結(jié)、直腸肛門病外科

腸梗阻（麻痹性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻）是由于腸道的正常收縮運(yùn)動(dòng)暫時(shí)停止而引起的腸梗阻。 * 腹部手術(shù)和妨礙腸道蠕動(dòng)的藥物是常見病因。 * 會(huì)出現(xiàn)腹脹、嘔吐、便秘、絞痛和食欲減退。 * 通過X線可診斷。 * 患者需禁食及插鼻胃管。 與機(jī)械性腸梗阻相同的是，麻痹性腸梗阻也使腸內(nèi)容物在腸道中停止運(yùn)動(dòng)。但與機(jī)械性腸梗阻不同的是，麻痹性腸梗阻罕有引起腸穿孔者。 麻痹性腸梗阻常發(fā)生于腹部手術(shù)后的 24～72 小時(shí)，尤其是在術(shù)中進(jìn)行了某些腸道的操作。藥物（特別是阿片類鎮(zhèn)靜藥以及抗膽堿藥物）也是常見的病因。其他原因有感染、腹腔血管內(nèi)凝塊形成，阻斷腸道供血；動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)靜脈損傷使腸道供血減少。腸道外疾病，如腎衰竭或甲狀腺功能減低癥，血電解質(zhì)異常（如低鉀血癥或高鈣血癥）也可引起麻痹性腸梗阻。 癥狀和診斷 麻痹性腸梗阻的癥狀有腹脹、嘔吐、嚴(yán)重便秘、食欲下降和腹部絞痛。 用聽診器檢查腹部時(shí)，腸鳴音很少，甚至根本聽不到腸鳴音。腹部X線檢查顯示腸袢膨大。 治療 必須除去腸梗阻引起的腸腔內(nèi)積液和積氣。經(jīng)鼻插管至胃或小腸，抽吸以減低胃腸內(nèi)壓力和減輕腹脹。在患者腸道功能未恢復(fù)正常之前，禁飲禁食。靜脈應(yīng)給予補(bǔ)液和電解質(zhì)（如鈉、鉀、氯）補(bǔ)充。有時(shí)，如病變主要在大腸，可從肛門插管至大腸進(jìn)行減壓。

結(jié)腸癌和直腸癌，統(tǒng)稱為結(jié)腸直腸癌。兩者有許多相似的特征，因此在這一節(jié)中將統(tǒng)一作為一種癌癥類型討論。 結(jié)腸直腸癌是目前在男女性別的第三常見的癌癥。部分由于篩查和預(yù)防的改進(jìn)，1980年以來的發(fā)病率和死亡率一直在下降，在2016年，美國癌癥協(xié)會(huì)估計(jì)將大約診斷出新的95,270病例；在美國，將有49190人死于大腸結(jié)腸癌。 解剖學(xué) 結(jié)腸和直腸是屬于消化道，或胃腸（GI），系統(tǒng)的器官。該系統(tǒng)旨在分解食物，吸收營養(yǎng)和水，并從身體中移除廢物。 大部分食物在胃中分解，然后釋放到小腸，吸收大部分食物中的營養(yǎng)物質(zhì)。小腸連接結(jié)腸，或大腸，由4個(gè)區(qū)域組成（根據(jù)位置劃分而成）：升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸，和乙狀結(jié)腸。 結(jié)腸的主要作用是從食品中吸收水和礦物質(zhì)并且儲(chǔ)存廢物。廢物從結(jié)腸中移動(dòng)到消化系統(tǒng)的最后6英寸，也就是直腸，并通過肛門排出體外。 約95％的結(jié)直腸癌是由結(jié)腸和直腸內(nèi)壁的腺細(xì)胞發(fā)展而來2。在腺細(xì)胞發(fā)展的癌癥稱為腺癌。癌癥通常開始于內(nèi)壁最內(nèi)層，并緩慢生長到外層。下面的圖像是結(jié)腸的橫截面圖。 風(fēng)險(xiǎn)因素 影響結(jié)直腸癌發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素有： 家族結(jié)直腸癌病史 個(gè)人慢性炎癥性腸病史 年齡 富含紅肉和加工肉類的食譜 過量飲酒 肥胖 缺乏運(yùn)動(dòng) 吸煙 微生物組成 這些風(fēng)險(xiǎn)因素的相對(duì)作用在不同類別的癌癥中表現(xiàn)不同。因此，目前很難準(zhǔn)確判定。