骨一科

DDH的確切病因不明，但發(fā)病有其內在誘因和外在誘因。內在誘因包括：關節(jié)韌帶松弛、女性(女性發(fā)病率是男性的5~9倍)、基因缺陷(家族傾向性)、原發(fā)髖關節(jié)發(fā)育不良等。外在誘因包括臀位產、第一胎、羊水過少等。其中最重要的危險因素是DDH家族史和臀位產。新生兒及嬰幼兒綁腿或強迫伸髖并腿的襁褓方式也與DDH有關。另外，如果存在先天性肌性斜頸或足部畸形，則DDH的風險增加。 目前公認的DDH的治療原則是早期發(fā)現、早期治療。治療越早，治療的方法越簡單，也更容易獲得正?；蚪咏５捏y關節(jié)。篩查是早期診斷的重要手段。應對新生兒進行基本的體格檢查，并對體格檢查異?；虼嬖诟呶Ｒ蛩卣咝谐暀z查，對小于6個月的嬰幼兒，髖關節(jié)超聲檢查是DDH的重要輔助檢查方法。以期達到早期發(fā)現及治療的目的，減少DDH晚發(fā)現病例。 (一)治療基本原則 對診斷為DDH的病例應早期治療，其治療原則包括：①獲得中心復位；②維持穩(wěn)定的復位；③促進髖關節(jié)正常生長和發(fā)育；④減少并發(fā)癥。 對0~6個月的DDH患兒，應用髖關節(jié)屈曲外展挽具或支具是治療的主要方式。最常用的是可活動的Pavlik挽具(連衣挽具)，其他還有各種固定或半固定的外展支具，如Von Roson外展支具、Ottobock外展支具、Ilfeld外展支具等(圖3)。 Pavlik挽具的作用及佩戴：通過屈曲外展髖關節(jié)、限制內收，使髖關節(jié)復位并維持復位；同時允許髖關節(jié)有適當的活動，保證關節(jié)軟骨的營養(yǎng)和頭臼間的力學刺激。 Pavlik挽具的適應證是可復位的DDH。Pavlik挽具用于小于3個月的DDH患兒有很高的成功率，但用于年齡超過4個月或GrafⅣ型患兒成功率明顯降低。 Pavlik挽具的禁忌證：①畸胎型(先天性)髖脫位；②伴明顯肌力不平衡，如腦脊膜膨出；③伴病理性韌帶松弛或關節(jié)僵硬，如艾當綜合征、多發(fā)關節(jié)攣縮癥；④年齡>6個月。 Pavlik挽具治療的并發(fā)癥：①Pavlik病，如果佩戴后長期無法復位，持續(xù)后脫位的股骨頭可擠壓髖臼，導致髖臼后壁損傷；②股骨頭壞死，文獻報道發(fā)生率為2.4％(0~15％)；③過度屈曲導致的向下脫位或股神經麻痹；④其他并發(fā)癥，如皮膚損傷、臂叢神經損傷、膝關節(jié)脫位。 (二)髖關節(jié)發(fā)育不良伴或不伴髖關節(jié)不穩(wěn)定(GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型)的治療 從第6周開始治療。治療指征：GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型。治療方法：采用Pavlik挽具或其他固定式支具治療，佩戴時間為23h/d，允許洗澡。6周復查，若超聲恢復正常則終止治療；若仍存在髖臼表淺，則繼續(xù)佩戴6周。對3個月以內患兒，一般在12周內完成治療。3個月以上患兒，佩戴時間會延長，全部治療時間約為月齡的2倍，至體格檢查、超聲和X線片完全正常。如患兒在5～6個月開始治療，Pavlik挽具可佩戴至8～9個月；對超過9個月仍殘留發(fā)育不良的患兒，改用固定外展支具治療。 (三)髖關節(jié)半脫位及完全脫位(Graf D、Ⅲ、Ⅳ型)的治療 最早生后2周即開始治療，全天24h佩戴Pavlik挽具。每周進行臨床及超聲檢查，臨床體格檢查需要關注皮膚和神經方面的并發(fā)癥，如有需要調整角度。 