā)感染壞死的患者，微創(chuàng)的壞死組織清除術優(yōu)于開放手術。（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）