下文會(huì)討論其中一些因素。 結(jié)直腸癌家族病史 癌癥可分為兩類：分散性或家族性。分散性指的是只影響個(gè)人，沒有既往家族病史的案例。家族性癌癥則見于家族內(nèi)幾代人，近親通常罹患同種癌癥（兄弟姐妹或父子/女）。 一種可能是這些患者繼承了相同的有缺陷的基因，從而導(dǎo)致了特定癌癥的發(fā)生。有結(jié)直腸癌家族病史的個(gè)人通常有更高罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。其風(fēng)險(xiǎn)大小取決于其親屬罹患癌癥的類型。舉例而言，當(dāng)直系親屬確診結(jié)直腸癌，患者本人罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)更大。親屬關(guān)系越近，患者和他們擁有相同含有缺陷基因的概率越大。遺傳結(jié)直腸病例約占總結(jié)直腸癌病例的5%。 兩種主要的結(jié)直腸癌易感綜合癥為家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和遺傳性非腺瘤性直腸癌（HNPCC）： 家族性腺瘤性息肉病（FAP）:直腸或結(jié)腸內(nèi)膜的異常生長稱為息肉。常見息肉類型有：腺瘤息肉（腺瘤），增生性息肉，炎性息肉。增生性息肉和炎性息肉通常不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重問題。但是腺瘤息肉可能導(dǎo)致癌癥。 家族性腺瘤性息肉病是由于腺瘤性息肉蛋白（APC）基因變異導(dǎo)致的。在攜帶這一變異基因的患者體內(nèi)，在結(jié)腸和直腸內(nèi)長出成百上千的腺瘤性息肉。如果不加以治療，其中一個(gè)或多個(gè)息肉很有可能會(huì)發(fā)展為癌癥。這一類患者癌癥發(fā)病的平均年齡為40歲。在檢查中可以發(fā)現(xiàn)并移除腺瘤性息肉。 遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌（HNPCC）： 遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌，又稱林奇綜合癥，是由編碼DNA修復(fù)蛋白的基因——MLH1和MSH2基因突變而導(dǎo)致的。其特征包括：平均45歲時(shí)出現(xiàn)癌癥，癌癥位于近端結(jié)腸，有更高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生結(jié)腸以外的其他癌癥。HNPCC與結(jié)直腸出現(xiàn)息肉無直接關(guān)系。 關(guān)于MLH1和MSH2錯(cuò)配修復(fù)基因，詳見：本頁結(jié)直腸癌生物學(xué)一節(jié)。 年齡 對(duì)于幾乎所有正在研究的癌癥類別而言，正常細(xì)胞向癌癥細(xì)胞的轉(zhuǎn)變是一個(gè)分步、漸進(jìn)的過程， 而癌癥基因和抗癌基因的突變是必不可少的。這也是老年人易患癌癥的原因之一。癌癥細(xì)胞的產(chǎn)生依賴于同一細(xì)胞中的一系列突變。因?yàn)槿魏位虍a(chǎn)生突變的可能性很小，所以在同一個(gè)細(xì)胞中產(chǎn)生不同突變的可能性其實(shí)非常小。對(duì)于一個(gè)70歲的老年人而言，其體內(nèi)細(xì)胞有更多的時(shí)間積累癌癥細(xì)胞所需的突變，但是在兒童身上這一可能性就很小。當(dāng)然，兒童也有可能患癌癥，但是老年人更易患癌癥。超過91%的結(jié)直腸癌癥患者年齡在50歲以上。下圖顯示美國直腸癌率關(guān)于患者年齡的函數(shù)。圖片來自美國癌癥研究中心。 飲食 結(jié)腸癌的發(fā)病與特定生活習(xí)慣有關(guān)，其中就包括飲食習(xí)慣。然而，確切分辨引發(fā)特定癌癥的飲食十分困難。