小兒外科

最近和一個(gè)便秘術(shù)后的病人，溝通極其困難，女家長(zhǎng)到處說(shuō)孩子“腸炎”，“腸衰竭”，“短腸綜合征”。比較疑惑，因?yàn)檫@個(gè)孩子是我去年底更新了便秘的手術(shù)方案之后做的，前期復(fù)查效果良好。一，什么是“腸衰竭”腸衰竭指如果不經(jīng)靜脈或腸內(nèi)補(bǔ)充，個(gè)體的胃腸功能不足以維持營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)和水合狀態(tài)[KocoshisSA,BeathSV,BoothIW,etal.Intestinalfailureandsmallboweltransplantation,includingclinicalnutrition:WorkingGroupreportofthesecondWorldCongressofPediatricGastroenterology,Hepatology,andNutrition.JPediatrGastroenterolNutr2004;39Suppl2:S655.]。該術(shù)語(yǔ)在文獻(xiàn)中越來(lái)越多地用來(lái)涵蓋最大范圍的病因，包括SBS、胃腸道動(dòng)力障礙綜合征和先天性腸上皮細(xì)胞功能障礙。美國(guó)胃腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出了兒童腸衰竭的定義，即當(dāng)前或既往存在“連續(xù)74日內(nèi)至少60日依賴補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持”的病史。也就是不打針，只靠吃東西，孩子不能維持生存。這個(gè)孩子并不存在這種情況，不需要持續(xù)長(zhǎng)達(dá)2月的靜脈輸液（氨基酸，脂肪乳，葡萄糖等綜合營(yíng)養(yǎng)。）因此不是二，什么是“短腸綜合征，SBS”。SBS指小腸長(zhǎng)度縮短引起的腸衰竭，而導(dǎo)致小腸長(zhǎng)度縮短的原因有廣泛切除、先天性缺陷或疾病相關(guān)吸收減少。一般兒童多短才是短？研究發(fā)現(xiàn)：剩余小腸＞50cm的嬰兒在24個(gè)月前脫離PN的累積概率為96%，而剩余小腸＜50cm者僅為38%。這個(gè)小孩子的小腸長(zhǎng)度正常，沒(méi)有切除，至少3米到4米長(zhǎng)。不管是腸衰竭也好，短腸綜合征也好，如果不給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，會(huì)引起各種指標(biāo)的異常，比如：血紅蛋白異常，紅細(xì)胞異常，白蛋白異常，電解質(zhì)異常，肝腎功能異常等情況。而這個(gè)孩子以上指標(biāo)均正常。這個(gè)家屬，在每個(gè)群都說(shuō)自己是腸衰竭，短腸綜合征，各種方式控訴，然而這個(gè)孩子的營(yíng)養(yǎng)和感染指標(biāo)均正常啊，這就是“我媽媽覺(jué)得我冷”的“我媽媽覺(jué)得我有腸衰竭”版本。她說(shuō)某醫(yī)院說(shuō)她是短腸綜合征，看看病歷，某大醫(yī)院的醫(yī)生，在沒(méi)有看到患兒，僅僅聽(tīng)病人家屬描述的情況下，就下了短腸綜合征的診斷。然后她就說(shuō)“xx醫(yī)院”的醫(yī)生已經(jīng)診斷他的孩子是“短腸綜合征”！前人說(shuō)過(guò)“眼見(jiàn)為實(shí)，耳聽(tīng)為虛”！我們?cè)谧龀雠袛嗟臅r(shí)候，需要根據(jù)事實(shí)來(lái)進(jìn)行！不能僅僅聽(tīng)背后的一面之詞。