內(nèi)分泌科

放射性碘131治療甲亢是目前世界上公認的有效方法，它具有迅速、簡便、安全、費用低和療效明顯等優(yōu)點。美國前總統(tǒng)布什在執(zhí)政期間曾患甲亢，經(jīng)過許多世界級權(quán)威醫(yī)學(xué)專家會診和討論，最后確定用此法治療，收到了良好的效果。為什么同位素治療有如此明顯的療效？因為甲狀腺合成甲狀腺激素的過程中，碘元素是必備原料，放射性碘131和穩(wěn)定性的碘具有相同的生理生化特性，甲狀腺組織同樣對它有高度的吸收和濃集能力。大量濃聚的放射性碘131使甲狀腺受到輻射作用，部分甲狀腺組織被破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。碘131是一種不穩(wěn)定的放射性核素，在衰變過程中可發(fā)射γ和β射線，起治療作用的β射線占99%。β射線射程較短，平均1毫米，最長2.2毫米，因而對甲狀腺周圍組織和器官影響很小或基本沒有影響。由此可見放射性碘131治療甲亢是一種安全而簡便的方法。哪些甲亢患者適宜放射性碘131治療？普遍認為成年男女患者均適宜，主要適應(yīng)于下列患者：①中度甲亢，年齡>25歲者；②對抗甲亢藥物過敏而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；③合并心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；④甲亢伴高功能結(jié)節(jié)者。放射性碘131治療不適用于使用的情況：①妊娠、哺乳期婦女（碘131可透過胎盤，進入乳汁）；②年齡<25歲的甲亢患者，尤其是女性患者。但看法并不一致，多數(shù)人認為要依患者本人的意愿而定；③嚴重心、肝、腎功能衰竭或活動性結(jié)核患者；④外周血白細胞<3×109/L或中性粒細胞<1.5×109/L者；⑤重癥浸潤性突眼者（有人認為并非絕對禁忌）；⑥甲亢危象；⑦甲狀腺攝碘不能或攝碘功能低下者；⑧TSH依賴性甲亢。放射性碘131治療甲亢一般在核醫(yī)學(xué)科進行，大多數(shù)病人在治療后病情可控制，一次用藥可達到治愈。少數(shù)病人需要進行第二次治療。服用131碘后需3周以上才開始出現(xiàn)療效，3個月內(nèi)癥狀逐漸改善，甲狀腺縮小，部分病人突眼也可以減輕。6個月~2年癥狀全部消除。需要進行第二次治療者要在半年以后進行，最好相隔8~10個月。服用碘131治療后注意事項：1、口服碘131 后2小時方可進食。2、口服碘131 后2 周內(nèi)禁用碘劑，溴劑，抗甲狀腺藥物。3、口服碘131 后最初幾天，應(yīng)臥床休息，避免劇烈活動 。4、注意飲食衛(wèi)生，加強營養(yǎng)。5、在一個月內(nèi)，注意放射衛(wèi)生防護。6、最好能住單人間或單人床。7、不要擁抱嬰幼兒，也不要與其家屬密切接觸。8、單獨使用生活及個人衛(wèi)生用品，并單獨清洗和存放。9、大小便后，應(yīng)用大量清水沖洗便池，防止污染便池以外的地方和物品。10、口服碘131后1、2、4、5或6個月應(yīng)進行隨防。甲亢病人服用碘131后一般無不良反應(yīng)，僅少數(shù)病人在服藥后2周內(nèi)出現(xiàn)早期反應(yīng)，主要有惡心、嘔吐、頭暈、乏力；另有少數(shù)病人有皮疹和瘙癢，一般較輕，可自行消失；有些病人可出現(xiàn)一過性甲亢癥狀加重，一般為暫時性的，極個別嚴重者要住院觀察；可能出現(xiàn)放射性甲狀腺炎，見于治療后7~10天，個別可誘發(fā)危象；可能導(dǎo)致突眼惡化，一些學(xué)者認為碘131治療甲亢可以加重突眼，但對此看法不一。晚期并發(fā)癥主要是甲狀腺功能減低，為甲狀腺激素合成分泌或生理效應(yīng)不足所致。碘131治療后引起的一過性甲低，癥狀較輕，經(jīng)6-9個月可自行消失。另一種是永久性甲低，中國報道第一年內(nèi)發(fā)生率為2%-5%，隨時間延長，其發(fā)生率逐年遞增2%-3%。甲低不可怕，只要補充適量的甲狀腺素，就可以維持正常的甲狀腺功能。綜上所述，放射性碘131治療甲亢具有適應(yīng)范圍廣，方法簡便，安全有效，服藥次數(shù)少，一次治愈率高的優(yōu)點，但必需注意其適應(yīng)癥、禁忌癥和早期、晚期并發(fā)癥。

