四川大學(xué)華西保健醫(yī)院

中華消化雜志編委會(huì) （中華消化雜志, 2016年8月第36卷第8期: 508-513） 2013年，中華消化雜志編委會(huì)組織了國(guó)內(nèi)部分專(zhuān)家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共同討論擬定了我國(guó)《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范(2013年，深圳)》[1]。近3年來(lái)，隨著學(xué)科技術(shù)的不斷發(fā)展，在消化性潰瘍?cè)\斷與治療領(lǐng)域有了不少新進(jìn)展，為使'消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范'與時(shí)俱進(jìn)，特對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充和更新。 【消化性潰瘍的定義與流行病學(xué)】 1、消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)與壞死、脫落、形成潰瘍，潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層，嚴(yán)重者可達(dá)固有肌層或更深。病變可發(fā)生于食管、胃或十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近或含有胃黏膜的麥克爾憩室內(nèi)，其中以胃、十二指腸最常見(jiàn)。 2、近年來(lái)消化性潰瘍的發(fā)病率雖有下降趨勢(shì)，但目前仍是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一。 本病在全世界均常見(jiàn)，一般認(rèn)為人群中約有10%在其一生中患過(guò)消化性潰瘍。但在不同國(guó)家和地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。消化性潰瘍?cè)谖覈?guó)人群中的發(fā)病率尚無(wú)確切的流行病學(xué)調(diào)查資料。本病可見(jiàn)于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性[(2～5)∶1]，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3∶1。 【消化性潰瘍的病因與發(fā)病機(jī)制】 3、消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制主要與胃、十二指腸黏膜的損傷因素和黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失平衡有關(guān)。其中，H.pylori感染、NSAID和阿司匹林的廣泛應(yīng)用是引起消化性潰瘍最常見(jiàn)的損傷因素，胃酸和(或)胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是導(dǎo)致潰瘍形成的損傷因素。 4、H．pylori感染為消化性潰瘍重要的發(fā)病原因和復(fù)發(fā)因素之一。 大量臨床研究已證實(shí)，消化性潰瘍患者的H.pylori檢出率顯著高于普通人群，而根除H.pylori后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，由此認(rèn)為H.pylori感染是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要病因之一。 不同部位的H.pylori感染引起潰瘍的機(jī)制有所不同。在以胃竇部感染為主的患者中，H.pylori通過(guò)抑制D細(xì)胞活性，導(dǎo)致高促胃液素血癥，引起胃酸分泌增加。同時(shí)，H.pylori也可直接作用于腸嗜鉻樣細(xì)胞(ECL細(xì)胞)，后者釋放組織胺引起壁細(xì)胞泌酸增加。這種胃竇部的高酸分泌狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰瘍。在以胃體部感染為主的患者中，H.pylori直接作用于壁細(xì)胞并引起炎性反應(yīng)、萎縮，導(dǎo)致胃酸分泌減少，以及胃黏膜防御能力下降，從而造成潰瘍。H.pylori感染者中僅15%發(fā)生消化性潰瘍，說(shuō)明除了細(xì)菌毒力，遺傳易感性也有一定作用。研究發(fā)現(xiàn)，一些細(xì)胞因子的遺傳多態(tài)性與H.pylori感染引發(fā)的消化性潰瘍密切相關(guān)。 5、NSAID和阿司匹林是消化性潰瘍的主要病因之一，而且在上消化道出血中起重要作用。 NSAID和阿司匹林等藥物的應(yīng)用日趨廣泛，常被用于抗炎鎮(zhèn)痛、風(fēng)濕性疾病、骨關(guān)節(jié)炎、心腦血管疾病等，然而其具有多種不良反應(yīng)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用NSAID和阿司匹林的人群中，15%～30%會(huì)患消化性潰瘍[1]。