數(shù)據(jù)和證據(jù)會(huì)說(shuō)話??！三，便秘和巨結(jié)腸術(shù)后腸炎的診斷和治療。便秘手術(shù)的方式是源于先天性巨結(jié)腸，因此可以參照巨結(jié)腸術(shù)后小腸結(jié)腸炎的診斷和治療。臨床表現(xiàn)?—?患者通常表現(xiàn)為爆破樣惡臭腹瀉、發(fā)熱、嘔吐、腹痛和腹部膨隆。輕癥患者可能被誤診為胃腸炎。重癥患者可能出現(xiàn)直腸出血和休克[9]。美國(guó)小兒外科協(xié)會(huì)(AmericanPediatricSurgicalAssociation,APSA)制定了一個(gè)決策支持工具，根據(jù)病史、體格檢查和影像學(xué)結(jié)果來(lái)進(jìn)行診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)[18]。根據(jù)存在以下一種或多種表現(xiàn)對(duì)患者分類：●疑診HAEC(Ⅰ級(jí))–厭食或腹瀉病史，體格檢查發(fā)現(xiàn)輕度腹部膨隆，腹部影像學(xué)檢查顯示氣體模式正?；蜉p度腸梗阻?！翊_診HAEC(Ⅱ級(jí))–爆破樣腹瀉、發(fā)熱或嗜睡病史，心動(dòng)過(guò)速、腹部膨隆有壓痛和/或直腸檢查發(fā)現(xiàn)爆破樣排氣排便，和/或影像學(xué)檢查顯示腸梗阻、氣-液平面和腸道擴(kuò)張。●重度HAEC(Ⅲ級(jí))–頑固性便秘或意識(shí)混沌病史，低血容量、神志改變或腹膜炎的體征，和/或影像學(xué)檢查顯示腸壁積氣和/或氣腹。腹部平片上，腸梗阻的非特異性表現(xiàn)最為常見(jiàn)。與HAEC特別相關(guān)的表現(xiàn)包括近端結(jié)腸擴(kuò)張和“截?cái)嗾鳌?，或者遠(yuǎn)端直腸乙狀結(jié)腸無(wú)氣體伴骨盆緣水平突然截?cái)嗾?。若有截?cái)嗾髑抑辽儆?個(gè)氣-液平面，則強(qiáng)烈提示HAEC。腹瀉、爆破樣排便、腹部膨隆以及腸梗阻或黏膜水腫的影像學(xué)證據(jù)是HAEC最重要的臨床指標(biāo)。我們不能說(shuō)之前是不是小腸結(jié)腸炎，從病人的描述應(yīng)該是，但是問(wèn)題在于：她現(xiàn)在依然認(rèn)為自己是腸炎，而我們的檢查指標(biāo)提示這個(gè)小孩子均正常！鈣衛(wèi)蛋白一次70幾，一次50幾，這個(gè)均可以考慮正常。周一早上孩子有一次發(fā)熱，她也說(shuō)是腸炎，我說(shuō)你不能除外呼吸道病毒感染。昨天結(jié)果出來(lái)了，呼吸道合胞病毒感染！今天早上鼻涕很多。所以手術(shù)后的孩子，可能有各種狀況，需要根據(jù)情況，來(lái)見(jiàn)招拆招，不是所有的情況，都是腸炎。發(fā)病機(jī)制?—?HAEC的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。促發(fā)因素包括腸道瘀滯和保護(hù)性黏蛋白生成減少，導(dǎo)致受累腸段的近端腸腔內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，同時(shí)可能出現(xiàn)細(xì)菌跨黏膜移位。HAEC與腸道菌群失調(diào)相關(guān)，雙歧桿菌、乳桿菌(Lactobacillus)等腸道共生菌減少；一些病例可分離出致病菌，例如艱難梭菌(Clostridioidesdifficile，舊稱Clostridiumdifficile)；輪狀病毒和金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)也可能起一定作用。