研究顯示，長期大量飲酒和低葉酸飲食與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的上升有關(guān)。另一方面，一些飲食因素與結(jié)直腸癌患病風(fēng)險(xiǎn)的降低有關(guān)。研究指出，富含水果蔬菜的飲食可能起到預(yù)防癌癥的作用，而鈣被認(rèn)為是保護(hù)作用的重要一環(huán)。研究顯示，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，鈣可以與脂肪酸、膽汁結(jié)合，降低他們對(duì)于結(jié)腸內(nèi)膜細(xì)胞的有害影響。關(guān)于飲食因素對(duì)于結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響仍在討論中。 肥胖 一些研究發(fā)現(xiàn)體重指數(shù) (BMI)的增加與結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。這一關(guān)系在男性中尤為一致。男、女性風(fēng)險(xiǎn)不同可能是由于女性分泌雌激素，起到保護(hù)女性免得結(jié)直腸癌的作用。相比體重指數(shù)更低的女性，體重指數(shù)高的女性往往有更高的雌激素水平， 可能因此可以抵消體重指數(shù)增加的負(fù)面影響。 吸煙 研究發(fā)現(xiàn)吸煙與在結(jié)直腸中增生性息肉的增加有關(guān)。增生性息肉有時(shí)會(huì)發(fā)展成結(jié)直腸癌，但是并不是所有增生性息肉都會(huì)發(fā)展成癌癥。吸煙和增生性息肉的關(guān)系更多取決于吸煙是否最近發(fā)生，而非吸煙的持續(xù)時(shí)間。 結(jié)直腸癌的預(yù)防 有證據(jù)指出，非甾體抗炎藥（NSAID)的使用，例如阿司匹林，可能減少結(jié)直腸癌的發(fā)展。但是非甾體抗炎藥可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此美國預(yù)防服務(wù)組織在2007年發(fā)布指出，不建議長期使用NSAID來預(yù)防結(jié)直腸癌。根據(jù)美國癌癥學(xué)會(huì)2013年的報(bào)告，牛奶和鈣的攝入，以及血液中高維生素D，可能減少患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。 微生物組成 2014年Wistar癌癥研究所的一項(xiàng)研究指出，腸道菌群可能與腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移有關(guān)。研究人員相信特定腸道細(xì)菌可以幫助腫瘤生長，而另一些則無此作用。Wistar希望能夠通過控制腸道菌群來防止結(jié)腸產(chǎn)生癌細(xì)胞。 癥狀 早期結(jié)直腸癌通常沒有癥狀。美國癌癥學(xué)會(huì)列舉了一些與晚期結(jié)直腸癌有關(guān)的癥狀：3 直腸出血 帶血糞便 (可為亮紅色或深紅色，與腫瘤位置有關(guān)) 排便習(xí)慣改變 結(jié)直腸區(qū)域痙攣 失血導(dǎo)致的貧血 虛弱、疲憊 食欲下降、體重下降 雖然這些癥狀可能有非結(jié)直腸癌的因素引起，仍需引起重視，并尋求醫(yī)療幫助來排除癌癥的可能。 檢測(cè)和診斷 最近幾項(xiàng)結(jié)直腸癌篩查選項(xiàng)的興起引發(fā)了復(fù)雜指導(dǎo)和建議的制定。雖然目前有許多不同測(cè)試的組合，但是作為一項(xiàng)有用的癌癥預(yù)防工具，結(jié)直腸癌篩查還尚未加以利用。目前對(duì)測(cè)試的應(yīng)用和一些醫(yī)療流程的負(fù)面看法可能使這些檢測(cè)看上去缺乏吸引力或不必要。