NSAID和阿司匹林使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4～6倍，而老年人中消化性潰瘍及其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率約25%與NSAID和阿司匹林有關(guān)。NSAID和阿司匹林對(duì)胃腸道黏膜損傷的機(jī)制包括局部和系統(tǒng)兩方面作用。局部作用為NSAID和阿司匹林透過(guò)胃腸道黏膜上皮細(xì)胞膜進(jìn)入胞體，電離出大量氫離子，從而造成線粒體損傷，對(duì)胃腸道黏膜產(chǎn)生毒性，使黏膜細(xì)胞間連接的完整性被破壞，上皮細(xì)胞膜通透性增加，從而激活中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，促使上皮糜爛、潰瘍形成；系統(tǒng)作用主要是NSAID和阿司匹林抑制環(huán)氧合酶1，減少對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用的前列腺素的合成，進(jìn)而引起胃黏膜血供減少，上皮細(xì)胞屏障功能減弱，氫離子反向彌散增多，進(jìn)一步損傷黏膜上皮，導(dǎo)致糜爛、潰瘍形成。 6、胃酸在消化性潰瘍的發(fā)病中起重要作用。 '無(wú)酸，無(wú)潰瘍'的觀點(diǎn)得到普遍認(rèn)同。胃酸對(duì)消化道黏膜的損傷作用一般只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時(shí)才發(fā)生。許多十二指腸潰瘍患者都存在基礎(chǔ)酸排量(basal acid output，BAO)、夜間酸分泌、最大酸排量(maximal acid output，MAO)、十二指腸酸負(fù)荷等增高的情況。胃潰瘍患者除了幽門(mén)前區(qū)潰瘍外，其胃酸分泌量大多正常甚至低于正常。一些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如胃泌素瘤大量分泌促胃液素，導(dǎo)致高胃酸分泌狀態(tài)，過(guò)多的胃酸成為潰瘍形成的起始因素。 非H.pylori、非NSAID-潰瘍與胃酸分泌的關(guān)系尚待更多研究進(jìn)行論證。 7、其他藥物，如糖皮質(zhì)激素、部分抗腫瘤藥物和抗凝藥的廣泛使用也可誘發(fā)消化性潰瘍，亦是上消化道出血不可忽視的原因之一。尤其應(yīng)重視目前已廣泛使用的抗血小板藥物，其亦能增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，如噻吩吡啶類(lèi)藥物氯吡格雷等。 8、吸煙、飲食因素、遺傳、應(yīng)激與心理因素、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常等在消化性潰瘍的發(fā)生中也起一定作用。 【消化性潰瘍的診斷】 9、中上腹痛、反酸是消化性潰瘍的典型癥狀，腹痛發(fā)生與進(jìn)餐時(shí)間的關(guān)系是鑒別胃與十二指腸潰瘍的重要臨床依據(jù)。 消化性潰瘍的中上腹痛呈周期性、節(jié)律性發(fā)作。胃潰瘍的腹痛多發(fā)生于餐后0.5～1.0 h，而十二指腸潰瘍的腹痛則常發(fā)生于空腹時(shí)。近年來(lái)由于抗酸劑和抑酸劑等的廣泛使用，癥狀不典型的患者日益增多。由于NSAID和阿司匹林有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，臨床上NSAID-潰瘍以無(wú)癥狀者居多，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀，或表現(xiàn)為惡心、厭食、納差、腹脹等消化道非特異性癥狀。 10、消化性潰瘍的主要并發(fā)癥包括上消化道出血、穿孔和幽門(mén)梗阻等，而胃潰瘍是否會(huì)發(fā)生癌變則尚無(wú)定論。 上消化道出血作為消化性潰瘍尤其是NSAID-潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其具體診療建議將在下文加以闡述(詳見(jiàn)第28項(xiàng))。消化性潰瘍并發(fā)穿孔多見(jiàn)于老年患者，考慮可能與老年患者臨床癥狀較隱匿，以及NSAID類(lèi)藥物應(yīng)用率較高等因素有關(guān)。而幽門(mén)梗阻的發(fā)生目前已較少見(jiàn)，這可能與臨床上早發(fā)現(xiàn)、早治療、早期根除H.pylori和PPI的廣泛應(yīng)用有關(guān)。至于消化性潰瘍與胃癌的關(guān)系，國(guó)際上爭(zhēng)議仍較多。從臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來(lái)看，普遍認(rèn)為十二指腸潰瘍并不增加胃癌的發(fā)生，甚至兩者呈負(fù)相關(guān)，而胃潰瘍與胃癌尤其是非賁門(mén)部位的胃癌則呈正相關(guān)，但從病理組織學(xué)角度而言，胃潰瘍是否會(huì)發(fā)生惡變尚無(wú)定論[2,3,4,5,6]。 11、胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍最主要的方法。 胃鏡檢查過(guò)程中應(yīng)注意潰瘍的部位、形態(tài)、大小、深度、病期，以及潰瘍周?chē)つさ那闆r。胃鏡檢查對(duì)鑒別良惡性潰瘍具有重要價(jià)值。