受累區(qū)域的腸壁隨后被結(jié)腸微生物入侵，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸壁積氣、腸穿孔、腹膜炎、全身性膿毒癥、休克及死亡。處理?—?HAEC的處理包括容量復(fù)蘇、腸道休息和減壓、靜脈給予抗生素(選擇覆蓋需氧菌和厭氧菌的廣譜抗生素)和直腸灌洗。術(shù)前HAEC?—?對(duì)于初次結(jié)腸切除前發(fā)生HAEC的HD患者，通常使用上述非手術(shù)措施來(lái)復(fù)蘇和穩(wěn)定患者，隨后根治性切除無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段。而過(guò)去的方法是進(jìn)行兩期修復(fù)，即先行結(jié)腸或回腸改道造口(通常不切除無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段)，然后之后切除無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸。若存在腸缺血、明確的腸穿孔或使用非手術(shù)措施未能改善病情，則需要手術(shù)切除和結(jié)腸造口；其中，非手術(shù)措施包括胃腸減壓、靜脈給予抗生素和直腸灌洗。術(shù)后HAEC?—?術(shù)后HAEC病例大多也可通過(guò)非手術(shù)方法成功治療。APSA提出了HAEC的一般治療指南。●疑診或輕度HAEC(APSAⅠ級(jí))–患者應(yīng)口服補(bǔ)液和口服甲硝唑，聯(lián)合或不聯(lián)合直腸灌洗?！翊_診或中度HAEC(APSAⅡ級(jí))–患者通常應(yīng)住院治療，給予口服或靜脈補(bǔ)液、甲硝唑、廣譜靜脈抗生素以及用生理鹽水經(jīng)直腸導(dǎo)管連續(xù)灌洗直腸；這樣可以給結(jié)腸減壓，且往往能降低疾病嚴(yán)重程度[5,9,23]。我們機(jī)構(gòu)的灌洗方法是將潤(rùn)滑后的大口徑軟導(dǎo)管推進(jìn)到直腸內(nèi)，每次用10mL/kg的溫?zé)峄蚴覝厣睇}水輕柔沖洗[34]。一些病程相對(duì)較輕或?yàn)槎栊缘幕颊哂袝r(shí)可在門診接受甲硝唑治療，但需要密切隨訪?！裰囟菻AEC(APSAⅢ級(jí))–患者通常在ICU接受治療，予以腸道休息、靜脈補(bǔ)液、廣譜靜脈抗生素和直腸灌洗。這個(gè)指南說(shuō)人話就是：一般的懷疑腸炎，可以洗腸和保留灌腸，控制飲食（流質(zhì)，少渣），然后甲硝唑保留灌腸和口服，還可以可以胃腸康保留灌腸。這種情況，居家護(hù)理就行。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的稀臭便（像下水道那樣的陰溝的臭味），精神不佳，腹脹，食欲不佳，直腸檢查發(fā)現(xiàn)爆破樣排氣排便（這個(gè)是家長(zhǎng)可以自己做的檢查方法），和/或影像學(xué)檢查顯示腸梗阻、氣-液平面和腸道擴(kuò)張，這個(gè)提示腸道功能不良。建議保留肛管，保留灌腸，抗生素治療，暫時(shí)禁食一天，讓腸道休息，可以口服補(bǔ)液鹽，此時(shí)不能吃思密達(dá)等。可以吃益生菌。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，主要是：循環(huán)系統(tǒng)（低血壓），神志（昏迷），腹膜刺激征（提示腸穿孔），此種情況需要住院，需要專業(yè)的小兒外科醫(yī)生參與，主要是決定是否有腹膜刺激征，有些孩子需要緊急造瘺。四，艱難梭菌腸炎。這個(gè)小孩子的家長(zhǎng)說(shuō)他是艱難梭菌感染。確實(shí)有NGS提示有艱難梭菌。然而有艱難梭菌就一定會(huì)誘發(fā)腸炎么？