18結(jié)直腸癌是美國第二大導(dǎo)致死亡的癌癥，因此結(jié)直腸癌篩查不僅十分必要，而且有益。結(jié)腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)該比普通風(fēng)險(xiǎn) 人群更早開始篩查。在確診之后，有幾項(xiàng)治療方案可供選擇。 美國癌癥學(xué)會(huì)全國指導(dǎo)推薦50歲以上的普通風(fēng)險(xiǎn)人群定期篩查，有以下幾項(xiàng)選項(xiàng): 檢測(cè)息肉和癌癥的技術(shù)手段: 每五年一次乙狀結(jié)腸鏡檢查，或 每十年一次直腸鏡檢查， 或 每五年一次雙鋇灌腸造影 每五年一次CT 結(jié)腸鏡檢查（虛擬結(jié)腸鏡檢查） 主要用于檢測(cè)癌癥的篩查方法20 數(shù)字直腸檢查 糞便隱血試驗(yàn)愈創(chuàng)木便隱血試驗(yàn)(gFOBT) (每年) 糞便免疫化學(xué)試驗(yàn)(FIT) (每年） 糞便DNA檢測(cè) (sDNA 檢測(cè)) （間隔不定）

簡介：痔是最常見的肛門良性疾病。肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位為內(nèi)痔；齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成為外痔；內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)的部位的外痔相互融合為混合痔。分類：1、內(nèi)痔內(nèi)痔不是直腸上靜脈終末支，而是肥大、移位的肛墊。內(nèi)痔位于齒狀線上方，表面為直腸粘膜覆蓋。根據(jù)痔的脫出程度分為四度：一度，只在排便是出血，痔不脫出于肛門外；二度，排便時(shí)痔脫出肛門外，排便后自行還納；三度，痔脫出于肛門外需要用手輔助才能還納；四度，痔長期在肛門外，不能還納或還納后又立刻脫出。2、外痔位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚覆蓋。分為結(jié)締組織性外痔（皮贅）、靜脈曲張性外痔和血栓性外痔。3、混合痔是內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)的部位的外痔相互融合而形成，位于齒狀線上下，表面為直腸粘膜和肛門皮膚覆蓋。內(nèi)痔發(fā)展到二度以上時(shí)多形成混合痔。混合痔逐漸發(fā)展，周圍組織被破壞和發(fā)生萎縮，肥大的肛墊逐漸增大、下移、脫出到肛門外。當(dāng)脫出痔塊在肛周呈梅花狀時(shí)，稱為“環(huán)形痔”。脫出痔若被痙攣的括約肌嵌頓，以至于發(fā)生水腫、淤血甚至壞死，臨床上稱為嵌頓性痔或絞窄性痔。如何判斷自己是否得了痔瘡?最常見的痔瘡的癥狀是大便出血，且多為鮮紅色，若為暗紅色或膿血便則更傾向于其它疾病，建議進(jìn)一步檢查。有時(shí)還可能感覺有東西脫出肛門外，或肛門疼痛、分泌物增加，都可能是得了痔瘡。外痔以疼痛瘙癢為主;而內(nèi)痔則以出血及便后痔核脫出常見。臨床上以內(nèi)痔、混合痔較多見,主要癥狀為便血及痔瘡脫垂。一般情況下對(duì)于無癥狀的痔瘡患者無需特殊治療。輕度痔瘡的治療方法原則上以非手術(shù)療法為主，注意飲食，保持大便通暢，保持會(huì)陰部清潔，每天堅(jiān)持熱水坐浴，預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥等。嚴(yán)重者并發(fā)出血、脫垂、血栓形成及嵌頓等才需要治療，應(yīng)去正規(guī)醫(yī)院肛腸科就診。治療：一、非手術(shù)治療痔瘡的非手術(shù)治療方法很多，包括坐浴、理療及應(yīng)用外用藥等。而相應(yīng)的藥品也是多種多樣的，包括臨床常用的痔瘡栓、痔瘡膏等。