必須指出，胃鏡下潰瘍的各種形態(tài)改變對(duì)病變的良惡性鑒別僅有參考價(jià)值。因此，對(duì)胃潰瘍應(yīng)常規(guī)做活組織檢查，治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡直至潰瘍愈合。對(duì)不典型或難以愈合的潰瘍，必要時(shí)應(yīng)做進(jìn)一步相關(guān)檢查如胃腸X線鋇餐、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等明確診斷。 NSAID-潰瘍以胃部多見(jiàn)，可分布在胃竇、胃體、胃角等不同部位，潰瘍形態(tài)多樣，大小不一，常呈多發(fā)、淺表性潰瘍[7,8,9]。近年來(lái)也有以胃鏡下黏膜缺損大小來(lái)區(qū)分潰瘍和糜爛的方法[10]。 12、對(duì)消化性潰瘍應(yīng)常規(guī)做尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢測(cè)，或核素標(biāo)記13C或14C呼氣試驗(yàn)等，以明確是否存在H.pylori感染。細(xì)菌培養(yǎng)可用于藥物敏感試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究。血清抗體檢測(cè)只適用于人群普查，因其不能分辨是否為現(xiàn)癥感染，故亦不能用于判斷H.pylori根除治療是否有效。國(guó)際共識(shí)認(rèn)為，糞便抗原檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性與呼氣試驗(yàn)相似。 應(yīng)用抗菌藥物、鉍劑和某些有抗菌作用的中藥者，應(yīng)在停藥至少4周后進(jìn)行檢測(cè)；應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在停藥至少2周后進(jìn)行檢測(cè)。消化性潰瘍活動(dòng)性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗(yàn)呈假陰性。不同時(shí)間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗(yàn)的方法檢測(cè)可取得更可靠的結(jié)果。胃黏膜腸化生組織中H.pylori檢出率低，病理提示存在活動(dòng)性炎性反應(yīng)時(shí)高度提示有H.pylori感染；活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID-潰瘍后，H.pylori感染的可能性>95%。因此，在上述情況下，如H.pylori檢測(cè)陰性，要高度懷疑假陰性。 13、消化性潰瘍還需與胃癌、淋巴瘤、克羅恩病、結(jié)核病、巨細(xì)胞病毒感染等繼發(fā)的上消化道潰瘍相鑒別。 【消化性潰瘍的一般治療】 14、在針對(duì)消化性潰瘍可能的病因治療的同時(shí)，還要注意戒煙、戒酒，注意飲食、休息等一般治療。 在消化性潰瘍活動(dòng)期，患者要注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免刺激性飲食，同時(shí)建議其戒煙、戒酒。 【消化性潰瘍的抑酸治療】 15、抑酸治療是緩解消化性潰瘍癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物。 抑酸治療降低胃內(nèi)酸度，與潰瘍尤其是十二指腸潰瘍的愈合存在直接關(guān)系。如果用藥物抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高≥3，每天維持18～20 h，則可使大多數(shù)十二指腸潰瘍?cè)?周內(nèi)愈合。消化性潰瘍治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，每日1次，早餐前0.5 h服藥。治療十二指腸潰瘍的療程為4～6周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均>90%。對(duì)于存在高危因素和巨大潰瘍患者，建議適當(dāng)延長(zhǎng)療程。PPI的應(yīng)用可降低上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于H.pylori陽(yáng)性的消化性潰瘍，應(yīng)常規(guī)行H.pylori根除治療，在抗H.pylori治療結(jié)束后，仍應(yīng)繼續(xù)使用PPI至療程結(jié)束。 16、推薦PPI用于治療胃泌素瘤或G細(xì)胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性潰瘍。 對(duì)于胃泌素瘤的治療，通常應(yīng)用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，分為每日2次用藥。若BAO>10 mmol/h，則還需增加劑量，以達(dá)到理想的抑酸效果。對(duì)于行胃泌素瘤根治性手術(shù)的患者，由于術(shù)前患者長(zhǎng)期處于高促胃液素血癥狀態(tài)，所以術(shù)后仍需繼續(xù)采用抑酸治療，維持一段時(shí)期。 