1，有艱難梭菌就一定有腸炎么？實(shí)際上人群中廣泛攜帶艱難梭菌，許多人并沒(méi)有真正，也不引起腸炎，是無(wú)癥狀定植。無(wú)癥狀定植?—?無(wú)癥狀攜帶者可能是艱難梭菌的儲(chǔ)存宿主。新生兒和2歲以下兒童?—?新生兒和嬰兒中常見(jiàn)產(chǎn)毒型艱難梭菌無(wú)癥狀定植。一篇納入多項(xiàng)觀察性研究的meta分析估計(jì)，艱難梭菌定植率在＜7日齡的新生兒中為15%(95%CI7%-25%)，在6-12月齡的嬰兒中升高至41%(95%CI32%-50%)，此時(shí)也是無(wú)癥狀定植的高峰[15]。產(chǎn)毒型艱難梭菌的定植率在＜3月齡嬰兒中最多6%，在6-12月齡嬰兒中增至14%(95%CI8%-21%)。多項(xiàng)研究均未證實(shí)，在2歲以下兒童中檢出艱難梭菌毒素與腹瀉性疾病之間存在明確關(guān)聯(lián)（也就是艱難梭菌陽(yáng)性，未必會(huì)導(dǎo)致兒童腹瀉）。這種表面抗病性的原因尚不清楚。然而，也有數(shù)據(jù)顯示艱難梭菌在特定情況下對(duì)嬰幼兒具有致病性。尚不清楚兒童到多少歲會(huì)變得普遍容易感染艱難梭菌。該年齡段人群中同時(shí)感染其他腸道病原體也很常見(jiàn)，但似乎并不會(huì)增加疾病嚴(yán)重程度。住院兒童和存在合并癥的兒童?—?住院兒童和存在合并癥的兒童有可能無(wú)癥狀攜帶艱難梭菌。一項(xiàng)住院兒童研究顯示，有癥狀和無(wú)癥狀患者的艱難梭菌PCR陽(yáng)性率相近[27]。一些觀察性研究提示，癌癥患兒中的定植率為15%-30%，囊性纖維化患兒為33%-50%，炎癥性腸病患兒為11%-17%。以上綜述，提示許多兒童攜帶艱難梭菌，但是未必是致病。那如何診斷艱難梭菌腸炎？臨床評(píng)估?—?評(píng)估重點(diǎn)是識(shí)別提示艱難梭菌感染的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并與兒童急性腹瀉的其他病因相鑒別。單憑癥狀很難將艱難梭菌感染引起的腹瀉與兒童腹瀉的更常見(jiàn)病因(即諾如病毒、輪狀病毒)區(qū)分開(kāi)，但某些臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果會(huì)增加艱難梭菌為致病病原體的可能性。艱難梭菌感染最常見(jiàn)的癥狀是急性水樣瀉(定義為每日排稀便≥3次)，常在抗生素治療期間或之后不久出現(xiàn)。假膜性結(jié)腸炎可出現(xiàn)大量腹瀉(每日排稀便≥10次)和下腹痛及壓痛。可能存在發(fā)熱。如果胃腸道癥狀以惡心和嘔吐為主，則應(yīng)考慮病毒感染。重度或暴發(fā)性艱難梭菌感染兒童可能出現(xiàn)白細(xì)胞增多(>15,000/μL)、年齡校正的肌酐水平升高、低白蛋白血癥[<2.5g/dL(25g/L)]或乳酸酸中毒。重度艱難梭菌感染兒童可出現(xiàn)排便量迅速減少，伴腹痛和腹部膨隆加劇。此類患者需行腹部影像學(xué)檢查以評(píng)估是否發(fā)生了腸梗阻或中毒性巨結(jié)腸。艱難梭菌要和其他原因引起的便秘進(jìn)行鑒別：●非血性腹瀉?病毒性腸炎–輕度艱難梭菌感染可能與諾如病毒、輪狀病毒等腸道病毒引起的腹瀉無(wú)法區(qū)分。在嬰幼兒中，輕度自限性腹瀉最可能是病毒性腹瀉。病毒病原體檢測(cè)可能有助于診斷病毒性腹瀉，但通常沒(méi)有必要進(jìn)行。?寄生蟲(chóng)感染–腸賈第蟲(chóng)(Giardiaintestinalis)、隱孢子蟲(chóng)(Cryptosporidium)等腸道寄生蟲(chóng)可能導(dǎo)致相對(duì)遷延的水樣瀉，通?？