肛泰貼由于多數(shù)用于痔瘡癥狀的緩解，其臨床療效不甚理想并且相應(yīng)的并發(fā)癥較多，目前不屬于臨床一線用藥。痔瘡栓：常用藥為太寧栓。該藥是一種含有海藻提取物——角菜酸酯的肛門栓劑，在潮濕的環(huán)境下能在接觸的肛管直腸黏膜表面形成一層膜覆蓋，后者可在肛管直腸黏膜表面保留8-12h，對(duì)受損或有炎癥的黏膜起保護(hù)作用。另外，太寧栓劑有潤滑作用，使糞便易于排出，太寧栓劑還含二氧化鈦和氧化鋅，具有止癢、減輕肛管直腸的充血和炎癥、收斂以及促進(jìn)愈合的作用。用于痔瘡及其他肛門疾患引起的疼痛，瘙癢、腫脹和出血的對(duì)癥治療；亦可用于緩解肛門局部手術(shù)后的不適。痔瘡膏：常用為太寧乳膏。其主要成份及作用機(jī)制與太寧栓大致相同。但在栓劑的基礎(chǔ)上添加了利多卡因，因而對(duì)痔瘡出血能起到更好的作用。另外在應(yīng)用范圍上，栓劑需要塞入肛門內(nèi)，應(yīng)用較方便，但對(duì)外痔的作用效果不如乳膏。二、手術(shù)治療目前我院治療痔瘡以PPH術(shù)為主。而經(jīng)本人改良后能更好地做到創(chuàng)傷小、無痛、恢復(fù)快等。PPH手術(shù)是用一種稱為“PPH吻合器”的特殊器械，將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環(huán)形切除。手術(shù)時(shí)先擴(kuò)開肛門，于齒狀線（直腸與肛管的交界線）上方約4厘米處將直腸黏膜環(huán)形縫合一圈，然后將PPH吻合器插入肛門，吻合器可將脫垂的黏膜帶切除下來，整個(gè)過程只需半小時(shí)左右。由于齒狀線以上的直腸黏膜受內(nèi)臟神經(jīng)支配，手術(shù)后患者幾乎沒有疼痛的感覺；又由于手術(shù)既切除了直腸黏膜脫垂帶，又阻斷了直腸末端動(dòng)靜脈的終末吻合支，消除了痔瘡發(fā)生的根源，對(duì)內(nèi)痔、外痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。對(duì)內(nèi)痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。脫垂性痔瘡，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔，尤其是環(huán)形一圈的痔瘡，特別適合中老年人、注重效率的白領(lǐng)人群及傳統(tǒng)治療復(fù)發(fā)者、伴有輕度脫肛與直腸粘膜內(nèi)脫的患者。優(yōu)勢(shì)總述：1、安全：無需切除肛墊，最大程度保留肛門正常功能，避免肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。 2、無痛：將脫出肛門的痔瘡拉回原位，同時(shí)截?cái)嘞蛑摊徧峁┭旱难埽粨p傷肛周皮膚，故術(shù)后幾乎無疼痛。 3、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快：吻合器環(huán)形切除粘膜為非開放性傷口，出血少，免除術(shù)后換藥煩惱，可很快恢復(fù)正常生活。 4、診療范圍：環(huán)形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、內(nèi)痔、外痔、混合痔、環(huán)狀痔、嵌頓痔、直腸粘膜脫垂、脫肛等。 5、適合對(duì)象：因損傷少，特別適合中老年人、注重效率的白領(lǐng)人群及傳統(tǒng)治療復(fù)發(fā)者、伴有輕度脫肛與直腸粘膜內(nèi)脫的患者。6、加快康復(fù)周期：很快恢復(fù)正常生活。 7、手術(shù)時(shí)間短：整個(gè)過程只需半小時(shí)左右.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外三病房副主任醫(yī)師副教授黃躍南