普胸外科

食管癌是人類常見的惡性腫瘤之一，多見于六七十歲的老年人，5年生存率小于10％。我國食管癌的發(fā)病率目前居世界第一位，發(fā)病人數(shù)占發(fā)病總數(shù)的60％，且男性的發(fā)病率是女性的兩倍。我省食道癌發(fā)病率居高不下，尤以桐城、廬江等地為高發(fā)地區(qū)。誘發(fā)食管癌的危險因素包括飲食習(xí)慣、環(huán)境因素、家族史等多方面作用。長期嗜食過于辛辣、偏硬、過熱和制作粗糙的食物、進(jìn)食過快、飲烈酒、吃大量胡椒，這些對食管黏膜的慢性刺激，在不斷的損傷、修復(fù)過程中，容易引起癌變。 傳統(tǒng)常用的食管癌根治術(shù)有左經(jīng)胸一切口，右經(jīng)胸、經(jīng)腹二切口，右經(jīng)胸、經(jīng)腹、經(jīng)頸三切口等術(shù)式，胸腹部手術(shù)的切口長，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。而在臨床上，對于腫瘤小于5厘米，無明顯外侵的早期和中期食管癌，可以通過胸腔鏡和腹腔鏡可以順利完成食管切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。胸腹部無長切口，術(shù)后病人出血少，疼痛輕，心肺并發(fā)癥減少，恢復(fù)快，手術(shù)符合美學(xué)要求。 胸腔鏡手術(shù)不僅局限于早期食管癌的治療，還廣泛應(yīng)用于早期肺癌、肺孤立性小結(jié)節(jié)、氣胸、肺大泡、縱膈腫瘤、手汗癥等疾病的診治。

食管癌（又稱食道癌）離我們每個人都很遠(yuǎn)，但似乎又很近。遠(yuǎn)的是從全世界疾病譜來看與肺癌、乳腺癌等相比發(fā)病率并不高。近的是食管癌是有明顯地域分布性的。拋開其他國家不說，國內(nèi)河南省食管癌發(fā)病率及死亡率最高，云南省的卻最低。而安徽、四川、廣州、河北等都是食管癌高發(fā)區(qū)域。醫(yī)學(xué)發(fā)展很慢，慢到很多疾病都找不到明確的原因，食管癌目前公認(rèn)的致病因素大致上是：1、吸煙、飲酒。這與我國最常見的食管鱗狀細(xì)胞癌密切相關(guān)。2、食物中的致癌物質(zhì)。硝酸鹽類物質(zhì)（如腌制肉制品、泡菜及變質(zhì)蔬菜等）的攝入過多會誘發(fā)食管癌。別的省份不說，就安徽而言，咸肉、香腸、雪里紅哪個不是徽菜的重要元素之一？3、遺傳因素。研究發(fā)現(xiàn)食管癌是有遺傳性的，也就是哪怕咱們這輩人已經(jīng)預(yù)防性的不再去接觸前兩條里的致病因素，仍然不能完全逃過食管癌的魔掌。4、其他：感染因素、微量元素和礦物質(zhì)缺乏。進(jìn)食刺激性食物較多或燙食過快過多。食管癌也同其他腫瘤一樣，有一個發(fā)展的過程。很可惜早期大部分人沒有任何癥狀，或者癥狀非常不典型，很難讓人聯(lián)想到這種疾病。而到有了典型癥狀的時候大部分患者已經(jīng)進(jìn)入了中晚期。食管癌的經(jīng)典癥狀是進(jìn)行性加重的進(jìn)食哽咽感。而早期可能僅僅是進(jìn)食有異物感、噯氣、反酸和輕微胸痛。常飲酒的人常出現(xiàn)此類癥狀，所以并不能代表什么，但是卻足以引起重視。確診食管癌的最好的檢查是胃鏡。個人建議有家族史的人到了40歲以上的每年最好能做一次作為常規(guī)體檢。早發(fā)現(xiàn)早治療，甚至可以在消化內(nèi)科進(jìn)行內(nèi)鏡下治療食管癌內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)/粘膜切除術(shù)（ESD/EMR）就可治愈。但是一旦內(nèi)鏡下無法切除，我們胸外科食管癌根治術(shù)便是唯一能達(dá)到治愈效果的治療途徑。如果發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)錯過了最佳手術(shù)時機(jī)，只有求助放療、化療、免疫治療等治療方案來試圖降期治療，治療過程中再尋求根治的機(jī)會。食管癌根治的手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)時代，開放手術(shù)未被淘汰但已經(jīng)不作為首選方案了。具體手術(shù)方案和過程不是本次宣教的主要內(nèi)容。食管癌經(jīng)過有效治療后，總體5年生存率為20%左右。目前食管癌的切除率為58%～92%,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%～20.5%；切除術(shù)后5年和10年生存率分別為8%～30%和5.2%～24%。臨床分期將食管癌分為IV期，我們說的早期一般指I期到IIa期，手術(shù)后5年生存率能達(dá)到90%以上。如果是IIb期到IIIa期，雖然也可以手術(shù)，但5年生存率不到30%。如果到了IV期，則生存率很低，手術(shù)方案遠(yuǎn)不及放療、化療、免疫等保守治療。在我國，50％的患者在診斷時已為晚期，此時預(yù)后很差，自然病程僅有6～8個月，5年生存率為5％～7％。即使接受了手術(shù)治療，仍有近90％的患者術(shù)后存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。因此，早期診斷治療非常重要。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（高新院區(qū)和績溪路院區(qū)）普胸外科作為安徽唯一首批上榜“中國食管癌外科高質(zhì)量臨床研究協(xié)作組”和“國家癌癥中心食管癌診療質(zhì)控示范單位”，在食管癌手術(shù)治療技術(shù)上全國領(lǐng)先，每年食管癌手術(shù)量超過1200臺，作為高質(zhì)量診療單位也隨時歡迎您的咨詢。本文作者門診時間：周日上午安醫(yī)大一附院高新區(qū)門診。