梢酝ㄟ^(guò)糞便顯微鏡檢查或抗原檢測(cè)診斷。●血性腹瀉?細(xì)菌感染–沙門菌(Salmonella)、志賀菌(Shigella)、耶爾森菌(Yersinia)、彎曲桿菌(Campylobacter)和產(chǎn)毒性或侵襲性大腸埃希菌(Escherichiacoli)感染可出現(xiàn)發(fā)熱、炎性和/或血性腹瀉或炎癥的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)(如白細(xì)胞增多)。社區(qū)獲得性腹瀉兒童可能需要檢測(cè)細(xì)菌病因，但艱難梭菌以外的細(xì)菌很少引起院內(nèi)腹瀉。?非感染性的炎性或血性腹瀉–血性腹瀉的非感染性病因包括：-IBD-新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，雖然該年齡段人群中艱難梭菌大量定植較為常見(jiàn)，但新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎與艱難梭菌并不相關(guān)-化療或放療患者的胃腸道黏膜炎●假膜性結(jié)腸炎–非艱難梭菌感染引起的假膜性結(jié)腸炎，可見(jiàn)于輪狀病毒、腺病毒、大腸埃希菌O157、沙門菌、志賀菌以及抗生素誘發(fā)的金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)小腸結(jié)腸炎[106-110]。●暴發(fā)性結(jié)腸炎–必須與急性腹腔疾病的其他原因(如闌尾炎、腸套疊、炎癥性腸病)相鑒別[103]。我們建議采用核酸擴(kuò)增檢測(cè)(NAAT)或多步流程，后者首先進(jìn)行谷氨酸脫氫酶(GDH)抗原檢測(cè)結(jié)合毒素檢測(cè)，如果結(jié)果不一致，再進(jìn)行NAAT。我們醫(yī)院采用如下方法來(lái)鑒定艱難梭菌導(dǎo)致的腸炎。當(dāng)然這病人口服了3天的萬(wàn)古霉素，這個(gè)就不好說(shuō)之前是不是有艱難梭菌腸炎了。但是艱難梭菌的治療方案是：輕或中度疾病?—?大多數(shù)艱難梭菌感染患兒的病情為輕至中度(表1)。應(yīng)盡量停用誘發(fā)艱難梭菌感染的抗菌藥物，并按需給予支持治療。(參見(jiàn)上文‘常規(guī)治療’)對(duì)于初次發(fā)作的兒童和青少年輕度或中度艱難梭菌感染(表1)，我們建議口服萬(wàn)古霉素、甲硝唑或非達(dá)霉素治療(表3)[6,7,16]。雖然大多數(shù)已發(fā)布的指南只使用萬(wàn)古霉素或甲硝唑治療兒童輕至中度的非復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染，但美國(guó)FDA于2020年批準(zhǔn)使用非達(dá)霉素治療兒童艱難梭菌感染。這些方案如下：●萬(wàn)古霉素40mg/(kg·d)，分4次口服(單次最大劑量125mg)，治療10日，或●甲硝唑30mg/(kg·d)，分4次口服(單次最大劑量500mg)，治療10日，或●非達(dá)霉素按體重給藥，口服，一日2次，療程10日，單次劑量如下：?4-7kg(口服混懸液)–80mg?7-9kg(口服混懸液)–120mg?9-12.5kg(口服混懸液)–160mg?≥12.5kg(口服混懸液或片劑)–200mg尚缺乏前瞻性研究比較甲硝唑與萬(wàn)古霉素用于艱難梭菌感染兒童。積累的經(jīng)驗(yàn)表明，無(wú)論口服甲硝唑還是萬(wàn)古霉素，艱難梭菌感染兒童的結(jié)局均較好，復(fù)發(fā)率也相近[7,17-19]。