產(chǎn)科

陳萱整理 妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders of pregnancy） 妊娠期高血壓疾病為多因素發(fā)病，可存在各種母體基礎(chǔ)病理狀況（如慢性高血壓、糖尿病、腎炎、風(fēng)濕免疫疾病、肥胖、高齡等），也受妊娠期環(huán)境因素的影響（如雙胎、羊水過多、貧血、低蛋白等）。妊娠期間病情緩急不同（有些孕20周以后發(fā)病，有些孕34周以后發(fā)?。?，可呈現(xiàn)進(jìn)展性變化，也可能迅速惡化。 1、妊娠期高血壓的分類 1妊娠期高血壓 妊娠20周以后，首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，在產(chǎn)后12周以內(nèi)血壓恢復(fù)正常；尿蛋白檢查陰性。 當(dāng)血壓達(dá)到：收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg就診斷為重度妊娠期高血壓。 2子癇前期（preeclampsia） 妊娠20周以后出現(xiàn)的，血壓達(dá)到收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，并且伴有下列任一項(xiàng)指標(biāo)異常： 尿蛋白≥0.3 g/24 h， 或尿蛋白／肌酐比值≥0.3， 或隨機(jī)尿蛋白≥（＋）（無法進(jìn)行尿蛋白定量時(shí)的檢查方法）； 如果沒有蛋白尿但出現(xiàn)以下任何一種器官檢查的異常： 心臟(高血壓性心臟病、心臟功能異常、心律失常等)、 肺臟（呼吸困難、聽診肺底濕羅音等）、 肝臟（肝功能異常、肝被膜下血腫）、 腎臟（尿蛋白增加、尿酸、肌酐、尿素氮升高）等重要器官病變， 或血液系統(tǒng)出現(xiàn)（貧血、血小板減少等）、消化系統(tǒng)出現(xiàn)（惡心、嘔吐等）、神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)（視物模糊、頭疼、頭暈、抽搐、失明等）的異常改變，胎盤-胎兒出現(xiàn)（羊水少、臍動(dòng)脈阻力指數(shù)增加、胎兒生長發(fā)育受限等）受到累及等。 注意：當(dāng)血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，發(fā)生母體器官功能受損或胎盤-胎兒并發(fā)癥是子癇前期病情向重度發(fā)展的表現(xiàn)。 子癇前期的孕婦出現(xiàn)下面任何一種表現(xiàn)都可以診斷為重度子癇前期（severe preeclampsia）： （1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg； （2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)； （3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)； （4）肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高； （5）腎功能受損：尿蛋白>2.0g/24 h；少尿（24小時(shí)尿量2 min）。 ②苯巴比妥：口服劑量為30 mg，3次/d?？刂谱影B時(shí)肌內(nèi)注射0.1 g。 ③冬眠合劑：由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和異丙嗪（50 mg)3種藥物組成，通常以1/3~1/2量肌內(nèi)注射，或以半量加入5％葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注。應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。 7利尿劑的應(yīng)用 子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑[17]，僅 當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能 不全、急性心功能衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快 速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用 于腎功能有損害的孕婦。 8糾正低蛋白血癥 嚴(yán)重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白或血漿，同時(shí)注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。 五、促胎肺成熟 孕周