17、其他抑酸藥與抗酸藥亦有助于緩解消化性潰瘍的腹痛、反酸等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合。 H2受體拮抗劑的抑酸效果遜于PPI，常規(guī)采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每日2次，對(duì)十二指腸潰瘍的療程需要8周，用于治療胃潰瘍時(shí)療程應(yīng)更長(zhǎng)。 【消化性潰瘍的抗H. pylori治療】 18、根除H.pylori應(yīng)成為H.pylori陽(yáng)性消化性潰瘍的基本治療，是潰瘍愈合和預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施。 19、H．pytori的根除治療方案。 《第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》指出：推薦鉍劑＋PPI＋2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法(具體治療方案參見(jiàn)相關(guān)共識(shí))[11]。 此外，有研究者提出，我國(guó)H.pylori對(duì)抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢(shì)；克拉霉素和氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率較高，已經(jīng)達(dá)到了限制其經(jīng)驗(yàn)性使用的閾值，原則上不可重復(fù)應(yīng)用；甲硝唑的耐藥率也很高，治療時(shí)應(yīng)予足夠劑量和療程。四環(huán)素、呋喃唑酮、阿莫西林的耐藥率低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥，可作為我國(guó)H.pylori根除治療方案中的優(yōu)先選擇藥物，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用[12]。 經(jīng)2次正規(guī)方案治療失敗時(shí)，應(yīng)評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比，對(duì)于根除治療后可有明確獲益的患者，建議由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在全面評(píng)估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選擇治療方案。建議至少間隔3～6個(gè)月，如有條件，可進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，但作用可能有限。 另外，抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高H.pylori根除率。 20、H．pylori是否根除成功需要評(píng)估。 推薦所有患者均應(yīng)在根除治療后進(jìn)行復(fù)查，H.pylori感染根除治療后的判斷應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行。復(fù)查最好采用非侵入方法，包括尿素呼氣試驗(yàn)和糞便H.pylori抗原試驗(yàn)。殘胃者用呼氣試驗(yàn)檢測(cè)H.pylori的結(jié)果并不可靠，推薦至少采用兩種檢測(cè)方法來(lái)驗(yàn)證。 21、加用益生菌是否有助于根除H.pylori尚待更多研究結(jié)果證實(shí)。 有些研究發(fā)現(xiàn)，益生菌能改善H.pylori相關(guān)性胃炎的組織病理學(xué)改變，并能提高H.pylori的根除率，減少一些治療相關(guān)的胃腸道不良反應(yīng)，但這些論點(diǎn)尚待更多研究結(jié)果證實(shí)[13]。 【消化性潰瘍的其他藥物治療】 22、聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑可提高消化性潰瘍的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復(fù)發(fā)。 對(duì)于老年人消化性潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍和復(fù)發(fā)性潰瘍，建議在抑酸、抗H.pylori治療的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。 23、中醫(yī)藥治療消化性潰瘍也是一種有效的方法。 已有報(bào)道證實(shí)，中醫(yī)藥是治療消化性潰瘍的有效方法之一。詳細(xì)治療方法參見(jiàn)《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2011年天津)》[14]。 【NSAID-潰瘍的防治】 24、PPI是治療NSAID-潰瘍藥物治療的首選。 對(duì)于NSAID-潰瘍的治療，在病情允許的情況下，首選停用NSAID。除此之外，藥物治療應(yīng)首選PPI，其能高效抑制胃酸分泌，顯著改善患者的胃腸道癥狀，預(yù)防消化道出血，并能促進(jìn)潰瘍愈合。 