一篇meta分析納入7項(xiàng)回顧性觀察研究、共433例患者，發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素組的治愈率更高，但差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR0.63，95%CI0.36-1.10)[20]。這個(gè)患兒家屬說(shuō)孩子只吃了3天的萬(wàn)古霉素，這樣的不正規(guī)治療會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)和耐藥。五，便秘如何手術(shù)便秘如何手術(shù)，其實(shí)業(yè)內(nèi)并無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，只有少數(shù)中心在進(jìn)行系統(tǒng)研究。在早期，是根據(jù)形態(tài)，做左半結(jié)腸切除，實(shí)際上根據(jù)病人的反饋，100%的病人便秘復(fù)發(fā)，而且很多病人手術(shù)還出了并發(fā)癥，這種并發(fā)癥很難處理，比如吻合口漏。因?yàn)樾Ч缓茫由喜l(fā)癥，很多醫(yī)生就停止手術(shù)，甚至我看到某網(wǎng)紅醫(yī)生說(shuō)“便秘，治不好，不能做手術(shù)！”后期，有些醫(yī)生看左半切除不行，那我切多一點(diǎn)，次全切怎么樣？我后期就這樣。一部分病人效果不錯(cuò)。再后面，我發(fā)現(xiàn)：有的病人效果好，有的病人效果不好，于是我仔細(xì)分析原因！不斷改進(jìn)和更新，得到一系列不同年齡的患兒的便秘的治療方法。具體的方法如下：分析的病人包括自己的病人，還有每年幾十例從外院轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的病例。這些病人有：腸衰竭，短腸綜合征，便秘，腸神經(jīng)元發(fā)育不良，巨結(jié)腸，MMIHS（巨膀胱，小結(jié)腸，腸蠕動(dòng)不良綜合征），瓦登伯格綜合征，mowat綜合征，小腸型全巨，全巨合并短腸綜合征。。。前面做的手術(shù)方法，也是千奇百怪，實(shí)際上是：讓我知道各種手術(shù)對(duì)各種情況的干預(yù)后的效果。反復(fù)閱讀之前的造影片子，發(fā)現(xiàn)造影并不能反應(yīng)全結(jié)腸傳輸功能，于是我開(kāi)始做小腸鋇餐，傳輸實(shí)驗(yàn)，看看回盲部和小腸的功能。復(fù)盤手術(shù)的錄像，手術(shù)記錄，病理報(bào)告！我得到的領(lǐng)先的進(jìn)展有：1提出“肛腸平衡”理論，也就是腸管的功能要和肛門的功能動(dòng)態(tài)匹配！2對(duì)于先天性巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，二次巨結(jié)腸提出“瘢痕袖（scarcuff）”理論，如何做再次手術(shù)提出一系列規(guī)范。3對(duì)于已經(jīng)做了結(jié)直腸全切，依然反復(fù)出現(xiàn)腸炎，脫離不了液體，提出依據(jù)“肛腸平衡”理論，肉毒素驗(yàn)證后括約肌肌條切除術(shù)的方法。至今無(wú)一例肛門失禁。4對(duì)于短腸綜合征和腸衰竭的病例，嘗試新的手術(shù)方法，讓部分患兒脫離腸外營(yíng)養(yǎng)（只是部分，嚴(yán)重的孩子還是治療效果不佳），比如MMIHS，文獻(xiàn)報(bào)道，一旦開(kāi)始發(fā)病，就逐漸衰竭，死亡，我們有術(shù)后長(zhǎng)期存活的病例。