宮頸機(jī)能不全(cervicalincompetence)是由于先天或后天各種因素使宮頸內(nèi)成分發(fā)生變化(膠原纖維含量減小或排列紊亂),導(dǎo)致宮頸內(nèi)口松弛,從而導(dǎo)致妊娠中期流產(chǎn)及早產(chǎn)。復(fù)發(fā)性妊娠中期流產(chǎn)或早產(chǎn)是所有產(chǎn)科醫(yī)師面臨的棘手問題之一。宮頸機(jī)能不全是其主要原因之一,目前美國宮頸機(jī)能不全發(fā)病率約為1%左右⑴,在妊娠16到18周流產(chǎn)患者中占15%左右其流產(chǎn)的特征是妊娠中晚期尤其是中期妊娠時(shí),宮頸出現(xiàn)無痛性擴(kuò)張,胎膜形成球囊進(jìn)入陰道內(nèi),繼而胎膜破裂,娩出不成熟胎兒。宮頸機(jī)能不全的病因目前尚不十分明確,一般說來,包括先天性和后天性兩種原因。具有先天性因素患者在宮頸機(jī)能不全患者中所占比例相對(duì)較小,為胎兒發(fā)育階段某種因素造成,除了宮頸缺陷外,可能合并子宮畸形,如單角子宮、子宮縱隔等。另外先天性宮頸發(fā)育不良患者可以沒有子宮畸形,表現(xiàn)為宮頸內(nèi)結(jié)締組織成分發(fā)生改變---富有彈性的膠原纖維成分大量減少,暴露于己烯雌酚的孕母,女性胎兒宮頸結(jié)構(gòu)改變高達(dá)69%;后天性因素導(dǎo)致的宮頸機(jī)能不全一般是婦產(chǎn)科疾病或手術(shù)造成。婦科手術(shù)中宮頸錐切術(shù)對(duì)宮頸的影響因切除的范圍大小及切除后剩余宮頸管長度長短而影響不同人工流產(chǎn)時(shí)操作過猛,通過宮頸時(shí)損傷宮頸產(chǎn)傷,對(duì)于經(jīng)陰分娩孕婦來說,巨大兒、急產(chǎn)、宮口未開全時(shí)就進(jìn)行用臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn),等因素均可導(dǎo)致宮頸損傷致宮頸內(nèi)膠原纖維排列紊亂,其彈性及承重能力大大下降,從而在下次妊娠時(shí)出現(xiàn)中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)。宮頸機(jī)能不全的臨床表現(xiàn)主要是反復(fù)的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)史，,流產(chǎn)或早產(chǎn)一般都是先有腹痛然后有胚胎組織或胎兒的遺失。但宮頸機(jī)能不全患者往往沒有腹痛,出現(xiàn)宮口開大,宮頸管縮短,最后流產(chǎn)或早產(chǎn)。目前對(duì)于宮頸機(jī)能不全的診斷,國內(nèi)外均沒有統(tǒng)一的、明確的標(biāo)準(zhǔn)。第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》指出,非孕期或中孕期有下列情況者可考慮為宮頸機(jī)能不全:1、病史:有反復(fù)多次的無痛性中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)史,或者有宮頸損傷史,如宮頸手術(shù)或裂傷史;2、陰道檢查:宮頸軟,宮頸管縮短、宮頸口松她;宮頸損傷患者檢查時(shí)可見宮頸有陳舊疤痕組織,非孕期患者宮頸口可順利通過8號(hào)hegar擴(kuò)張棒或Foley導(dǎo)管水囊牽拉試驗(yàn)陽性。3、產(chǎn)科超聲,特別是經(jīng)陰超聲,懷疑宮頸機(jī)能不全患者往往具有宮頸管縮短,CL^3cm,提示宮頸機(jī)能不全,CL<2cm可以確診。< span="">4國外報(bào)道，中期妊娠期間宮頸管長度<25mm者宮頸內(nèi)口擴(kuò)張表現(xiàn)為內(nèi)口楔形或漏斗樣改變,羊膜囊突入宮頸管內(nèi),含有或不含有胎兒成分。< span="">宮頸機(jī)能不全的治療到目前為止沒有金標(biāo)準(zhǔn)。目前治療方法,可分為保守治療和手術(shù)治療：保守治療即期待療法,主要是臥床休息,應(yīng)用宮縮抑制劑、抗生素預(yù)防感染,近年來還研究出非侵入性宮頸托，幫助減輕宮頸承重,減少晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生。手術(shù)治療主要是宮頸環(huán)扎術(shù),包括經(jīng)陰和經(jīng)腹兩種形式。Shirodker和McDonalcP]_分別在1955年和1957年對(duì)經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)正式命名并進(jìn)行了詳細(xì)的解釋和說明。1%5年Beson和一次提出了經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。至今為止,宮頸環(huán)扎術(shù)已有60多年的臨床應(yīng)用史。很多學(xué)者均認(rèn)為宮頸環(huán)扎可以阻止或延緩宮頸管的進(jìn)一步縮短及宮口開大從而預(yù)防宮頸機(jī)能不全所導(dǎo)致的中期妊娠流產(chǎn)和早產(chǎn)。