25、胃黏膜保護(hù)劑可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，對(duì)NSAID-潰瘍有一定的治療作用。 26、NSAID-潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防可根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)程度采用不同的方案。 在應(yīng)用NSAID和阿司匹林的患者中，約15%～30%會(huì)發(fā)生消化性潰瘍，其中2%～4%可能發(fā)生潰瘍出血或穿孔。目前認(rèn)為，可能增加應(yīng)用NSAID患者胃腸道損傷的因素包括：胃腸道潰瘍病史，年齡，存在其他合并癥(如糖尿病、肝硬化、缺血性心臟病、腫瘤、腦血管病變等)，合并應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI)等，慢性腎功能不全及血液透析患者，合并H.pylori感染等。此外，NSAID的使用劑量、類(lèi)型和療程也被證實(shí)與NSAID-潰瘍的發(fā)生有關(guān)[15]。 2009年，美國(guó)胃腸病學(xué)院(American College of Gastroenterology，ACG)潰瘍并發(fā)癥預(yù)防指南將NSAID-潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)，并給予相應(yīng)的預(yù)防建議(表1)[16]。日本胃腸學(xué)會(huì)2015年制定的消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南中則未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，其認(rèn)為對(duì)于即使無(wú)消化性潰瘍病史的患者也應(yīng)行NSAID-潰瘍的預(yù)防治療[17]，并且注明得出這一結(jié)論的主要依據(jù)為，有研究發(fā)現(xiàn)在無(wú)消化性潰瘍病史的患者中，如果患者為高齡或者有心血管事件病史，其合并使用PPI可使NSAID-潰瘍并發(fā)癥減少2/3[18]。此外，日本學(xué)者將低劑量阿司匹林(low dose aspirin, LDA)相關(guān)性消化性潰瘍單獨(dú)歸為一類(lèi)，認(rèn)為抑酸藥可減少并預(yù)防LDA相關(guān)性潰瘍及其出血的發(fā)生，即使患者既往無(wú)消化性潰瘍史，仍推薦抑酸治療以減少并預(yù)防LDA相關(guān)性消化性潰瘍的發(fā)生[17]。 27、NSAID-潰瘍伴H.pylori感染患者行H.pylori根除治療仍有爭(zhēng)議。 H．pylori感染會(huì)增加NSAID和阿司匹林相關(guān)的消化道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，在接受長(zhǎng)期NSAID和阿司匹林治療前應(yīng)檢查并根除H.pylori，這對(duì)患者有益。更有研究認(rèn)為，根治H.pylori可顯著降低NSAID-潰瘍患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，一旦發(fā)現(xiàn)H.pylori感染，應(yīng)及時(shí)根除[15]。而2015年發(fā)表的日本消化性潰瘍?cè)\治指南則提出，對(duì)于已在使用NSAID的患者，其使用PPI類(lèi)藥物預(yù)防潰瘍發(fā)生的效果優(yōu)于根除H.pylori治療，并且認(rèn)為根除H.pylori并不能加速NSAID-潰瘍的愈合，因而對(duì)于該類(lèi)患者并不推薦行H.pylori根除治療[17]。 【消化性潰瘍并發(fā)出血的治療】 28、疑消化性潰瘍并發(fā)急性出血時(shí)，應(yīng)盡可能在24 h內(nèi)做急診行胃鏡檢查，有循環(huán)衰竭征象者，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行胃鏡檢查。 在最新的歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)關(guān)于急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中更提出，對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征的患者，可以考慮行極早期(12 h內(nèi))的胃鏡檢查，這類(lèi)患者包括在充分液體復(fù)蘇治療后仍存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，嘔血或胃腸減壓持續(xù)出血的患者，以及存在中斷抗凝治療反指征的患者[19]。 PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2受體拮抗劑，其起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率，盡可能早期應(yīng)用PPI可改善出血病灶在胃鏡下的表現(xiàn)，從而減少胃鏡下止血的需要。