5對(duì)于便秘，因?yàn)楹芏嗲闆r的首發(fā)表現(xiàn)是便秘，我們發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒便秘（其中分造瘺和不造瘺的），足月兒3,4月內(nèi)出現(xiàn)的便秘，半歲后到2歲的便秘，2歲后到青春期的便秘，其引起便秘的本質(zhì)不同，手術(shù)方法也不同，總體效果不錯(cuò)，這個(gè)孩子就是3月出現(xiàn)便秘的情況，我們對(duì)這個(gè)孩子采用的是“Duhamel”手術(shù)方案，小腸和直腸的側(cè)側(cè)吻合，保留8cm直腸，這樣保留孩子的吸收水分和感知大便的功能。6對(duì)于巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏的診斷和治療，走在世界的前列。我們知道如何診斷巨結(jié)腸術(shù)后隱匿性吻合口漏，發(fā)現(xiàn)果術(shù)后12年被漏診的吻合口漏。我們也嘗試了一系列新的手術(shù)方法。7根據(jù)肛腸平衡理念，我們對(duì)腸管的功能和肛管的功能進(jìn)行一系列研究，取得相當(dāng)?shù)某晒?。六：這個(gè)孩子到底發(fā)生了什么回到這個(gè)孩子：1一個(gè)頑固性便秘，術(shù)后半年，現(xiàn)在在限制飲食，（少渣飲食），每天大便3次左右，無(wú)腹脹，感染指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均正常，便秘的手術(shù)效果是良好的。2這個(gè)孩子不能做家屬要求的“次全切”手術(shù)，因?yàn)榍捌陬愃频耐?，這么做，便秘復(fù)發(fā)了。3既往可能有腸炎，目前沒(méi)有，建議不要給予抗生素，但是可以補(bǔ)充生態(tài)制劑（米雅+胃腸康膠囊）4飲食可以逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量，逐漸少量增加纖維素，不放心的話，可以加“水溶性膳食纖維”5目前這個(gè)孩子，不是腸衰竭，也不是短腸綜合征，將來(lái)也不會(huì)發(fā)生腸衰竭。6早上摸了一下肛門，這個(gè)孩子的肛門偏緊，所以后期可以“擴(kuò)肛到23號(hào)，每天3次，每次十分鐘”，確實(shí)有反復(fù)腸炎的情況發(fā)生（參加上述情況），可以依據(jù)上述情況處理，也可以肉毒素驗(yàn)證后括約肌肌條切除術(shù)。

“醫(yī)生，醫(yī)生，我家孩子做超聲說(shuō)是隱睪，這可該怎么辦？”在門診，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)碰到家長(zhǎng)拿著超聲報(bào)告來(lái)看“隱睪”。如果家長(zhǎng)沒(méi)有帶孩子，只是拿超聲報(bào)告來(lái)，這種情況就會(huì)讓醫(yī)生比較為難。像“真假美猴王”的故事一樣，“隱睪”也存在這種真真假假的情況。?“隱睪”也叫“睪丸下降不全”。在胎兒的發(fā)育過(guò)程中，睪丸最初是在腹腔內(nèi)的，隨著發(fā)育成熟，睪丸逐漸才會(huì)下降到陰囊，如果某些因素阻礙了睪丸下降，就會(huì)造成“隱睪”。正常情況下，出生時(shí)男寶寶的兩個(gè)睪丸都應(yīng)該已經(jīng)下降到陰囊。如果出生后某一側(cè)甚至兩側(cè)的睪丸都沒(méi)有下降到陰囊，那就是“隱睪”。隱睪是男童比較常見(jiàn)的一種先天發(fā)育異常，在足月男童中發(fā)生率約為1.0-4.6%，而早產(chǎn)兒中的發(fā)生率則高達(dá)45%。其中約70%為單側(cè)隱睪，約30%為雙側(cè)隱睪。臨床上，有一種“假隱睪”經(jīng)常會(huì)與“真隱睪”相混淆。這種“假隱睪”我們通常稱之為“回縮性睪丸”。?