胸部CT作為體檢項目的普及使許多早期肺癌被發(fā)現(xiàn)。其實早、中、晚期在對惡性腫瘤分期的描述并不準(zhǔn)確，而是普通百姓對于惡性腫瘤發(fā)展過程的一種簡單印象。老百姓口中的肺癌早期通常表達(dá)的是肺癌的初期，有較多治療手段，且治療效果好，預(yù)后佳，治療后可以恢復(fù)到正常生活當(dāng)中去，生命長度和質(zhì)量都沒明顯下降的狀態(tài)。通常這在醫(yī)學(xué)上我們更常用TNM分期中的I期來描述。I期肺癌若要細(xì)分可以分為Ia1，Ia2，Ia3和Ib期。因為Ib期開始就有術(shù)后用藥指征，所以本期我們只討論Ia期的患者手術(shù)方式。目前對于Ia期的手術(shù)，大部分醫(yī)生的觀點是在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，盡量保留肺功能來提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和生命長度。也即只要切緣滿足超過腫瘤肉眼邊界2cm或是超過其直徑2倍，均可認(rèn)為切除范圍足夠。這便給“肺部分切除”提供了手術(shù)依據(jù)。除去肺門周圍只能切肺葉保證切緣的手術(shù)，離肺門有一部分距離的早期肺癌就是我們今天討論的范圍。目前主流的肺部分切除包括“肺段及亞肺段切除”、“聯(lián)合肺段及亞肺段切除”、“肺楔形切除”這幾類。對于這幾類手術(shù)哪種更優(yōu)爭議很大，目前不少研究正在進(jìn)行比較中。支持“肺段及亞肺段切除”、“聯(lián)合肺段及亞肺段切除”的醫(yī)生認(rèn)為這樣的解剖切除可以更加根治精細(xì)化處理，可以切除段間及亞段間的淋巴結(jié)，而且切緣足夠。但不可否認(rèn)手術(shù)時間的增加，手術(shù)風(fēng)險的提高，術(shù)后并發(fā)癥的增多尤其是支氣管胸膜瘺和持續(xù)漏氣甚至血氣胸的增多。支持“肺楔形切除”的專家認(rèn)為對于這類早期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾乎很少。只需要保證切緣足夠，即可達(dá)到相同的治療效果。且簡化手術(shù)，大大縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。甚至出現(xiàn)日間手術(shù)，或不置引流管的方法進(jìn)一步達(dá)到微創(chuàng)目的。在已出結(jié)果的研究中大部分支持的觀點是能做肺楔形切除保證切緣距離的，肺楔形切除的優(yōu)勢更大些。尤其是術(shù)后并發(fā)癥的減少上，更讓醫(yī)患同時達(dá)到個滿意的療效。我的觀點是：為保障切緣足夠，病灶位于胸部CT外1/3的可以做“肺楔形切除”，中1/3的需要做“肺段及亞肺段切除”、“聯(lián)合肺段及亞肺段切除”。所有結(jié)節(jié)統(tǒng)一進(jìn)行肺段或亞肺段甚至更精細(xì)解剖切除的方式不夠靈活，患者也無法真正獲益。所以說，幾種微創(chuàng)術(shù)式中并沒有哪一種在早期肺癌中脫穎而出，需要根據(jù)病灶位置進(jìn)行最佳選擇。肺部分切除中，解剖性切除也沒表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，并不代表著高級或術(shù)者水平的優(yōu)越。