我國(guó)最新指南建議，對(duì)于胃鏡下止血治療后的高危患者，如Forrest分級(jí)Ⅰa至Ⅱb的潰瘍、胃鏡下止血困難或胃鏡下止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物或NSAID者，給予靜脈大劑量PPI 72 h，并適當(dāng)延長(zhǎng)大劑量PPI的療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈輸注，每日2次，使用3～5 d，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI直至潰瘍愈合[20]。 此外，不論是ESGE還是我國(guó)的最新指南，均推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa至Ⅱb的出血病變行胃鏡下止血治療。而對(duì)于嚴(yán)重大出血或急性活動(dòng)性出血患者，在行胃鏡檢查前30～120 min可予靜脈注射紅霉素(單劑量為250 mg)，可以改善這部分患者在胃鏡下的視野，降低再次行胃鏡的可能，并可減少住院天數(shù)。 對(duì)于潰瘍出血患者，建議早期行H.pylori檢查，根除治療應(yīng)在出血停止后盡早開(kāi)始。由于胃內(nèi)出血和PPI的使用，可使急性期患者H.pylori組織學(xué)檢測(cè)的假陰性率升高，故而對(duì)于急性期檢測(cè)H.pylori陰性的潰瘍出血患者，建議出血停止4周后重復(fù)行H.pylori檢測(cè)[15]，而根除治療結(jié)束后應(yīng)注意隨訪評(píng)估根除的效果。 對(duì)于接受低劑量阿司匹林治療用于心血管二級(jí)預(yù)防的患者，在發(fā)生消化性潰瘍出血時(shí)，ESGE推薦對(duì)胃鏡評(píng)估為再次出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者(Forrest分級(jí)Ⅱc和Ⅲ)行胃鏡檢查后，可即刻恢復(fù)阿司匹林治療；而對(duì)于胃鏡評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)潰瘍的患者(Forrest分級(jí)Ⅰa，Ⅰb，Ⅱa，Ⅱb)，在充分止血3 d后，亦可恢復(fù)阿司匹林治療。而我國(guó)的專(zhuān)家共識(shí)(2012更新版)中提出，發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，出血控制穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療，但尚未給出恢復(fù)治療的具體時(shí)間，仍應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行具體分析[21]。 【消化性潰瘍的復(fù)發(fā)及預(yù)防】 29、H．pylori感染、長(zhǎng)期服用NSAID和阿司匹林是導(dǎo)致消化性潰瘍復(fù)發(fā)的主要原因，其他原因尚有吸煙、飲酒、不良生活習(xí)慣等。 30、對(duì)于復(fù)發(fā)性潰瘍的治療，應(yīng)首先分析其原因，做出相應(yīng)的處理。 根除H.pylori后，潰瘍復(fù)發(fā)率顯著低于單用抑酸劑治療組和未根除治療組，提示H.pylori是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的主要因素，這其中包括未進(jìn)行H.pylori根除治療和根除治療后H.pylori再次轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者。后者包括再燃(recrudescence)和再感染(reinfection)兩種可能，近年來(lái)多項(xiàng)研究表明再燃可能是H.pylori感染復(fù)發(fā)的主要因素，應(yīng)對(duì)H.pylori感染者再次進(jìn)行根除治療[1]。 31、對(duì)非H.pylori感染、H.pylori根除失敗，以及其他不明原因的復(fù)發(fā)性消化性潰瘍的預(yù)防，建議應(yīng)用PPI或H2受體拮抗劑維持治療。 32、長(zhǎng)期服用NSAID和阿司匹林是導(dǎo)致消化性潰瘍復(fù)發(fā)的另一重要因素，如因原發(fā)病需要不能停藥者可更換為選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，并同時(shí)服用PPI。 對(duì)不能停用NSAID和阿司匹林藥物者，長(zhǎng)期使用PPI預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2受體拮抗劑。從藥理機(jī)制上講，選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑可避免NSAID和阿司匹林對(duì)環(huán)氧合酶的非選擇性抑制，減少消化道黏膜損傷的發(fā)生，但研究表明，仍有1%～3%的高危人群使用選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑后發(fā)生潰瘍，因此對(duì)此類(lèi)患者仍建議同時(shí)使用PPI維持治療[1]。 33、氯吡格雷與PPI聯(lián)用利大于弊。 