1931年，一名叫杰克遜的外國醫(yī)生治療一位突眼伴甲狀腺腫的病人（“格氏甲亢”）時，發(fā)現(xiàn)該患者有嚴重的血小板減少性紫癜。格氏甲亢和血小板減少兩種疾病在一個病人身上發(fā)生，這是偶然現(xiàn)象，還是存在著某種必然的聯(lián)系呢？當(dāng)時杰克遜還不能給出明確的回答，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)格氏甲亢和血小板減少癥有著密切的聯(lián)系。血小板是參與凝血的重要成份，正常人的血小板數(shù)目在10萬－30萬/微升。血小板數(shù)目低于10萬/微升，則會有出血傾向，如果血小板計數(shù)持續(xù)低于2萬/微升時，往往會導(dǎo)致嚴重的皮膚、粘膜及顱腦出血，是一種急危重癥。有一部分甲亢的病人會合并血小板減少，但是甲亢和血小板減少可以不在同一時間出現(xiàn)，短的可以間隔幾個月，長的可以達數(shù)年。為什么血小板會減少呢？有以下幾種原因：1格氏甲亢病人的血小板壽命明顯縮短：高甲狀腺激素水平可導(dǎo)致吞噬細胞清除血小板加快。2格氏甲亢病本身是一種自身免疫性疾病，患者體內(nèi)免疫失調(diào)產(chǎn)生了針對自身甲狀腺的抗體，同時患者也可能產(chǎn)生針對血小板的抗體。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：血小板減少癥合并自身免疫性甲狀腺疾病的患者體內(nèi)有83%存在抗血小板的抗體；而血小板減少癥病人有89%存在抗甲狀腺的抗體陽性。3 遺傳因素：某些患者由于攜帶了易感基因，如人類白細胞抗原B8（HLA-B8），這些人容易產(chǎn)生血小板減少同時合并格氏甲亢。那么如何治療甲亢合并血小板減少呢？丙種球蛋白（IVIG）和糖皮質(zhì)激素是常用的抑制抗體產(chǎn)生的方法。另外，香港瑪麗皇后醫(yī)院的哈林德·吉爾醫(yī)生發(fā)現(xiàn)抗甲狀腺藥物減少甲狀腺激素產(chǎn)生，對頑固性血小板減少的患者有一定的效果。

現(xiàn)年60歲的楊先生，是個精瘦的小老頭，1米70的個頭只有57公斤，人看起來比較精神。他每天抽煙一包，偶爾飲酒，除此以外沒有什么嗜好。還是5年前，那年他55歲，因為乏力、多飲、多尿、消瘦且胃口差，而到醫(yī)院就診，一檢查發(fā)現(xiàn)血糖高到爆表，住院后診斷為2型糖尿病，長期使用預(yù)混胰島素治療（早晚各18個單位）。楊先生認為癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，就忽視了血糖監(jiān)測和復(fù)診，只是堅持用藥，輔以飲食和運動控制。而且近一個月還停用了胰島素，體重一下子減少了5公斤。近半個月，他又出現(xiàn)了口干、多飲的癥狀，血糖波動很大，空腹血糖接近10，早餐后血糖達27，而且尿蛋白也1+，心臟有早搏，血壓也偏高到150/70。 原以為是普通的2型糖尿病，經(jīng)過了多年的治療，怎么血糖波動還這么大呢？而且腎臟也受損了，血壓也升高了。通過檢查血液C肽發(fā)現(xiàn)水平很低，提示胰島功能很差。更重要的是，楊先生的產(chǎn)生了針對胰島細胞的低滴度的抗體：谷氨酸脫羧酶抗體，胰島細胞抗體。胰島細胞產(chǎn)生了自身免疫反應(yīng)，如同身體內(nèi)部的免疫細胞產(chǎn)生了內(nèi)亂，窩里橫，加快了胰島素明顯產(chǎn)生細胞b細胞的丟失，胰島功能就變差了，表現(xiàn)為C肽水平降低，血糖波動大。由于缺乏自身胰島素的分泌，餐后血糖會劇烈升高，形成血糖洪峰，沖擊機體內(nèi)的微血管、神經(jīng)細胞及大血管內(nèi)皮細胞，容易造成腎臟、神經(jīng)、視網(wǎng)膜和動脈粥樣硬化，引起心梗、腦梗、腎衰竭和失明等嚴重并發(fā)癥。 好在楊先生認識到了自己身體的不適以及血糖的問題，積極配合治療，血糖逐漸趨于平穩(wěn)，他經(jīng)過5年不規(guī)范的治療后，得到了一個教訓(xùn)，要嚴格管控生活方式，不吸煙，嚴管口，多行走，平穩(wěn)控糖，防治并發(fā)癥。有些糖尿病屬于自身免疫性糖尿病，學(xué)名“成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病”，是一種相對進展緩慢的1型糖尿病，會引起胰島功能的快速丟失，血糖巨幅波動，最終必須依賴胰島素治療。目前有些藥物如DPP4抑制劑，維生素D，GLP1類似物等可能有助于阻止該疾病的進展。 得了糖尿病不可怕，規(guī)范治療，規(guī)范監(jiān)測，規(guī)范分型，有利于并發(fā)癥的防控，和健康人幾乎沒什么兩樣。