什么是回縮性睪丸？?jī)和牟G丸對(duì)外界刺激是非常敏感的，當(dāng)受到寒冷、觸碰、驚嚇等外界因素的刺激，睪丸就會(huì)回縮至陰囊的上方甚至腹股溝管內(nèi)，出現(xiàn)“蛋蛋”不見(jiàn)了的情況。這種“回縮性睪丸”其實(shí)是一種正常生理現(xiàn)象，是不需要處理的。臨床上這種“回縮性睪丸”經(jīng)常會(huì)被錯(cuò)當(dāng)成隱睪，尤其是在做超聲檢查時(shí)。?超聲是檢查睪丸常用的一種輔助檢查。但是，對(duì)于隱睪的患兒，超聲檢查其實(shí)并不是用來(lái)確診“隱睪”的，通常只是用來(lái)判斷隱睪的位置及大小。那么，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)寶寶的睪丸不在陰囊內(nèi)，也就是超聲提示存在“隱睪”的情況，是不是真的可以確定是“隱睪”呢？答案是否定的。超聲檢查為什么不能確診“隱睪”呢？前面講到了，睪丸在受到外界刺激時(shí)可能出現(xiàn)回縮的情況，而超聲檢查時(shí)也是存在外界刺激的。對(duì)于特別敏感的孩子，超聲檢查時(shí)睪丸就可能因?yàn)橥饨绱碳せ乜s至腹股溝管，這時(shí)候超聲醫(yī)生往往會(huì)給出一個(gè)“隱睪”或“睪丸位置偏高”的診斷。很顯然這時(shí)候超聲做出的“隱睪”診斷是不準(zhǔn)確的，只反映了檢查當(dāng)時(shí)的情況。所以，“隱睪”的確診不能依據(jù)超聲，而主要是依據(jù)醫(yī)生的體檢，也就是需要醫(yī)生去親自摸一摸睪丸的位置。如果家長(zhǎng)只拿一個(gè)彩超報(bào)告找醫(yī)生看“隱睪”，肯定是不行的。找醫(yī)生看“隱睪”的問(wèn)題時(shí)，家長(zhǎng)一定要記得同時(shí)帶上自家寶寶。?如何辨別真假“隱睪”呢？如果脫離外界刺激后，睪丸很輕松就回落到陰囊中，那很顯然屬于“假隱睪”，是正常的。但有時(shí)候也會(huì)碰到不那么容易辨別的情況，比如天氣寒冷時(shí)，睪丸始終處于回縮狀態(tài)，這時(shí)候就不好區(qū)分。這時(shí)候有個(gè)比較簡(jiǎn)單的辨別方法供家長(zhǎng)使用——熱水坐浴。也就是讓孩子坐在一盆溫?zé)岬乃校绻@時(shí)候睪丸能降入陰囊中，那就說(shuō)明是“假隱睪”，是正常的，不需要治療。如果熱水坐浴時(shí)睪丸也不能降入陰囊，那就是“真隱睪”了。另外還有一種醫(yī)生體格檢查時(shí)常用的辨別方法：檢查時(shí)將睪丸推入陰囊中，如果松手后睪丸可以在陰囊里停留一段時(shí)間，則屬于“回縮性睪丸“，不需要治療；如果松手后，睪丸立即縮回至原位，這種情況醫(yī)生往往稱之為“滑動(dòng)性睪丸”，屬于“真隱睪”的范疇。隱睪最主要的危害是影響睪丸的發(fā)育，進(jìn)而影響將來(lái)的生育能力。睪丸的正常發(fā)育及生精能力需要一個(gè)較低溫度的環(huán)境，而陰囊具有很好的散熱作用，是睪丸發(fā)育最理想的部位。若發(fā)現(xiàn)自家寶寶出生后存在“真隱睪”的情況，家長(zhǎng)也先不要著急，因?yàn)榘霘q內(nèi)睪丸還有繼續(xù)下降的可能。所以，半歲之內(nèi)還可以先觀察。?如果半歲之后還存在隱睪，則應(yīng)考慮開(kāi)始治療，因?yàn)榘霘q后睪丸幾乎不可能繼續(xù)下降。首選手術(shù)治療，最好在1歲內(nèi)將睪丸下降至陰囊內(nèi)。雖然“假隱睪”不需要治療，但是對(duì)于與“真隱睪”鑒別困難的“回縮性睪丸”，還是需要密切關(guān)注，定期找醫(yī)生復(fù)診，如發(fā)現(xiàn)睪丸位置增高、睪丸發(fā)育不佳等情況也要及時(shí)干預(yù)治療。