關(guān)于氯吡格雷是否可與PPI聯(lián)用仍是目前爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。最近美國(guó)和意大利學(xué)者共同完成的一項(xiàng)Meta分析顯示，單獨(dú)使用氯吡格雷與兩藥聯(lián)用患者的病死率和缺血性事件發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，然而兩藥聯(lián)用與消化道出血風(fēng)險(xiǎn)下降顯著相關(guān)[22]。據(jù)此，該研究提出對(duì)接受抗凝治療的心血管疾病患者，建議臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者情況，適當(dāng)使用PPI以降低消化道潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而無(wú)需過(guò)分擔(dān)心心血管不良反應(yīng)和缺血事件的發(fā)生。然而，目前我國(guó)尚缺乏相關(guān)的高質(zhì)量臨床研究，該結(jié)論有待更多研究結(jié)果證實(shí)。 【參與起草與討論專(zhuān)家】 參與起草與討論專(zhuān)家(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)：房靜遠(yuǎn)，龔均，紀(jì)小龍，李兆申，呂農(nóng)華，沙衛(wèi)紅，唐承薇，王蔚虹，王貞貞，吳開(kāi)春，謝渭芬，許樂(lè)，袁耀宗，張軍 執(zhí)筆：袁耀宗，王貞貞 參考文獻(xiàn)（略）

宮頸癌在我國(guó)女性中發(fā)病率和死亡率均位居前位，2018年發(fā)布的ICO中國(guó)HPV和相關(guān)疾病報(bào)告顯示，在中國(guó)15-44歲女性中，子宮頸癌發(fā)病率高居惡性腫瘤第三位【1】，形勢(shì)非常嚴(yán)峻！ 而HPV疫苗接種作為預(yù)防宮頸癌的第一級(jí)預(yù)防措施，因其成本低、性價(jià)比高、預(yù)防效果好，在全球很多國(guó)家已經(jīng)大面積的開(kāi)始接種了。 我國(guó)也在2016年引進(jìn)了HPV疫苗后，在廣大女性人群中推廣接種。但是，女性朋友遇到某些特殊情況時(shí)，還能否接種HPV疫苗呢？今天就來(lái)說(shuō)一說(shuō)常見(jiàn)的特殊情況。 1. 孕期或產(chǎn)褥期，能接種HPV疫苗嗎？ 孕期避免接種，產(chǎn)褥期慎用HPV疫苗！ 2014年美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)（ACIP）指出【2】，接種疫苗前不需要進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，如果在開(kāi)始接種疫苗后發(fā)現(xiàn)婦女懷孕，則應(yīng)將三劑量系列的其余部分推遲到妊娠完成，疫苗與不良妊娠結(jié)局或胎兒發(fā)育中的不良事件無(wú)關(guān)。同時(shí)，哺乳期婦女謹(jǐn)慎接種HPV疫苗:在臨床試驗(yàn)中，尚未觀察HPV疫苗誘導(dǎo)的抗體經(jīng)母乳分泌情況；由于許多藥物可經(jīng)母乳分泌，因此，哺乳期婦女慎用。 2.已經(jīng)感染了HPV病毒，還能接種疫苗嗎？ 可以接種！ 2014年美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)（ACIP）推薦【2】：HPV疫苗接種可以提供針對(duì)尚未感染的HPV型別的保護(hù)，已知HPV感染，建議至推薦年齡接種HPV疫苗。對(duì)于已經(jīng)感染HPV病毒的女性，接種HPV疫苗，既能免受其他高危亞型的HPV病毒感染，又能保護(hù)同一種亞型HPV病毒的再次持續(xù)感染。所以，已經(jīng)感染了HPV病毒，仍然能接種HPV疫苗。 3.宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）結(jié)果異常，還能接種HPV疫苗嗎？ 可以接種！ 宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）結(jié)果異常，說(shuō)明正常的宮頸細(xì)胞已經(jīng)有改變，需要進(jìn)一步的檢查，比如HPV病毒檢測(cè)、陰道鏡檢查等。但對(duì)于能否接種HPV疫苗，2014年美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)（ACIP）推薦【2】：不論是否有宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常，建議至推薦年齡接種HPV疫苗。也就是說(shuō)，TCT結(jié)果異常，年齡合適，也可以接種HPV疫苗！ 重要提示：不要忘了下一步的宮頸檢查！但是，隨著宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果嚴(yán)重程度的增加，HPV16或HPV18感染的可能性增加，疫苗接種的預(yù)期效果也會(huì)降低，所以應(yīng)盡早接種疫苗。 4.宮頸上皮內(nèi)瘤變或術(shù)后，能接種HPV疫苗嗎？ 可以接種！ 