目前我國大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師采用的還是傳統(tǒng)的經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)-Mcdonald術(shù)。另外根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同,可以分為擇期環(huán)扎(預(yù)防性環(huán)扎)、應(yīng)激性環(huán)扎及緊急環(huán)扎(援救性環(huán)扎)。據(jù)統(tǒng)計(jì),擇期環(huán)扎的手術(shù)成功率遠(yuǎn)高于緊急環(huán)扎宮頸環(huán)扎術(shù)的麻醉方式不統(tǒng)一,有不麻醉、杜冷丁局部麻醉、硬腰聯(lián)合麻醉及硬膜外麻醉等。宮頸機(jī)能不全宮頸環(huán)扎的并發(fā)癥與環(huán)扎時(shí)孕周、宮頸管擴(kuò)張、手術(shù)操作時(shí)間及復(fù)雜性成正比,有近期和遠(yuǎn)期之分。其近期并發(fā)癥主要有:胎膜早破、流產(chǎn)、出血、感染等,遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是宮頸裂傷,絨毛膜羊膜炎,宮頸狹窄等。環(huán)扎術(shù)-Mcdonald術(shù),在臨床應(yīng)用50多年后的今天,產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)手術(shù)進(jìn)行改革,出現(xiàn)了U型縫扎、梅花縫合、U形加固的Macdonald手術(shù)及雙U型縫合等多種術(shù)式。宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征：根據(jù)病史、超聲檢查及體格檢查,包含以上一項(xiàng)或幾項(xiàng)者。宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)象應(yīng)具備以下條件:既往多次不明原因中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)史;產(chǎn)科B超確定胎兒發(fā)育正常,可于妊娠13-16周手術(shù);對(duì)于B超示宮頸管擴(kuò)張,但無臨床癥狀者可行應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)。

適用范圍適用范圍 一、目標(biāo)疾病 根據(jù)目前技術(shù)發(fā)展水平，孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷的目標(biāo)疾病為3種常見胎兒染色體非整倍體異常，即21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征。 二、適宜時(shí)間 孕婦外周血胎兒游離DNA檢測適宜孕周為12+0～22+6周。 三、適用人群 （一）血清學(xué)篩查顯示胎兒常見染色體非整倍體風(fēng)險(xiǎn)值介于高風(fēng)險(xiǎn)切割值與1/1000之間的孕婦。 （二）有介入性產(chǎn)前診斷禁忌證者（如先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、出血傾向、慢性病原體感染活動(dòng)期、孕婦Rh陰性血型等）。 （三）孕20+6周以上，錯(cuò)過血清學(xué)篩查最佳時(shí)間，但要求評(píng)估21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)者。 四、慎用人群 有下列情形的孕婦進(jìn)行檢測時(shí)，檢測準(zhǔn)確性有一定程度下降，檢出效果尚不明確；或按有關(guān)規(guī)定應(yīng)建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷的情形。包括： 1.早、中孕期產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)。 2.預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲。 3.重度肥胖（體重指數(shù)>40）。 4.通過體外受精——胚胎移植方式受孕。 5.有染色體異常胎兒分娩史，但除外夫婦染色體異常的情形。 6.雙胎及多胎妊娠。 7.醫(yī)師認(rèn)為可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性的其他情形。 五、不適用人群 有下列情形的孕婦進(jìn)行檢測時(shí)，可能嚴(yán)重影響結(jié)果準(zhǔn)確性。包括： 1.孕周