佩戴Pavlik后第3周評估復位情況并確定后續(xù)治療。①髖關節(jié)復位且穩(wěn)定：繼續(xù)每天24h佩戴Pavlik挽具3周；使用6周后改為23 h佩戴(允許洗澡)，每3周復查。小于3個月的患兒，一般佩戴12周可恢復正常；大于3個月患兒，佩戴時間會延長，全部治療時間約為月齡的2倍，至體格檢查、超聲和x線片完全正常。如患兒在5～6個月開始治療，Pavlik挽具可佩戴至8-9個月；對超過9個月仍殘留發(fā)育不良的患兒，改用固定外展支具。②髖關節(jié)復位但不穩(wěn)定：脫掉挽具后仍然脫位，更換為固定外展支具，每3周復查。復查時若穩(wěn)定，則更換為Pavlik挽具，治療同①；若仍不穩(wěn)定，則繼續(xù)使用外展支具。治療至體格檢查、超聲和x線片完全正常。③仍然脫位(復位失敗)：棄用Pavlik挽具治療，閉合或切開復位+關節(jié)造影+人類位石膏固定。

髕骨不穩(wěn)定是膝前疼的常見原因，是髕股關節(jié)常見的疾病，是髕骨軟骨軟化或髕股關節(jié)骨關節(jié)炎的重要病因。主要由于髕股關節(jié)匹配不良或髕骨力線不正造成的髕骨不穩(wěn)所致，如髕骨偏移、髕骨傾斜、髕骨高位、髕骨半脫位等，進而導致伸屈膝關節(jié)時髕骨關節(jié)面壓力異常，軟骨損傷疼痛。 引起疾病的主要原因1.股四頭肌及其擴張部的異常 包括股內側肌的萎縮或發(fā)育不良，內側支持韌帶松弛、斷裂或撕裂，外側支持韌帶的緊張和高位髕骨。 2.膝關節(jié)力線異常 包括Q角增大，以及膝內、外翻和膝反屈。 3.髕骨形狀異常 如分裂髕骨(patella bipartite)、異形髕骨(Ⅲ、Ⅳ型)。 4.先天因素 主要指股骨髁的發(fā)育不良、繼發(fā)變形或股骨外髁形狀異常等。 上述所有這些改變的共同特點是髕股關節(jié)失去正常的結構，導致作用于髕骨應力異常，使髕骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)。 主要癥狀及診斷方法1.髕骨不穩(wěn)定的癥狀 (1)疼痛：為最常見的主要癥狀，通常其性質不恒定，但其位置均為膝前區(qū)，以膝前內側為多見。疼痛可因活動過多而加重，特別是上下樓、登高或長時間屈伸活動時更為明顯。 (2)打“軟腿”：即在走路負重時，膝關節(jié)出現的瞬間軟弱無力、不穩(wěn)定感，甚至有時患者可摔倒。此現象常是由于股四頭肌無力，或由于半脫位的髕骨滑出髁間溝所致。 (3)假性嵌頓：假性嵌頓(pseudolocking)是指伸膝時出現的瞬間非自主性的限制障礙。當負重的膝關節(jié)由屈至伸位，半脫位的髕骨滑入滑車溝時，常出現此現象，臨床上常需與半月板撕裂或移位出現的絞鎖或游離體引起的真性嵌頓相鑒別。 2.髕骨不穩(wěn)定的體征 (1)股四頭肌萎縮：股四頭肌萎縮是膝關節(jié)疾患的共同體征，在伸膝裝置出現功能障礙時表現更為明顯，以股內側肌為重。 (2)腫脹：在髕骨不穩(wěn)定的嚴重病例，股四頭肌無力，導致滑膜炎，出現關節(jié)腫脹，浮髕試驗陽性。 (3)髕骨“斜視”：髕骨“斜視”(squinting knee)存在膝外翻、髕骨高位、股骨前傾角增大、脛骨外旋過大等膝部畸形和力線不正時，為了維持正常的步態(tài)而引起的髕骨向內側傾斜，是髕骨不穩(wěn)定的常見因素。 (4)軌跡試驗：患者坐位于床邊，雙小腿下垂，膝關節(jié)屈曲90°，使膝關節(jié)慢慢伸直，觀察髕骨運動軌跡是否呈一直線。若有向外滑動，則為陽性，是髕骨不穩(wěn)定的特異性體征。 (5)壓痛：多分布在髕骨內緣及內側支持帶處。當檢查者手掌壓迫患者髕骨，并做伸屈試驗時，可誘發(fā)出髕下疼痛，臨床上壓痛點有時與患者主訴的疼痛部位并不一致。 (6)壓軋音：膝關節(jié)伸直位時，壓迫髕骨并使其上、下、左、右移動，可感到或聽到髕骨下面有壓軋音(retropatellar crepitation)，并伴有酸痛。膝關節(jié)主動伸屈活動時亦可感到或聽到壓軋音。 (7)恐懼征：患者膝關節(jié)處于輕度屈曲位，檢查者向外推移其髕骨誘發(fā)半脫位或脫位時，患者產生恐懼不安和疼痛，使膝關節(jié)屈曲而使疼痛加劇?？謶终?apprehension sign)亦是髕骨不穩(wěn)定的特異性體征。 (8)髕骨外移度增加或關節(jié)松弛：正常人膝關節(jié)在伸直位時髕骨被動外移的范圍不超過它自身寬度的1/2，屈膝30°時髕骨外移的范圍更小。如關節(jié)松弛，按髕骨可向外側移動的程度分為3度： Ⅰ度：髕骨中心在下肢軸線的內側或軸線上。 Ⅱ度：髕骨中心位于軸線外側。 Ⅲ度：髕骨內緣越過下肢的軸線。 (9)Q角異常：Q角是衡量髕骨力線的重要指標，股骨內旋和脛骨外旋可使Q角增大，導致髕骨傾斜。 根據病史、臨床表現、X線檢查及X線測量，尤其是關節(jié)鏡，CT和MRI檢查能夠確立臨床診斷。 治療方法　　(一)治療 　　1.髕骨不穩(wěn)定的非手術治療 　　(1)限制活動：限制患者日常生活中的某些活動，如登高、爬坡等，可減輕髕股關節(jié)的負荷，減少髕股關節(jié)磨損。 　　(2)股四頭肌練習：最初可行等長性訓練(isometric exercise)，第1步先訓練股四頭肌收縮，即將患側下肢伸直，用力收縮股四頭肌，使髕骨上提，持續(xù)5s，然后將肌肉完全放松10s，再收縮肌肉，每回練30～50次;2～3周后，可行直腿抬高訓練，即先行股四頭肌收縮，再將足跟抬高離床15cm左右，持續(xù)10s(數1，2，3……10)，然后放下，使肌肉放松，這樣算1次，每天練習3回，每回練30次。當肌肉有一定恢復后，給足部加一抵抗的負荷，做上述直腿抬高訓練。重量可逐漸增加(1～3kg)以加強鍛煉強度。 　　(3)支具治療：髕骨支具有限制及穩(wěn)定髕骨的作用，它用于急性患者，或在參加某項運動或活動較多時使用。長期配戴可使患者感到局部不適，并易導致股四頭肌萎縮。 　　(4)藥物治療：非甾體消炎藥可減輕髕股關節(jié)的骨性關節(jié)炎癥狀。 　　2.髕骨不穩(wěn)定的手術治療 如患者癥狀較重，經上述保守治療效果不顯，多項檢查證明其癥狀與髕股關節(jié)結構異常或髕骨力線不正有關，可考慮選用手術治療。治療髕骨不穩(wěn)定的手術方法很多，應根據患者的不同年齡、不穩(wěn)定程度、不同的病理因素，選擇不同的方法單獨或聯合應用。手術的核心目的是改善髕骨力線，恢復髕股關節(jié)正常的適合關系，重建伸膝裝置。

門診很多病人說在家長期睡硬板床怎么腰部越來越疼了，或者腰部肌肉勞損沒有好轉。其實醫(yī)生建議睡硬板床并不是說直接睡硬板上。 真正的硬板床是在床板上要墊3~5厘米的軟墊，即上面比較柔軟而下面是硬木板的床，這樣才符合人體脊椎的正常曲線。 那么，我們到底該睡什么樣的床？ 軟硬度記住3：1 記住一個原則：床墊不能硬到不變形，也不能軟到變形太大。 選床墊時不妨按照3∶1的原則進行，3厘米厚的床墊，手壓下陷下去1厘米合適;10厘米厚的床墊也一樣，稍微陷下去3厘米軟硬較適中，以此類推。 貼和度 ：平躺用手測 合適的床墊能使脊椎保持自然的伸展度，與肩、腰、臀完全貼合，不留空隙。