2014年美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)（ACIP）推薦【2】：已經(jīng)有HPV相關(guān)病變或術(shù)后，建議至推薦年齡接種HPV疫苗。已經(jīng)有HPV感染并導(dǎo)致了宮頸的上皮內(nèi)瘤變，無(wú)論是否手術(shù)，接種HPV疫苗仍然有保護(hù)作用，可以避免其他高危亞型的HPV病毒感染，也能阻止同樣亞型的HPV病毒再次繼續(xù)感染，這對(duì)預(yù)防宮頸癌的發(fā)生也有益處。 注：宮頸上皮內(nèi)瘤變從“HPV感染”向“宮頸癌”發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)中間階段。此時(shí)，尚未發(fā)展為癌癥，是阻斷向癌方向發(fā)展的寶貴時(shí)機(jī)。 5.HIV感染的人群，能否接種HPV疫苗？ 可以接種！ 由于HIV（艾滋病病毒）感染會(huì)引起身體免疫力低下，機(jī)體對(duì)HPV病毒的清除能力減弱，導(dǎo)致HPV病毒復(fù)制能力更強(qiáng)，HPV感染率升高。對(duì)于HIV陽(yáng)性的婦女來(lái)說(shuō)，發(fā)生生殖道感染的機(jī)會(huì)增加，HIV病毒傳播過(guò)程中也伴隨著HPV病毒的傳播。 2014年美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)（ACIP）建議【2】：對(duì)于免疫功能低下者，建議在26歲之前接種HPV疫苗。對(duì)于HIV陽(yáng)性女性來(lái)說(shuō)，HPV疫苗能有效降低HPV病毒的持續(xù)感染，也能有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。

【引起口臭的原因】 　　1、口腔疾?。?0%以上的口臭是由于口腔疾病引起的。患有牙結(jié)石、齲齒、牙齦炎、牙周炎、口腔粘膜炎等牙周疾病的病人，其口腔內(nèi)容易滋生細(xì)菌，尤其是厭氧菌，分解口腔內(nèi)食物殘?jiān)a(chǎn)生出了硫化物，發(fā)出腐敗的味道，而產(chǎn)生口臭； 　　2、胃腸道疾?。海?）如消化性潰瘍、慢性胃炎、功能性消化不良等，都可能伴有口臭；（2）長(zhǎng)期的便秘，會(huì)因體內(nèi)產(chǎn)生的有害物質(zhì)不能及時(shí)排出，被吸收入血而引起口臭以及腹脹、食欲減退、易怒等自體中毒癥狀；（3）近年來(lái)研究還發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致許多胃腸疾病的幽門(mén)螺桿菌感染者，其口臭發(fā)生率明顯高于未感染者，而根治幽門(mén)螺桿菌后，口臭癥狀明顯減輕。原因可能是幽門(mén)螺桿菌感染直接產(chǎn)生硫化物，引起口臭； 3、食物因素：吸煙、飲酒、喝咖啡以及經(jīng)常吃蔥、蒜、韭菜等辛辣刺激食品，或嗜好臭豆腐、臭雞蛋等具有臭味食物的人，也易發(fā)生口臭。晚餐吃得過(guò)飽或進(jìn)食油膩食物比重過(guò)大或辛熱刺激性調(diào)料用量過(guò)大，濃香有余、清淡不足，晚餐距睡眠時(shí)間過(guò)短，睡覺(jué)時(shí)胃中還存留著過(guò)多食物等等； 4、藥物因素：服用使唾液分泌減少的藥物，如某些鎮(zhèn)靜藥、降血壓藥、阿托品類(lèi)藥、利尿藥以及具有溫補(bǔ)作用的中藥等，易導(dǎo)致口臭。 　　5、神經(jīng)精神因素：心理壓力過(guò)大，經(jīng)常性的精神緊張導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，身體副交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，反射性地出現(xiàn)消化腺，尤其是唾液腺分泌減少，導(dǎo)致口干，從而有利于厭氧菌生長(zhǎng)，而產(chǎn)生口臭。 【口臭的治療】 （病員如果患有口臭，建議就診的科室為口腔科→消化內(nèi)科→中醫(yī)科→其它科室） 1、積極治療引起口臭的疾?。喝缪乐苎?、齲齒、胃炎、消化性潰瘍、消化不良等； 　　2、保持口腔清潔衛(wèi)生：唾液是對(duì)付口臭最好的“武器”，保持口腔濕潤(rùn)、勤喝水；勤漱口，可以用專(zhuān)門(mén)的漱口水如“口泰含漱液”；有頑固性口臭的人，應(yīng)養(yǎng)成每頓飯后刷牙的習(xí)慣，特別是注意剔除殘留在牙縫中的食物殘?jiān)? 3、飲食方面：多吃水果蔬菜等高纖維素食物，減少油膩食物比重，吃飯時(shí)不要吃得過(guò)飽，飽食易引起消化不良，導(dǎo)致口臭；因食用刺激性食物(如大蒜)引起的口臭，可通過(guò)嚼茶葉、口香糖、喝牛奶等方法來(lái)消除； 4、保持大便通暢：減少毒素及有害物質(zhì)的吸收。人每天排便1-2次或個(gè)別人兩天排便1次，大便成條狀均為正?，F(xiàn)象。每天排便次數(shù)太多每次量少或大便不成型或者超過(guò)三天才排便一次均不太好，排便是一個(gè)條件反射，需要我們養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。 5、保持心情愉悅，養(yǎng)成規(guī)律的學(xué)習(xí)、工作及生活習(xí)慣。 本文系劉中武醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。